Z verejného zdravotného poistenia sa hradia lieky, ktoré sú zaradené v zozname kategorizovaných liekov. O zaradení alebo nezaradení lieku do zoznamu kategorizovaných liekov rozhoduje ministerstvo zdravotníctva v konaní a to na základe žiadosti držiteľa registrácie lieku.

Rozhoduje sa podľa kritérií, ktoré sú stanovené zákonom 363/2011 Z.z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia.

Lieky, ktoré nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia

Na druhej strane máme lieky, ktoré nie sú zaradené v zozname kategorizovaných liekov a pacient si ich hradí v plnom rozsahu sám.

Vo výnimočných prípadoch sa však pacient, resp. poskytovateľ zdravotnej starostlivosti môže obrátiť na zdravotnú poisťovňu, ktorá na základe žiadosti vydá súhlas alebo nesúhlas s úhradou lieku na tzv. výnimku.

{{suvisiace}}

Ide o prípady zriedkavých ochorení alebo iných závažných ochorení, na liečbu ktorých nie je v zozname kategorizovaných liekov k dispozícii žiaden liek hradený z verejného zdravotného poistenia. Lekár – poskytovateľ zdravotnej starostlivosti tak môže podať žiadosť na zdravotnú poisťovňu o úhradu nekategorizovaného lieku na výnimku.

Zdravotná poisťovňa vydá súhlas o úhradu pacientovi takéhoto lieku v odôvodnených prípadoch, najmä vtedy, ak je poskytnutie lieku s prihliadnutím na zdravotný stav pacienta jedinou vhodnou možnosťou. Ide o osobitný spôsob úhrady lieku alebo tzv. liek na výnimku.

Transparentné zverejňovanie údajov o rozhodnutiach

Právny rámec úhrady nekategorizovaných liekov na výnimku je definovaný v § 88 zákona 363/2011 Z.z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov.

A kým v minulosti informácie o tom, ktorá poisťovňa schvaľovala koľko výnimiek, vychádzali väčšinou na základe niekoho názoru, tak v súčasnosti je možné dohľadať, ktorá poisťovňa koľko žiadostí o úhradu lieku na výnimku schválila, resp. neschválila.

Ministerstvo zdravotníctva sa totiž počas prípravy novely zákona 363/2011 o rozsahu a podmienkach úhrady liekov zameralo aj na túto časť. A do údajov o počte schválených liekov na výnimku zaviedlo transparentnosť.

{{odporucane}}

Reforma liekovej politiky, ktorá išla pod taktovkou už bývalého štátneho tajomníka ministerstva zdravotníctva Róberta Babeľu, zaviedla povinnosť pre zdravotné poisťovne zverejňovať informácie o rozhodnutiach žiadostí o úhradu týchto liekov.

Zdravotné poisťovne tak majú podľa legislatívy platnej od 1. 8. 2022 povinnosť zverejňovať informácie o rozhodnutiach žiadostí o úhradu lieku na svojich webových stránkach, a to k 15. dňu kalendárneho mesiaca nasledujúceho po skončení každého kalendárneho štvrťroka.

Ide o tieto štvrťročné informácie:

• počet odsúhlasených a neodsúhlasených úhrad lieku zdravotnou poisťovňou,
• dôvody neodsúhlasenia úhrady lieku zdravotnou poisťovňou aj s uvedením počtu neodsúhlasených úhrad lieku zdravotnou poisťovňou z uvedeného dôvodu,
• počet prvostupňových rozhodnutí a druhostupňových rozhodnutí
• počet uhradených liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín.

V percentuálnom vyjadrení odsúhlasených žiadostí sú na čele súkromné poisťovne

Všetky tieto informácie nájdete zverejnené na webových stránkach zdravotných poisťovní.

Keď sme sa pozreli iba na odsúhlasené a neodsúhlasené žiadostí o úhradu liekov na výnimku, zistili sme, že za obdobie august-september 2022 mala najvyššie percento schválených žiadostí zo všetkých prijatých žiadostí Union zdravotná poisťovňa.

Pričom za obdobie október-december 2022 najväčší objem schválených žiadostí o úhradu liekov na výnimku v percentuálnom vyjadrení mala zdravotná poisťovňa Dôvera.