Silvia Pekarčíková: Prečo máme platiť odvody Sociálnej poisťovni, keď ich štátne nemocnice s 900-miliónovým dlhom neplatia?
Riaditeľka odboru zdravotníctva Žilinského samosprávneho kraja Silvia Pekarčíková o budúcnosti pôrodníc, rodičkách odchádzajúcich do Čiech aj o tom, prečo krajské nemocnice dlhujú Sociálnej poisťovni.
Sedemdesiat nemocníc je na výkonnostných zmluvách, oznámila pred pár týždňami Všeobecná zdravotná poisťovňa. Full-DRG, teda platba za reálne výkony, sa má stať štandardom. Žilinský samosprávny kraj podpísal takéto zmluvy za všetky štyri svoje nemocnice, v Žiline pri tom ale nikto neoslavoval. „Aj napriek tomu, že nebolo na výber," hovorí šéfka krajského zdravotníctva. Poisťovňa podľa nej zároveň nedodržiava memorandum o spravodlivom financovaní a dodnes nepovedala, na akých zmluvách skončilo zvyšných zhruba štyridsať nemocníc.
Silvia Pekarčíková šéfuje odboru zdravotníctva kraja so štyrmi nemocnicami a takmer 500-tisíc obyvateľmi, predtým pätnásť rokov robila v pôrodníctve. Krajské nemocnice pritom prvýkrát dlhujú Sociálnej poisťovni. „Prečo by naše nemocnice mali platiť, keď štátne s 900-miliónovým dlhom si idú veselo ďalej, čerpajú eurofondy a dostávajú dotácie na investície?" pýta sa. V rozhovore vysvetľuje aj to, či prežijú všetky štyri pôrodnice v kraji, prečo rodičky z Kysúc odchádzajú rodiť do Česka a čo sa stalo so sľubovaným riešením záchraniek, s ktorým malo ministerstvo prísť už v máji.
Pozrel som si počty pôrodov v nemocniciach, ktoré má v portfóliu Žilinský samosprávny kraj. Dajú sa udržať pôrodnice vo všetkých štyroch mestách, v ktorých ich prevádzkujete, keď demografia klesá, a to aj na Orave?
{{odporucane}}
Pozrel som si počty pôrodov v nemocniciach, ktoré má v portfóliu Žilinský samosprávny kraj. Pokles pôrodov je celosvetový, celoslovensky aj regionálne je to postupne desať až pätnásť percent. Paradoxne, Orava má aj napriek nepriaznivej situácii demografickú krivku v rovine, v niektorých lokalitách mierne zvýšenú. Udržateľnosť pôrodníc v objemoch, ktoré momentálne produkujú, preto považujem za reálnu. Na Orave sa navyše nedeje to, čo na Kysuciach smerom do Česka: odliv rodičiek. Poľsko má pôrodnice ďaleko, najbližšie v Zakopanom alebo Nowom Targu, zhruba 48 kilometrov od hraníc. Teoreticky je to možné, prakticky zhoršíme dostupnosť rodičkám v regiónoch, kde dopravná infraštruktúra je už teraz kritická. A obidve pôrodnice sú na profesionálnej úrovni s ľudským prístupom.ajú sa udržať pôrodnice vo všetkých štyroch mestách, v ktorých ich prevádzkujete, keď demografia klesá, a to aj na Orave?
Spojiť Dolný Kubín a Trstenú? Je to v hre?
V hre je každá modalita, ktorá pomôže starostlivosť udržať. Nemocnice potrebujú dostatočné financovanie, aby boli udržateľné ako celky. Personálne sú stabilizované. Nevnímam problém, že by sme museli zavrieť pôrodnicu pre nedostatok personálu, ako sa to deje napríklad na východe. Pracovala som 15 rokov v pôrodníctve a stále si myslím, že personalizovaný prístup k rodičke bude lepší tam, kde je okolo 800 pôrodov. Z Kysúc nám veľa rodičiek odchádza do Česka — české pohraničie má vo vzdialenosti do 70 kilometrov de facto päť pôrodníc: Havířov, Třinec, Karviná a ďalšie. A rodičkám ponúkajú personalizovaný pôrod, naozaj sa im venujú. Presne to dnes rodičky vyhľadávajú.
Optimalizácia siete nemocníc — hoci si to už nikto nepamätá — sa robila kvôli bezpečnosti pacienta. Odborné spoločnosti ju definovali najskôr tuším na 800 pôrodov, potom sa to zredukovalo na 400 a dnes je aj tých 400 minulosťou.
Ja si pamätám ešte hodnotu 1 500. A to je za mňa o kvantite, nie o kvalite. Áno, viac pôrodov znamená väčšiu rutinu, ale bližší prístup k rodičke v pôrodnici s 1 500 pôrodmi určite nebude. Bežne vo svete, napríklad v Holandsku, fungujú pôrodné domy s nižším počtom pôrodov, vedú ich pôrodné asistentky a nie je tam vyššia úmrtnosť. Odborné spoločnosti sa nevedia zhodnúť na tom, pre koho vlastne modelujeme: či pre dvojkové nemocnice s počtom pôrodov medzi 400 a 800, alebo pre veľké nemocnice, ktoré dnes reálne tiež majú problém s počtom pôrodov? Ani Ružomberok, ani Martin ich nemá extrémne veľa. Koncové centrá, ako sú Martin a Žilina, majú mať špecialistov na komplikované a predčasné pôrody. Ťažká diabetička a podobné pacientky si vyžadujú starostlivosť so špecialistami aj novorodeneckú starostlivosť. To má byť na úrovni kraja, minimálne jedno či dve centrá, a u nás to plnia. Čo sa mi však nepáči: zdravotným poisťovniam vôbec nevadí, že rodičky chodia rodiť do Česka.
{{gift}}
Prečo by im to vadilo, keď je to lacnejšie?
Tak potom mi tu niečo nehrá. Ako sa dá za nižší príjem vyprodukovať vyššia kvalita, keď na Kysuciach je dostupnosť presne rovnaká, ba priam je tam viac pôrodov ako v niektorých českých pôrodniciach? Poisťovňa prepláca pôrody v Česku, dobre. Ale keby sme išli tým istým modelom, kardiocentrum v Třinci, ktoré máme z Čadce za dvadsať minút, by malo byť riešené presne rovnako ako pôrody. Stále tvrdím, že na Slovensku treba minimálne dve či tri kardiocentrá navyše. Sama som mala extrémny problém s prevozmi pacientov pri kardiointervenciách, keď vypadol Martin s kapacitou maximálne desať pacientov denne. My platíme odvody zo slovenských peňazí a zdravotná poisťovňa má preplácať zdravotnú starostlivosť a podporovať nemocnice na Slovensku, nie saturovať Česko.
Poďme na záchranky. Šéf poradcov ministra Kamila Šaška na konferencii Vizionári hovoril, že ministerstvo v máji predstaví riešenie. Nemýlim sa?
Presne tak. Aj ja sama čakám niekoľko mesiacov, kým konečne s niečím vyjdú. Trošku sa o tom pošuškáva, ale reálne sme neboli prizvaní k žiadnej diskusii. Keď nás pán minister pozval a hovoril, aby sme podporili myšlienku stabilizácie záchraniek pri urgentných príjmoch nemocníc, predpokladala som, že sa ozvú a začnú s nami komunikovať.
Celý obsah článku je prístupný pre predplatiteľov
Celý obsah článku je prístupný pre predplatiteľov
Momentálne nemáte aktívne žiadne predplatné.
A začali? Je niečo nové?
Neviem o tom. Bolo pozvanie od ministra, kde nám predstavil, čo sa akým modelom pripravuje, potom bola tlačová beseda a po nej sa zľahla zem. Žiadnu pozvánku na míting som odvtedy nedostala.
Ako teraz fungujete? Na základe dočasných povolení?
Áno, dočasné povolenia sú vydané. Prevádzkujeme jednu posádku RLP a niekoľko RZP, pričom jednotlivé pracoviská majú ukončenie činnosti v rozdielnom čase.
Zákon stanovuje materiálno-technické a personálne zabezpečenie týchto ambulancií. Spĺňate všetko, čo z neho vyplýva?
Aktuálne, samozrejme, inak by sme ich neprevádzkovali. Ale do budúcnosti: nemalo by to byť tak, že investíciu si dopredu pripraví ten, kto si myslí, že vyhrá. Na Kysuciach sme mali vyobstaranú sanitku a museli sme zrušiť výberové konanie aj obstarávanie, lebo sme nevedeli, na čo novú kupujeme. To isté sa udialo v Trstenej. Sú veci, ktoré potrebujete mať pripravené. Nemôže sa ad hoc z nedele na pondelok povedať: záchranky budú takto a trh bude rozdelený takto. Malo by to byť ešte témou diskusie a prípravy.
Všeobecná zdravotná poisťovňa pred zhruba tromi týždňami oznámila, že stlačila nohu na plyn a 70 nemocníc bude platených modelom full-DRG. Všetky štyri nemocnice Žilinského kraja takéto zmluvy podpísali?
Áno. Aj napriek tomu, že nebolo na výber.
Prečo nebolo na výber?
My sme si full-DRG žiadali v Kysuckej nemocnici a nebol nám umožnený. Podobne to dopadlo v ďalších nemocniciach. Potom prišli zmluvy nastavované aj v spolupráci s ANS a poisťovňa sa vyhovárala, že taká bola dohoda. Keby sa dodržiavalo memorandum o spravodlivom financovaní, ktoré sa zo strany zdravotnej poisťovne nedodržiava, mali by sme tento rok byť v režime 70 percent paušál a 30 percent výkonnostná zložka, budúci rok 40 percent. Nerozumiem, prečo sa memorandum nedodržiava. A irituje ma pohľad na sadzby: ak je základná sadzba pre dvojkové nemocnice jednotná, napríklad 3 400 eur, tak nerozumiem, prečo nemôžeme robiť výkonnosť, ktorá sa od nás žiada, keď na ňu máme potenciál. Na konci dňa je totiž aj bezlimitné prostredie aj tak zalimitované nejakým objemom. Pochopila by som, že poisťovňa zalimituje plánovanú a nie neodkladnú zdravotnú starostlivosť.
Všeobecná zdravotná ale nehovorila, že ide o prostredie bez limitov. To je mýtus — full-DRG nikdy neznamenal, že je bez limitu. V niektorých medicínskych službách áno, ale v drvivej väčšine nie, keďže sme limitovaní zdrojmi.
Samozrejme. Ale potom majú na začiatku povedať: toto budú limitácie, na toto sa pripravte. Nemocnice si dnes medzi sebou preťahujú rodičky a ponúkajú im pomaly od matracov po vešiaky. Súťaží sa v servise, čo je podľa mňa nesprávne. Poisťovňa by sa mala pozrieť na čakačky: je tam množstvo výkonov, ktoré by mohli byť uvoľnené, a nemocnice by mali voľné ruky robiť toľko pacientov, koľko treba. Dnes to vychádza tak, že nemocnica môže urobiť maximálne päť až desať endoprotéz mesačne. A čo, uživí nám to ortopéda? Poisťovňu nezaujíma, koľko personálu máme. Model financovania je pritom založený na historických dátach: koľko personálu nemocnica mala a koľko dostávala. Oplatilo sa to tým, ktorí mali veľa zamestnancov a nízky podiel výkonov, lebo mali nižšie náklady. A nemám pocit, že by niekomu výrazne zmenili sadzby smerom nahor.
Čo je teda momentálne vaša hlavná kritika?
Nedodržiavanie podmienok memoranda o spravodlivom financovaní. Ak tvrdia, že 70 nemocníc ide na výkonnostné zmluvy, tak kde je tých zvyšných zhruba 40, ktoré nejdú, a v akom formáte budú fungovať? Nemôžeme čakať od regionálnych nemocníc, poväčšine dvojkovej úrovne, že pôjdu len na plné výkonnostné zmluvy. Tá nemocnica má zabezpečiť dostupnosť na úrovni regiónu. Nedá sa predikovať, koľko pacientov bude potrebovať operáciu slepého čreva. Personál na oddelení však musíte držať stále. A keď spadnú pacienti z kopcov, niekto sa topí na Oravskej priehrade alebo príde cievna mozgová príhoda a chceme stihnúť najkratšie časové okno na záchranu, kde má ten pacient skončiť? Z jednej strany sa tvárime, že nemocnice potrebujeme udržať, aby sme mali kde pacientov doviezť, no z druhej strany im nezaplatíme dosť na to, aby nemocnicu udržali v chode. Príklad: detská psychiatria. Máme vybudované psychiatrické oddelenie a žiadali sme doplnkový program. Odpoveď? Nemáte dostatok výkonov na povolenie. Takže dva roky budete robiť a reálne to nebudete mať zaplatené. Navyše riziko na vás ešte prenáša Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, lebo robíte výkony, ktoré nemáte povolené. Pritom detskú psychiatriu v regióne potrebujeme, martinská kapacita nestačí. A rovnaké je to s detskou chirurgiou: do siedmich rokov musíme všetky deti z Liptova prevážať do Martina. Dieťa si zlomí nohu na kopcoch v Liptovskom Mikuláši alebo v aquaparku a musí sa viezť. Aká je potom rutina a motivácia lokálnych chirurgov, ktorí tie prípady doteraz bežne riešili a sú fundovaní? Takto sa personál vychovať nedá ani pre nemocnicu, a dokonca ani pre ambulancie v teréne regiónu.
Čiže tá kritika je založená na tom, že si neviete zarobiť viac?
Určite — a žiadna nemocnica tohto typu na Slovensku si nedokáže zarobiť viac. Pritom centralizáciu sme na úrovni kraja robili: psychiatriu, paliatívnu starostlivosť, ani neurológiu sme nevytvárali v každej nemocnici. Pacientov je dostatok, operatíva ide hore a máme vysoký podiel hospitalizácií. Dolný Kubín, Čadca, Trstená aj Liptovská nemocnica sa postupne vracajú do čísel spred roka 2018. Je tam dopyt.
Tak potom úplne jednoducho: načo ste to podpísali?
Aby sme dokázali zabezpečiť zdravotnú starostlivosť. Naše nemocnice sú dvojkovej úrovne a zabezpečujú základnú dostupnosť pre takmer 500-tisíc obyvateľov kraja. Keby sme boli kardiocentrum, vedeli by sme silno tlačiť a vyjednávať. Akonáhle ale poskytujete akútnu a neodkladnú starostlivosť v širokom spektre, ohrozujete väčšinu obyvateľstva. Naším cieľom nebolo, v úvodzovkách, vydierať poisťovňu, ale rokovať, a opakovane sa to aj dialo. Niekedy mi však príde, že zdravotné poisťovne chcú byť tými, ktorí to upracú: optimalizáciu siete spravíme my. Ministerstvo nastavilo pravidlá, modely a programy, ale zároveň dalo poisťovniam do rúk nástroj, ako sa zbaviť z ich pohľadu nevýhodných nemocníc. To vnímame ako ohrozenie. Martin sa dobuduje, ale klesne o 200 lôžok, to je jedna malá nemocnica. Ako si zdravotná poisťovňa predstavuje presun tých pacientov? Budeme zase tri roky čakať na jednotlivé výkony? Ak niekto chce, aby v Žilinskom kraji fungovali len veľké štátne nemocnice, nech to povie verejnosti: že ľudia z Oravy budú dochádzať do Martina alebo inde. Nech sa to povie verejne, ale nie takýmto deštruktívnym spôsobom.
Keby ste to nepodpísali, neznamenalo by to predsa koniec zmluvného vzťahu.
Áno, platili by zmluvy z predchádzajúcich období, ktoré boli ešte horšie ako tieto nevýhodné. Ani tie nám nepokrývajú to, čo potrebujeme na bezpečné zabezpečenie prevádzky. Ja tvrdím: ak ministerstvo definovalo memorandum o spravodlivom financovaní a základnú sadzbu pre dvojkové nemocnice, napríklad 3 400 eur, tak základná sadzba vynásobená podielom výkonov má byť zaplatená. Rovnaká DRG skupina musí byť rovnako zaplatená. Alebo sa mýlim?
Ja si nemyslím, že rovnaká skupina má byť rovnako zaplatená. Má byť zaplatená presne toľko, na koľkom sa dohodnú dve zmluvné strany.
A čo znamená dohoda v tomto ponímaní? Ako sa dohodnete s partnerom, ktorý vám nedá na výber, nemáte na neho iné páky a neviete, aká dohoda padla medzi poisťovňou a iným poskytovateľom? Aj z Úradu pre dohľad vyšlo, že stále nie sme ani na základných sadzbách. Aký prostriedok vyjednávania voči poisťovni máme — že zavrieme nemocnicu, že nebudeme poskytovať starostlivosť ich poistencom? Zjavne nikomu nevadí, že by sme na Orave či na Liptove zavreli nemocnicu. Kam tí ľudia pôjdu? Tých ľudí nie je málo. Pozrite si objemy, aké robíme — to nie sú hospitalizácie, ktoré si vytvárame.
Poďme na samotné nemocnice. Došlo k zmene, ktorú sme za posledné roky často nevideli, a tou sú dlhy. Podľa najnovších dát dlhuje Dolnooravská nemocnica len Sociálnej poisťovni 1,92 milióna eur a Liptovská NsP 0,84 milióna. Čo sa deje so žilinskými nemocnicami?
Presne to, o čom hovoríme od začiatku — nespravodlivé financovanie, platový automat... A pozrime sa, koľko Sociálnej poisťovni dlhujú štátne nemocnice.
Zhruba 900 miliónov eur.
Čiže aký je podiel dlhu žilinských nemocníc v pomere k štátnym? To je otázka do pléna. Niektoré naše nemocnice sa rozhodli nezaplatiť Sociálnej poisťovni, ale dodávateľom. Áno, v Mikuláši aj v Dolnom Kubíne. Keď nezaplatíte dodávateľovi za implantáty, implantáty vám nedá a výkon nemôžete robiť. Snaha zaplatiť je: jeden mesiac zaplatíme dodávateľovi, druhý mesiac vraciame Sociálnej poisťovni, všetko podľa kondície nemocnice. Ale prečo by naše nemocnice mali platiť, keď štátne s 900-miliónovým dlhom si idú veselo ďalej, čerpajú eurofondy a dostávajú dotácie na investície? Riaditeľom pritom nemôžem povedať, nech neplatia — to je trestnoprávna rovina. A čo sa deje v štátnych nemocniciach? Nič. Snažím sa to vysvetľovať aj poslancom: tá strata nie je vygenerovaná slabým riaditeľom ani predimenzovaným personálom. Zdravotná poisťovňa nám má uhrádzať nielen starostlivosť, ale aj to, že sme pre ňu dostupní.
Minister mal nedávno turné, na ktorom peniaze „rozdával", ušlo sa i vašim nemocniciam.
Nám rozdal iba dva prístroje magnetickej rezonancie, ktoré sa nám podarilo obstarať za zázračné sumy a za necelý polrok, a to nie je sranda. Z plánu obnovy sme dostali, s prepáčením, smiešne objemy v porovnaní s inými subjektmi. Nebyť zdrojov župy a mizivého percenta vlastných zdrojov nemocníc, tie nemocnice by reálne krachovali. Nemocnica, ktorá dostala v priemere 50 miliónov, dokáže prebudovať oddelenia, izby, pracovné podmienky aj vybavenie. A potom sa tvárime, že poskytuje kvalitnejšie. Spišská Nová Ves investovala 100 miliónov. Nič proti nim, ale ako k tomu prídu ľudia na Liptove alebo na Orave, ktorí platia rovnaké dane a na rozvoj nedostali nič? Rovnakú artroskopiu dokážeme urobiť aj my. Na základe akých kritérií sa teda rozhoduje, koho zazmluvniť a v akom objeme? Nech sa jasne povedia pravidlá.
Niektoré súkromné subjekty sa pritom s poisťovňami dokážu dohadovať o cenách aj pol roka.
A to je presne ten rozdiel. My si nemôžeme dovoliť zavrieť nemocnicu, aby sme sa pol roka dohadovali na cenách. Buď zabezpečujeme zdravotnú starostlivosť na úrovni, ktorú región potrebuje, a sme za to na úrovni kraja zodpovední, alebo sa bavíme len o činnosti, ktorá vyrába zisk.
.webp)