Katalóg výkonov: kto, prečo a v akej podobe chce jeho „update“
Nový katalóg zdravotných výkonov bude do praxe uvedený v pilotnej fáze v októbri 2024. Možno. Kompletne implementovaný by mal byť v roku 2027. Možno. Ak by ministerka Zuzana Dolinková vo svojej funkcii vydržala tak dlho, stala by sa najdlhšie pôsobiacou ministerkou zdravotníctva od éry Rudolfa Zajaca.
Dnes je stále platný katalóg výkonov, ktorý bol prijatý ešte v roku 2004 za druhej vlády Mikuláša Dzurindu. Katalóg zdravotných výkonov bol revidovaný v roku 2006, kedy vláda schválila jeho novú podobu, no po voľbách ho ako jeden zo svojich prvých krokov zrušil vtedajší minister za SMER Valentovič. Argumentom pre jeho zrušenie bolo, že je nový katalóg zdravotných výkonov v rozpore s programovým vyhlásením vlády, ktorej vtedajšími členmi boli strany SMER, SNS a HDZS.
Čo je katalóg zdravotných výkonov?
Katalóg zdravotných výkonov je súhrnom zdravotných výkonov, ktoré vedú k záchrane života, vyliečeniu choroby, zabráneniu vzniku závažných zdravotných komplikácií, zabráneniu zhoršenia závažnosti choroby alebo jej prechodu do chronického štádia, zmierneniu prejavov choroby, účinnej prevencii vrátane podania očkovacej látky pri povinnom očkovaní.
{{suvisiace}}
Podľa súčasne platnej legislatívy (§ 3 ods. 1 zákona č. 576/2004 Z. z. Zoznam zdravotných výkonov je súhrn zdravotných výkonov, ktoré sa vykonávajú pri chorobách uvedených v medzinárodnej klasifikácii chorôb, ktorú ministerstvo zdravotníctva uverejňuje na svojom webovom sídle. Zoznam zdravotných výkonov obsahuje kód zdravotného výkonu, kód zdravotného výkonu z číselníka zdravotníckej informatiky, zaradenie zdravotného výkonu do skupiny zdravotných výkonov, podskupiny zdravotných výkonov a triedy zdravotných výkonov, názov zdravotného výkonu, charakteristiku zdravotného výkonu, odbornú spôsobilosť na vykonávanie zdravotného výkonu vyjadrenú profesijným titulom, vykonávanie a vykazovanie zdravotného výkonu, miesto vykonávania zdravotného výkonu a nositeľa zdravotného výkonu.
Podľa dôvodovej správy z roku 2006 je katalóg zdravotných výkonov súhrnom všetkých výkonov s uvedením ich stručných charakteristík a katalóg výkonov je jedným z nevyhnutných predpokladov na tvorbu Zoznamu zdravotných výkonov v zmysle § 3 ods. 2 zákona č. 576/2004 Z. z. Súčasný katalóg zdravotných výkonov tento rok oslavuje svoje dvadsiate výročie.
Súčasťou katalógu výkonov, ktorý prijala ešte v roku 2006 druhá vláda Mikuláša Dzurindu, neboli len zdravotné výkony v špecializovaných ambulanciách ale aj pri spoločných vyšetrovacích a liečebných zložkách (SVALZy) a pri lekárov pre deti, dorast a dospelých (VAS)
Čo katalóg zdravotných výkonov nie je?
Katalóg výkonov zo zákona nerieši:
- hodnotu výkonu - nie je „bodovníkom“ a žiadnym spôsobom sa nedotýka financií, resp. platieb za jednotlivé výkony,
- frekvenciu výkonu – početnosť výkonu za časovú jednotku,
- indikačné obmedzenie výkonu – kto môže daný výkon vykonávať,
- miesto výkonu,
- prípustnú kombináciu výkonov.
Katalóg zdravotných výkonov teda podľa stále platnej legislatívy neurčuje priamo cenovú hodnotu jednotlivých zdravotných výkonov. Cena za výkon sa vďaka zmluvnej voľnosti dohaduje priamo medzi nákupcami zdravotnej starostlivosti, ergo poisťovňami a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Počas pôsobenia ministra Rudolfa Zajaca došlo k tomu, že cena bola pri zozname zdravotných výkonov deregulovaná. Ministerstvo zdravotníctva teda nie je entitou, ktorá by určovala ceny ambulantných zdravotných výkonov, zatiaľ.
Od katalógu (zoznamu) zdravotných výkonov preto nemožno očakávať, že bude definovať kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti ani to že bude definovať cenu zdravotných výkonov.
Celý obsah článku je prístupný pre predplatiteľov
{{odporucane}}
„Bodovník“
„Bodovník“ v katalógu výkonov stanovuje hodnotu zdravotných výkonov, ktorá je základom pre výpočet ceny, ktorú si na základe zmluvnej voľnosti určujú zmluvné strany, teda zdravotná poisťovňa a poskytovateľ. Ku všetkým výkonom je pridelený počet bodov a to na základe jeho náročnosti, času, ktorý je potrebný pre daný výkon, ale napríklad aj na základe potrebného materiálno-technického alebo personálneho zabezpečenia.
- Pridelenie bodov: Každý zdravotnícky výkon je ohodnotený určitým počtom bodov. Body odrážajú komplexnosť a náročnosť výkonu, ako aj čas a zdroje potrebné na jeho realizáciu.
- Finančné ocenenie: Hodnota jedného bodu je stanovená na základe dohody medzi zdravotnými poisťovňami a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, prípadne je regulovaná príslušnými úradmi alebo ministerstvom zdravotníctva.
- Výpočet ceny: Cena konkrétneho výkonu sa vypočíta vynásobením počtu bodov priradených k výkonu hodnotou jedného bodu.Prečo je problém, že ani po 20 rokov nemáme nový katalóg?
Prečo je problém, že ani po 20 rokov nemáme nový katalóg?
Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti poskytujú zdravotné výkony, ktoré sú definované v katalógu. Tieto výkony sú hradené zdravotnými poisťovňami v prípade, ak má s nimi poskytovateľ zdravotnej starostlivosti uzavretú zmluvu.
Za dvadsať rokov od prijatia katalógu zdravotných výkonov však v sektore pribudlo množstvo výkonov, ktoré katalóg nepozná. To však neznamená, že sa tieto výkony neposkytujú. Avšak znamená to, že klienti za tieto zdravotné výkony platia priamo. Zdravotné poisťovne však majú tieto výkony možnosť, avšak nie povinnosť zazmluvniť. Výkony, ktoré nie sú „kategorizované“ v katalógu výkonov, sú zverejnené na stránke NCZI.
Ak sa príjme nový katalóg zdravotných výkonov, bude to o.i. znamenať i to, že tieto nové výkony budú v tomto katalógu prítomné. To bude vytvárať tlak na dodatočné zdroje v sektore, ktoré už dnes chýbajú, na čo dlhodobo upozorňujú poskytovatelia ako i zdravotné poisťovne.
Podľa dôvodovej správy k programovej vyhláške ráta ministerstvo zdravotníctva s tým, že na implementáciu nového katalógu výkonov bude potrebné alokovanie 99 miliónov eur. Tieto zdroje sú však viazané na úsporné opatrenia, ktoré mali v rezorte nastať, tie mali byť vo výške 100 miliónov eur. Ako explicitne uvádza táto dôvodová správa: „Implementácia nového katalógu výkonov s dofinancovaním ambulantných výkonov je viazaná na vyššie uvedenú úspešnosť úsporných opatrení“.
Je teda otázne, k akým úsporám reálne došlo, keďže podstatnú časť úspor; mali tvoriť úsporné opatrenia vo VšZP – 36 miliónov eur. Obmedzenie benefitov malo v verejného zdravotného poistenia ušetriť ďalších 30 miliónov. Ďalšia časť úspor má pochádzať z nadspotreby liekov. Zatiaľ nie je jasné, či sa tieto úsporné opatrenia darí dodržiavať a ministerstvo zdravotníctva o úsporách, ktoré si samo naplánovala neinformovalo.
Nový katalóg bez finančného krytia?
Vydanie a následná postupná implementácia nového katalógu výkonov je bez finančného krytia riziková a potenciálne aj vopred deficitná. Na nové výkony totiž štát nemá. Avšak v zdravotníctve tieto zdroje sú, keďže za výkony, ktoré nie sú klasifikované v katalógu si dnes klienti u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti platia, samozrejme, ak zdravotná poisťovňa tento výkon nezazmluvní dobrovoľne.
Nový katalóg by podľa riaditeľa nákupu zdravotnej starostlivosti ZP Union Petra Slobodu nemal obsahovať ceny, avšak nebráni sa tomu aby katalóg obsahoval body a ich hodnotu, ktorá ja vyjadrením náročnosti a relatívnej váhy úkonu.
Ak by ministerstvo zdravotníctva uviedlo pri novom katalógu výkonov aj cenu, stalo by sa nielen regulátorom ale rovno aj cenotvorcom, čím by došlo k opätovnému oslabeniu zdravotných poisťovní v slovenskom zdravotníctve. Skúsenosť nám hovorí, že ak ministerstvo niečo reguluje, tak svoju regulačnú činnosť „prepáli“ a zároveň na reguláciu cien nealokuje dostatočné finančné krytie.
Ak by už ministerstvo zdravotníctva chcelo v novom katalógu výkonov stanoviť cenu, muselo by do zdravotníctva alokovať dostatočné finančné zdroje alebo verejnosti otvorene povedať pravdu o tom, že niektoré výkony síce stoja x eur, no z verejného zdravotného poistenia máme krytie len na to, aby sme klientom preplatili z verejného zdravotného poistenia len niekoľko desiatok percent a zvyšok ceny by si pacient hradil sám vo forme spoluúčasti.
Spoluúčasť pacienta by mohla byť krytá formou priamych platieb od klientov alebo formou pripoistenia, ktoré na Slovensku momentálne aj kvôli absencii definovania nároku pacienta nemáme.
Ako vo svojom stanovisku uviedla výkonná riaditeľka Zväzu ambulantných poskytovateľov (ZAP) Naďa Trenčanská Beďušová: „Nový katalóg výkonov by sa mal v prvom rade rozšíriť o nové výkony, ktoré dnes ten súčasný neobsahuje a teda za tieto vyšetrenia alebo úkony musia pacienti v ambulanciách platiť, tak povediac z vlastného vrecka, keďže dané výkony nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia. Okrem toho by mal nastaviť reálne ceny jednotlivých výkonov, teda také, ktoré by odrážali aj reálne náklady a primeranú maržu. Je potrebné raz a navždy ukončiť polemiku na túto tému, ak chceme na Slovensku poskytovať zdravotnú starostlivosť hodnú 21. storočia musíme k nej nastaviť aj adekvátne sumy a prestať ju oceňovať cenami z 90 tých rokov minulého storočia.“
Trenčanská Bedušová v reakcii na otázku, či ZAP preferuje, aby nový katalóg výkonov obsahoval aj cenu výkonov, ktorá by bola stanovená regulátorom, povedala: „Je potrebné, aby sme sa vo finále vedeli oprieť o konkrétne hodnoty, akýsi východiskový cenník, aby sme si ako spoločnosť vedeli spočítať, koľko nás ročne zdravotná starostlivosť stojí a k tomu následne mohli nastaviť ďalšie potrebné kroky a riešenia. Zároveň preferujeme, aby tieto ceny mali odporúčací charakter, resp. si vieme predstaviť určitý rozsah cien, ktoré by však boli predmetom odbornej diskusie.“
Zároveň platí, že ak by ministerstvo zdravotníctva v novom katalógu výkonov stanovilo ceny výkonov, čím by sa stalo zároveň cenotvorcami a z procesu zazmluvňovania a cenového dohadovania by do značnej miery vylúčilo zdravotné poisťovne, dôsledkom by bolo, že by zdravotné poisťovne pre svojich klientov bez dodatočných zdrojov nakúpili menej zdravotnej starostlivosti. Dôsledkom by bolo napríklad to, že by zdravotné poisťovne museli zaviesť limity na niektoré zdravotné výkony. Priamym dôsledkom by bolo zhoršenie dostupnosti zdravotnej starostlivosti ako aj dlhšie čakacie doby.
V prípade ak by nový katalóg výkonov stanovil len odporúčanú cenu za jednotlivé výkony, no nedošlo by k tvrdej vyhláškovej regulácie ceny, tak by dostali jednotlivé komory a odborné spoločnosti palebnú silu na to, aby tlačili buď na dofinancovanie napríklad aj ambulantnej sféry alebo aby získali dodatočné argumenty pre to, aby sme zaviedli spoluúčasť pacienta, legalizovali poplatky alebo zaviedli pripoistenie.
Ministerstvo mlčí
O stanovisko sme ešte minulý týždeň 10.07.2024 požiadali aj ministerstvo zdravotníctva, ktorého sme sa spýtali nasledovné otázky:
- Pani ministerka Dolinková uviedla v rozhovore pre Medicínu, že „ministerstvo zdravotníctva v spolupráci so Slovenskou lekárskou komorou a s asociáciami poskytovateľov ambulantnej zdravotnej starostlivosti pripravilo nový katalóg výkonov, ktorý by mal uzrieť svetlo sveta, ak všetko dobre pôjde a legislatíva bude schválená, 1. januára 2025. Zatiaľ by sme chceli spustiť pilotný projekt od 1. júla, s tým, že vyberieme niektoré špecializácie, ktoré by vykazovali už podľa nového katalógu výkonov“. Avšak podľa správy TASR sa pilotná fáza spustí až v októbri 2024. Aký je dôvod odkladu pilotného testovania katalógu výkonov u vybraných špecializácií?
- V tom istom rozhovore pani ministerka Dolinková uviedla, „ak pôjdeme do pilota nového katalógu výkonov, budeme musieť ešte v priebehu roka hľadať zdroje na dofinancovanie sektora“. Znamená to teda, že dodatočné zdroje sa našli a pilotná časť katalógu výkonov je krytá financiami alokovanými pre zdravotné poisťovne, tie totiž avizujú, že skončia tento rok v masívnej strate?
- Ktoré špecializácie budú súčasťou pilotného projektu? Na základe akých kritérií sa projektová rada rozhodla pre vybrané špecializácie? Koľko špecializácií bude v pilotnej fáze do testovania zapojených?
- Bude zapojenie sa do pilotnej fázy testovania dobrovoľné? Ak áno, má ministerstvo zdravotníctva s poskytovateľmi ambulantnej zdravotnej starostlivosti vopred dohodnuté, že sa ambulancie do testovania zapoja? Koľko ambulancií by sa malo do pilotného testovania zapojiť a koľko ambulancií je už reálne dohodnutých a do pilotnej fázy sa zapoja od 01/10/2024. Zároveň vás prosím o menovité uvedenie ambulancií, ktoré sa do pilotu zapoja.
