Jedným z výdobytkov Novembra '89 je právo podnikať, právo na súkromné vlastníctvo a právo dosahovať zisk. Vlády na Slovensku však dlhodobo vedú vojnu proti súkromným poisťovniam a neštátnym nemocniciam. Snaha o zákaz zisku a krížového vlastníctva v zdravotníctve sú motívom, ktorý sa v našom zdravotníctve periodicky opakuje.

Podcast z roku 2021 je stále aktuálny.

Moderuje Šimon Jeseňák, hosťom je zdravotnícky analytik Martin Smatana.

{{suvisiace}}

{{gift}}

Túto reláciu uverejnil pôvodne časopis týždeň

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou prišiel v lete 2021 s návrhom zastropovať zisk zdravotných poisťovní na 0,2 percenta. Popri tom otvoril aj tému zákazu krížového vlastníctva v zdravotníctve. Zdravotnícky analytik a bývalý šéf Inštitútu zdravotnej politiky Martin Smatana hovorí, že regulácia zisku môže byť užitočný nástroj, no bez naviazaných indikátorov z nej ostane torzo. A pripomína, že najväčším krížovým vlastníkom v slovenskom zdravotníctve je v skutočnosti štát.

Ako sa úradu oklieštili právomoci

Poďme úplne od Adama. Ako vznikol Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a aké boli a sú jeho funkcie?

Úrad vznikol v novembri 2004 a bol jednou z kľúčových častí reformy exministra Zajaca. Tá mala víziu, že ministerstvo bude silný regulátor, ktorý nastavuje pravidlá cez vyhlášky, nariadenia a normatívy. Poisťovne budú selektívne zazmluvňovať najlepších a najefektívnejších poskytovateľov, ktorých si pacienti vyberajú, lebo sú kvalitní. A úrad mal byť nezávislý arbiter medzi nimi všetkými. Medzi poisťovňami a poskytovateľmi, aj medzi poskytovateľmi a pacientmi. Mal dohliadať na celý systém verejného zdravotného poistenia a na kvalitu poskytovanej starostlivosti. Nezávislý, odborný strážny pes nad tým všetkým.

Problém bol, že celé spektrum reformy sa nezrealizovalo. Nezaviedli sa poistné produkty ani nominálne poistné, nezadefinoval sa štandardný balík a nadštandard. A keď v roku 2008 nariadenie vlády zadefinovalo minimálnu sieť, ktorá sa neskôr zmenila na pevnú koncovú sieť (zoznam nemocníc, ktoré musí každá poisťovňa povinne zazmluvniť), obmedzil sa aj systém selektívneho zazmluvňovania. Právomoci úradu sa postupne oklieštili a v posledných rokoch mal skôr technickú funkciu: zabezpečoval obhliadky mŕtvych, bežal na ňom DRG systém (mechanizmus úhrad, pri ktorom nemocnica dostáva platbu podľa diagnózy a náročnosti prípadu), riešil mesačné prerozdeľovanie poistného medzi poisťovňami, počítal index rizikovosti poistencov a vybavoval sťažnosti na poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Napriek tomu, s akým cieľom bol pôvodne postavený, teda riešiť kvalitu, bezpečnosť a dodržiavanie pravidiel, sa jeho reálna rola zúžila.

Ešte jeden rozdiel. Keď reformu pripravovali páni Zajac a Pažitný, úrad bol samostatný, nebol pod ministerstvom. Je problém, že sa medzičasom dostal bližšie k ministerstvu?

Cieľom naozaj bolo, aby bol čo najsamostatnejší, aby tam neboli žiadne vplyvy. Do určitej miery to platí dodnes. Vedenie úradu aj správna rada sa volia na päť rokov, šéfa síce navrhuje minister, ale schvaľuje ho vláda, takže aká-taká úroveň nezávislosti zostala. Pôvodná logika bola jasne oddeliť roly, aby nevznikal konflikt záujmov. Niekto stanovuje pravidlá, niekto nakupuje, niekto poskytuje, niekto kontroluje. Áno, rola úradu sa časom trochu spolitizovala. Ale nikdy som nemal pocit, že by si úrad a ministerstvo boli nejako mimoriadne blízke. Z porád na ministerstve si pamätám, že zástupcovia úradu boli síce vždy prizývaní, no málokedy prišli.

Úrad pomerne dlho nemal svojho šéfa, ak sa nemýlim, viac ako rok. Kde sa ten proces zasekol?

Keď odišiel bývalý predseda úradu, myslím, že to bol pán Haško, predchodca pani Bláhovej, spravilo sa výberové konanie, ktoré sa pretiahlo cez volebné obdobie, takže sa vtedy nedotiahlo. Nová garnitúra si celé výberové konanie zopakovala od začiatku. To je dôvod, prečo sa to natiahlo. Škoda, lebo úrad bez šéfa nemôže fungovať plnohodnotne. Kľúčové ale je, že šéfku už má. A z návrhu zákona vidíme, že bude oveľa aktívnejším hráčom. Aj keď je zaujímavé, že keď si pozrieš webovú stránku úradu a zoznam jeho úloh, tvorba legislatívy tam explicitne uvedená nie je. Je tam len bod, že spolupracuje s ministerstvami zdravotníctva a financií na tvorbe zákonných noriem a metodických usmernení. Že by sám mal byť entitou, ktorá tvorí legislatívu, medzi úlohami nenájdete.

Strop na zisk a čo v návrhu chýba

A práve legislatívna iniciatíva je jadrom dnešnej diskusie. Pred dvoma týždňami sa do médií dostal návrh ÚDZS, že zdravotné poisťovne dosahujú príliš veľký zisk a mal by sa zákonom zastropovať na 0,2 percenta. Pripomeňme, že Všeobecnú zdravotnú poisťovňu sme minulý rok dotovali dvesto miliónmi eur, takže je to tak trochu paradox. Je to dobrý, alebo zlý nápad?

k zisku treba povedať jedno. Úrad si zaslúži pochvalu, že tému otvoril teraz, rok a pol po voľbách. Štandardne sa totiž otvára šesť mesiacov pred voľbami, aby bola politicky chutná a priniesla hlasy. Vtedy reálne vieme, že za tým nie je skutočný úmysel, len politické body. Teraz je dosť času urobiť to kvalitne. Regulácia zisku, respektíve pravidlá vyplácania dividend, sú totiž pomerne kľúčové nástroje na riadenie tohto sektora. Vyplácanie dividend vieme podmieniť splnením indikátorov, finančných, kvalitatívnych, zazmluvnenou sieťou či službami poistencom. Dnes poisťovne nemajú žiadne indikátory. Poskytovatelia ich majú, rôzni stakeholderi ich majú, poisťovne nie. Ak chce ministerstvo poisťovne nejako riadiť, má len nariadenie o minimálnej sieti z roku 2008 a cenovú reguláciu niektorých výkonov, nič viac. Naviazanie indikátorov na zisk je pritom aj v zahraničí bežný nástroj, ako sektor transparentne a stabilne smerovať. Nie na princípe, že cez štátnu VšZP niečo zmeníme a súkromné poisťovne poprosíme, aby nasledovali.

Skúsme byť konkrétnejší. O akých indikátoroch hovoríme?

Najprv vysvetlím samotný návrh. Ten pôvodný, teda zastropovanie na 0,2 percenta bez čohokoľvek ďalšieho, by prakticky znamenal, že poisťovne stratia akúkoľvek finančnú motiváciu snažiť sa. Keď ti úrad povie, že nemôžeš vyplatiť viac ako zlomok percenta, aká je tvoja motivácia tlačiť na farmapriemysel, aby ti dal lepšie ceny? Aká je motivácia vyjednávať lepšie podmienky pri vysokorizikových skupinách poistencov, ktoré sú náročné na manažment? Prakticky žiadna. Pôvodný návrh bol preto veľmi zlý.

Keď sa pozrieme do zahraničia, tam väčšinou povedali: áno, zisk sa môže tvoriť v určitej výške, či je to 0,2 percenta, jedno alebo dve percentá, je v princípe jedno, ale musia sa plniť indikátory niekoľkých kategórií. Prvá kategória je finančná, aby sa nestalo, že poisťovňa zisk „optimalizuje“ cez tvorbu technických rezerv (účtovnej položky, ktorou si poisťovňa odkladá peniaze na budúce záväzky) alebo cez inú finančnú operáciu. Musia byť jasne nastavené finančné indikátory, výška technických rezerv, splatnosti a ďalšie veci, s ktorými má úrad bohaté skúsenosti. Potom indikátory dostupnosti starostlivosti, napríklad percento zazmluvnenia siete. A napokon služby pacientom, medicínske služby, preventívne a edukačné programy. Vznikol by pekný mix opatrení, cez ktoré si štát vie presadzovať svoju zdravotnú politiku transparentne a kontrolovateľne. Toto však v návrhu predložené nebolo, čo je veľká škoda. Práve v tom je pridaná hodnota, pravidlá regulácie zisku, ktoré sa nedajú zneužiť a nejdú na úkor pacienta.

Pôvodný návrh pôsobil ako „tu sú hnusné poisťovne, ktoré vyciciavajú systém, tak im zisk odrežeme na 0,2 percenta“. Ale chýbalo to béčko. Čo za to budeme požadovať?

Áno, a chýbali aj ochranné mechanizmy. Zisk je účtovný výsledok, účtovná operácia. A vieme, že poisťovne si vedia nastavovať technické rezervy a čísla optimalizovať. Bez jasného usmernenia alebo indikátorov, čo môžu a čo nemôžu, by sa mohlo stať, že si zisk jednoducho preúčtujú. Alebo že doslova rezignujú na efektivitu. Prečo by sa potom snažili? Ak niečo také zavedieme zle, ublížime nám všetkým, obzvlášť pacientom. Preto sú kľúčové indikátory, alebo iný prístup k regulácii zisku. A prístupov je mnoho.

Ako vlastne poisťovňa tvorí zisk

Mnohí ľudia si myslia, že všetky tri poisťovne si môžu z povinného poistného, teda z povinnej dane, ktorú odvádzame, generovať ľubovoľný zisk. Ale funguje to komplikovanejšie. Ako môže poisťovňa reálne dosiahnuť zisk?

Od minulého roka sa to opäť zmenilo, lebo sa zaviedol nový systém rozpočtovania, v ktorom ministerstvo zdravotníctva poisťovniam po skupinách starostlivosti diktuje, koľko musia minúť. Ak poisťovňa starostlivosť podľa zákona neminie, peniaze si nemôže vyplatiť, musí ich dať do takzvaného fondu solidarity, ktorý sa potom musí v čase minúť. Prakticky je teda možnosť tvoriť zisk u nás pomerne limitovaná. Celá táto iniciatíva podľa mňa vznikla ešte z finančnej transakcie Dôvery, keď sa spájala s poisťovňou Apollo a vygenerovala sa suma okolo 400 miliónov eur, ktorá sa vyplatila a spláca sa v čase ako pôžička s úrokmi. Lenže tá vec sa už do veľkej miery zrealizovala. Akákoľvek snaha „potrestať“ Dôveru za túto transakciu prichádza neskoro, už sa proste stala. Nešťastne nastavené pravidlá tvorby zisku sa dnes prejavia už len tým, že sa poisťovne budú menej snažiť. A ublíži to pacientom.

Existuje aj alternatíva, ktorú úrad navrhol vo svojej tlačovej správe. Nechať fixný strop 0,2 percenta a nastaviť minimálnu výšku zdrojov, ktoré sa musia použiť na zdravotnú starostlivosť. To je zaujímavý koncept, musím uznať. Otázka ale je, ako zadefinujeme, čo je zdravotná starostlivosť a súvisiace výdavky. Predstav si, že si fiktívna slovenská poisťovňa a máš predpísaný výber 100 miliónov eur. Reálne z toho nevyberieš sto, ale povedzme 98 miliónov, lebo máš neplatičov. A exekútora si dnes nevyberieš, žrebujú sa náhodne, takže si nemôžeš zvoliť toho najefektívnejšieho a ešte za to platíš poplatky. Z tých 98 miliónov ide zhruba percento na poplatky, ktorými poisťovne financujú samotný úrad pre dohľad, Národné centrum zdravotníckych informácií a operačné stredisko záchraniek. Si na 97. Odpočítaš prevádzkový fond, teda pobočky, služby, elektronické databázy, v priemere okolo troch percent, si na 94. Odpočítaš dane, poplatky a drobnosti, zhruba pol percenta, a si na približne 93 percentách z toho, čo by si mal vybrať. To je suma, ktorú máš reálne k dispozícii na zdravotnú starostlivosť. A teraz, úrad navrhol, aby sa na zdravotnú starostlivosť minulo 95 až 97 percent. Ale nevieme z čoho. To je kľúčová vec, čo sa ráta ako zdravotná starostlivosť.

Čo sa napríklad neráta?

Napríklad medicínske služby či edukačné a preventívne programy platia poisťovne zo svojho prevádzkového fondu, lebo sa nepovažujú za zdravotnú starostlivosť. Nemajú výkon, ktorý by sa dal vykázať. Keď zaplatíš dvadsať edukačných sestier, ktoré chodia po ambulanciách v regiónoch a vzdelávajú napríklad diabetikov, nepovažuje sa to za zdravotnícky výkon, je to edukačná činnosť. Podobne to pôvodne bolo aj s telemedicínou, aj tie služby sa hradili z prevádzkových zdrojov. Sú to technické veci, ktoré treba doladiť, aby sa nestalo, že sa regulácia nastaví tak, že ju nikto nesplní, a potom budeme celý rok hasiť problémy. Pôvodný návrh nemal ochranné stropy, tento je zaujímavejší, ale stále tam chýbajú a je tam veľa technických detailov, ktoré treba vyriešiť. Je absolútne kľúčové, aby si zástupcovia úradu sadli so zdravotnými poisťovňami. Neviem, či sa to už stalo.

Ak niekomu zaregulujem zisk pomerne nízko, je otázne, či je to ústavné a v súlade so zákonmi. Je to tenký ľad. Prečo by potom niekto chcel prísť investovať do slovenského zdravotného poisťovníctva?

Je pravda, že toto skôr pôsobí tak, že potenciálnych investorov to odradí. Inak, my tu máme jedného veľkého investora, ktorý je zhodou okolností jeden z najlepších na svete vo vertikálnej integrácii a vlastní aj poisťovňu, keď sme pri tom. Ale z určitého pohľadu: ak máte regulovaný zisk, ktorý je stabilný, lebo máte stabilný sektor, kde sa pravidlá nemenia každý rok, a máte istotu, že príjem na dva-tri roky dopredu bude nejakým spôsobom garantovaný, pre mnohých investorov je to akceptovateľná miera rizika. Stále sa rozprávame o balíku, ktorý presahuje päť miliárd eur, takže aj pol percenta z neho je zaujímavá suma. Kľúčové je, aby bolo absolútne jasné, za akých podmienok sa zisk môže tvoriť, aby to nebolo likvidačné, a hlavne aby tam boli naviazané indikátory. Bez nich štát stráca úžasnú príležitosť transparentne a moderne regulovať poisťovne. Je to polovičaté riešenie. A ak sa to nespraví ako jeden balík teraz, podľa mňa sa to už nikdy nespraví poriadne.

Boli by teda zdravotné poisťovne schopné akceptovať zastropovanie výnosov, ak by nastal spoločenský mier? Ak by sa tu neviedli sväté križiacke výpravy proti poisťovniam každé volebné obdobie?

Určite áno. Ide hlavne o stabilitu. Keď som mal na starosti rozpočet, opakovane sme s poisťovňami riešili, že keby mali istotu príjmov povedzme na tri roky dopredu, správali by sa inak. Keď máš stabilitu, správaš sa menej transakčne a viac vzťahovo. Investuješ. Mimochodom, aj preto sa krížové vlastníctvo často uvádza ako model, ktorý má svoje výhody. Všetko má optimalizované a investícia sa mu vracia. Keby bola väčšia stabilita a neboli mediálne útoky, atmosféra by bola lepšia a poisťovne by sa správali viac vzťahovo. To je prirodzený vedľajší efekt.

Salámová metóda, alebo silný regulátor?

Viem, že nie si politik, ale zdravotnícky analytik. No do programového vyhlásenia vlády sa dostalo „zvážime zavedenie unitárneho systému“. K tomu centrálne plánovanie toho, koľko majú poisťovne na čo míňať, a teraz zastropovanie zisku na 0,2 percenta. Nie je to salámová metóda a postupný smer k jednej štátnej poisťovni?

Zaujímavá úvaha. Ale unitárny aj pluralitný systém, jedna, päť či desať poisťovní, vie byť efektívny a kvalitný, závisí to od viacerých faktorov. Ja to nevnímam ako kroky k unitárnemu systému, skôr ako kroky k tomu, aby sa štát stal silným regulátorom. Problém je, že štát nevyužíva ani možnosti, ktoré už má. Zoberme si pripravovanú reformu ústavnej siete. Najprv sa volala stratifikácia, teraz OSN, optimalizácia siete nemocníc. Celá stojí na tom, že treba kompletne zmeniť nariadenie vlády č. 640 z roku 2008 o minimálnej sieti, lebo je také staré, že sa splní samo a nemotivuje ani poisťovne, ani nemocnice k efektivite. Máme indikátory kvality z roku 2011, ktoré sa neaktualizovali. Ministerstvo mohlo nastaviť reguláciu cien ambulantných výkonov, pevne alebo v rozsahu, a nemáme ju, hoci sa na tom roky robí. Minister Drucker spustil projekt nacenenia zdravotných výkonov. Keby sa zaviedol, ministerstvo by cez cenu a minimálny objem vedelo mať pod kontrolou veľkú časť rezortu bez toho, aby muselo čokoľvek vlastniť alebo niekoho do niečoho nútiť. Ak by k tomu pridalo indikátory pre poisťovne, štát by bol silným regulátorom. A sú to veci, ktoré sa dajú krásne ukázať na číslach, takže by to bolo transparentné.

Takže hovoríš, že štát je silný regulátor, ktorý nevyužíva možnosti, ktoré má, a zavádza ďalšie?

Presne tak. Predstav si, že by sa aktualizovalo nariadenie 640/2008 a povedalo by sa, že v tejto oblasti treba navýšiť kapacity, a kým sa to nestane, poisťovne majú konzekvencie. Napríklad si nemôžu vyplácať zisk. To sú veci, ktoré by ministerstvo mohlo robiť už dnes, a nerobí ich. Bol som súčasťou reformy, ktorá na tom robila tri roky, a neprešlo nám to. Teraz je to znova predpripravené, videl som návrhy a vyzerá to nádejne. Nie je to o lenivosti ministerstva, sú to veľké reformy, na ktoré treba politickú vôľu a odvahu. Nám to nevyšlo. Držím palce ministrovi Lengvarskému a jeho tímu. Ak zrealizujú reformu siete a reformu primárnej starostlivosti, výrazne to zlepší kvalitu a bezpečnosť pre pacientov a zároveň posilní regulačnú silu štátu.

Čo je to vlastne minimálna sieť?

Má viacero definícií. V ambulantnej starostlivosti si to predstav tak, že vieš, koľko máš pacientov, s akými diagnózami a v akom veku. Spravíš predikciu a povieš si: aby sme ich pokryli efektívne, potrebujeme v tomto kraji minimálne, povedzme, dvadsať diabetológov. Toto ministerstvo nastavilo v roku 2008 na dátach z roku 2006 a odvtedy to aktualizovalo len výnimočne, napríklad v zozname urgentných príjmov. Normatívy sa neaktualizovali. To, čo mohlo ministerstvo vynucovať od poisťovní, je také staré, že to prakticky neplatí. Pritom by sa to malo aktualizovať každý rok. Preto teraz ministerstvo aspoň vyprojektovalo sieť nemocníc do roku 2030, aby poisťovne vedeli, kam to má smerovať. Ale aj to bude treba priebežne aktualizovať. Štát tak objemovú časť regulácie stratil, nemá ju pod kontrolou.

Čiže podľa tvojich slov nezlyhali zdravotné poisťovne, ale zlyháva regulátor. V normálne fungujúcej firme by si po trinástich rokoch neaktualizovania kľúčového dokumentu dlho nepôsobil.

Z tohto pohľadu to tak je. Ale ako som povedal, ministerstvo na tom skutočne robilo. My sme to pripravovali, komunikovali, riešili. Na papieri to znie jednoducho, v praxi je to oveľa náročnejšie, ak chcete, aby to znova prežilo dlhé obdobie. Trochu sa totiž bojím jednej veci. U nás sa v zdravotníctve téma otvorí, „vyrieši“ a potom sa na desať rokov pochová, nikto o nej nechce počuť. Nikto ti negarantuje, že reformu dostaneš na dva pokusy. Preto treba všetko urobiť tak detailne, ako sa dá, už na prvýkrát. Aby sa nestalo to, čo ministrovi Zajacovi, ktorému sa veľa zamýšľaných vecí nezrealizovalo. A teraz máme hybridný paškvil, systém, ktorý sa ťažko porovnáva s čímkoľvek v Európe.

Nechcem sa opakovať, ale neviem pochopiť, prečo to úrad neprezentoval ako balík. Chceme zastropovať zisky poisťovní a výmenou za to, v dobrom zmysle, dáme pacientovi toto. Zadefinujeme sieť, zadefinujeme indikátory. Prečo sa to nepredáva takto? Pôsobí to ako zle zapnutá košeľa od prvého gombíka.

Neviem povedať, prečo to vzniklo takto. Asi to nebolo koordinované s ministerstvom ako jeden balík. Alebo to úrad nechcel spájať s reformou, lebo keď sa reformy spájajú, klesá šanca na úspech. V medzirezortnom pripomienkovom konaní (MPK, proces, v ktorom sa k návrhu vyjadrujú úrady aj verejnosť) ti príde dvetisíc pripomienok. Ja to vnímam skôr tak, že pani Bláhová je veľmi skúsená audítorka. Otvorila tému, v ktorej sa cíti komfortne a ktorej rozumie, a poslala návrh ministerstvu a ostatným. Čítal som aj rozhovor s pani predsedníčkou zdravotníckeho výboru, koordinácia a komunikácia sa vraj doladí. Lebo bez zdravotných poisťovní sa to korektne nastaviť nedá. Jednoducho nedá, a je jedno, že sú tým dotknuté. Bol by zázrak, keby to vyšlo na prvýkrát.

Čo je krížové vlastníctvo

Druhou, menej viditeľnou časťou návrhu ÚDZS bol zákaz krížového vlastníctva v zdravotníctve. Mám dojem, že táto téma prichádza pravidelne, naposledy v roku 2019 v podobe zákona, ktorému sa hovorilo Lex Haščák. Poďme si vysvetliť, čo krížové vlastníctvo je.

V zdravotníctve existujú dve formy. Prvá je štandardná vertikálna integrácia. To je situácia, keď celý reťazec poskytovania zdravotnej starostlivosti, od výberu poistného cez nemocnice, ambulancie a lekárne až po preventívne programy a rehabilitácie, vlastní jedna firma alebo skupina firiem. Celý ten dodávateľský reťazec je pod jednou strechou a jedna firma ho koordinuje. Druhá forma je krížové vlastníctvo v užšom zmysle. Subjekty nemusia patriť jednej firme, ale majú medzi sebou zmluvy o exkluzivite, takže reálne fungujú ako jedna zladená sieť.

Skús nejaké príklady zo sveta.

Krížové vlastníctvo nie je žiadna novinka, vzniklo v roku 1933 v Kalifornii. Doktor Sidney Garfield sa tam staral o robotníkov, ktorí na púšti stavali pre veľké stavebné firmy. Nemal k dispozícii špecialistov ani nemocnice. Tak presvedčil robotníkov, aby mesačne prispievali do fondu, a investorov, aby postavili nemocnicu. V roku 1945 do toho vstúpil priemyselník Henry Kaiser a vzniklo niečo, čo sa dnes volá Kaiser Permanente, jedna z najznámejších a najväčších sietí typu HMO (Health Maintenance Organization, organizácia, ktorá spája poisťovňu a poskytovateľov starostlivosti do jedného celku). Kaiser Permanente dnes pôsobí vo viacerých štátoch USA a je to obrovská sieť. Poistenci majú všetko pod jednou strechou, poisťovňu, nemocnice aj ambulancie, a celé to koordinuje jeden uzavretý celok.

A na Slovensku je to Penta.

Z tohto pohľadu áno. Máme Dôveru, pod skupinou je Svet zdravia a sieť lekární Dr. Max. Ale to nie je v Európe neštandardné, nájdeme to napríklad v Holandsku či Španielsku. Holandsko je zaujímavé, lebo jeho systém je podobný nášmu. Respektíve my kopírujeme ich. V roku 2009 sa tam v jednom regióne stalo, že veľká mestská nemocnica sa dostala do finančných problémov a skrachovala. Konzorcium poskytovateľov primárnej sféry, rehabilitácií a zdravotná poisťovňa si povedali, že nemocnicu kúpia a vytvoria vertikálne integrovanú sieť. Ľudia v regióne sa začali báť, že to obmedzí dostupnosť starostlivosti. Čo je trochu bizarné, lebo tá integrácia nemocnicu de facto zachránila. Vyeskalovalo to tak, že v roku 2012 vznikol návrh obmedziť vertikálnu integráciu v holandskom systéme. Našťastie si dolná komora parlamentu dala vypracovať odbornú analýzu, či je to riziko. Záver bol, že nie je. Vertikálnu integráciu netreba zakazovať, lebo v Holandsku existujú dostatočné regulačné mechanizmy, ktoré riziká minimalizujú, a pacient má z integrácie benefity vo voľbe, kvalite aj efektivite.

Bol by ten holandský záver aplikovateľný aj na Slovensko?

Podľa mňa áno. Najväčšie riziká vertikálnej integrácie poznáme zo Spojených štátov, kde vznikla a kde je k nej obrovské množstvo štúdií. Paradox je, že hoci integrované systémy vznikajú do veľkej miery preto, aby zabezpečili dostupnosť a šetrili náklady, lebo si vieš presne nastaviť, kam investovať, aby bola celková starostlivosť o pacienta čo najlacnejšia, neregulovaná integrácia môže priniesť dva problémy. Prvý. Keď máš takto zafixovaný systém, staneš sa monopolom. Čo ti bráni zvýšiť poistné? Najslabším hráčom je totiž poistenec. Lenže u nás je poistné fixne stanovené štátom, takže toto si vertikálne integrovaná organizácia na Slovensku urobiť nevie. Druhý problém je dostupnosť. V Amerike sa stávalo, že integrovaná sieť povedala, že do tejto nemocnice patria len jej poistenci, a ostatní museli cestovať. U nás to nehrozí presne kvôli nariadeniu 640/2008, lebo máme definovaný minimálny zoznam nemocníc, ktoré musí zazmluvniť každá poisťovňa. Hlavné riziká vertikálnej integrácie u nás jednoducho nehrozia, podobne ako v Holandsku.

Poznáme príklady, keď krížové vlastníctvo v slovenskom zdravotníctve problémom bolo a diali sa niektoré z obáv, ktoré si spomenul?

Odkedy naše zdravotníctvo sledujem a pôsobím v ňom, viem o viacerých šetreniach, v ktorých sa dokázalo, že problém to nebol. Konkrétne si spomínam na šetrenie Protimonopolného úradu z júla 2015, ktoré sa týkalo Sveta zdravia a Dôvery, respektíve skupiny Penta. Vtedy išlo o vstup do nemocníc v Galante a Dunajskej Strede. Bola to veľká analýza, niekoľko desiatok strán a 140 bodov. Ak si dobre pamätám, body 76 a 87 explicitne pojednávali o tom, či sa prepojenie Dôvery a Sveta zdravia zneužíva. Záver bol, že nie. Takže máme šetrenia úradu, ktoré hovoria, že to u nás riziko nie je. A je to logické, zmluvy poisťovní s poskytovateľmi sa zverejňujú. Keby jedna sieť videla u druhej lepšie podmienky, vypýta si ich. Veď máme ambulancie, ktoré vyjednávajú spoločne práve preto, že zmluvy sú verejné. Zneužívanie sa u nás podľa mňa nedeje. A ak áno, tak spôsobom, ktorý si nevieme všimnúť, čo znamená, že to nemôže byť v objeme, ktorý by spôsoboval veľký problém.

Vieme si spomenúť na prípad, keď Protimonopolný úrad alebo Úrad pre dohľad povedal: tu máme problém, táto poisťovňa zazmluvňuje selektívne, poskytuje služby selektívne? Lebo ak o ničom takom nevieme, celá diskusia sa mi zdá vyprázdnená.

Ja o takom prípade neviem. Keď sme nastúpili na inštitút, jednou z prvých úloh bolo pozrieť sa, či sa niečo také nedeje. Z dát, ktoré máme, sme na nič neprišli. Primárne preto, že systém je zviazaný. Máme minimálnu sieť, ktorá sa musí zazmluvniť, pevnú koncovú sieť, pevne definované záchranky a každá lekáreň a každý všeobecný lekár má automaticky nárok na zmluvu. To do veľkej miery obmedzuje, čo sa vôbec dá vyjednať. Je to presne to, o čom hovorím. Keďže štát neaktualizoval regulačné nástroje, stal sa z nich jalový nástroj, ktorý sa proste akceptuje. Ale zároveň sa tým eliminovali výhody toho, že máme tri poisťovne. Konkurenčný trh má pridanú hodnotu v tom, že si poisťovne konkurujú, niektoré sú inovatívnejšie, iné lepšie vyjednávajú. Tá najväčšia pridaná hodnota sa ale obmedzila tým, že nemáme vykonávacie predpisy, ktoré by súťaž umožnili. Štandardné produkty, pripoistenie, veci, ktoré by mali hlavu a pätu.

„Áno, najväčší krížový vlastník je štát“

Keď som debatu o krížovom vlastníctve prvýkrát počul, ešte pri návrhu Lex Haščák, prvé, čo mi napadlo, bolo, že symbolom krížového vlastníctva je predsa štát, nie? Má poisťovňu, má nemocnice a navyše celý trh reguluje, dozerá naň a vytvára zákony. Nie je práve štát v tomto najproblematickejší?

Z takéhoto pohľadu áno, štát je najväčší krížový vlastník. Presne preto bola pôvodná reforma exministra Zajaca postavená tak, že štát mal byť silný regulátor, poisťovne nezávislé akciové spoločnosti a poskytovatelia samostatní, aby bolo krížových prienikov čo najmenej. A preto mal byť úrad pre dohľad taký nezávislý. Aby si každý plnil to svoje čo najoptimálnejšie. Takže áno, najväčším krížovým vlastníkom je štát. Kedysi som k tomu čítal stanovisko, tuším ministerstva financií, ktoré sa odvolávalo na Európsku komisiu, že pre štáty platia v otázke krížového vlastníctva isté špeciálne výnimky. V praxi to teda tak je, len legislatíva to štátom umožňuje.

Výnimky, ktoré si štáty vytvorili pre štáty.

Tak-tak.

Ako Valencia zverila zdravotníctvo súkromníkovi

Sľúbili sme príklad zo Španielska.

Áno, skoro som zabudol. Je to jedna z najznámejších prípadových štúdií, písal o nej aj Harvard Business Review. Model Alzira, podľa mesta v regióne Valencia. V roku 1999 sa španielska zdravotnícka firma Ribera Salud, dnes z veľkej časti vlastnená americkou korporáciou Centene, jednou z najväčších zdravotníckych firiem v USA, dohodla s regiónom, že prevezme nemocnicu aj sieť poskytovateľov. Začali jednou nemocnicou a potom expandovali do ďalších oblastí. Dohoda znela, že firma dostane za každého poistenca v regióne fixnú ročnú sumu (tzv. kapitáciu) a výmenou zabezpečí kompletnú starostlivosť vrátane primárnej sféry.

Od kolísky po hrob.

Zjednodušene povedané áno. Je to jeden z najznámejších príkladov kompletnej vertikálnej integrácie, kde štát len cez platbu a asi tridsaťstranovú zmluvu plnú indikátorov definoval, čo od poskytovateľa chce, a ten poskytoval komplexnú starostlivosť. Fungovalo to od roku 1999 do roku 2018. Ak si pamätáš, skončilo to začiatkom roka 2018. V roku 2017 boli problémy s Katalánskom a v Španielsku sa vzdula vlna nálad, aby bolo všetko štátne a pod kontrolou. O tom, ako model dopadol, existuje mnoho štúdií. V skratke, úspora okolo 25 až 30 percent oproti porovnateľným regiónom. Dostupnosť sa zlepšila, bolo krásne vidieť, ako investovali do preventívnych a diagnostických služieb a do kapacít, výrazne sa skrátili čakacie lehoty. Pri kvalite to bolo fifty-fifty. Veľká štúdia z roku 2018 sumarizovala 26 parametrov a v niektorých vyšli modely typu Alzira lepšie, v iných horšie, záviselo to od toho, aký indikátor sa sledoval. Celkový záver bol, že to funguje, šetrí, zlepšuje dostupnosť a spokojnosť pacientov. Región sa napokon rozhodol nepokračovať, chceli to mať pod kontrolou. Ale model dodnes platí v iných častiach Španielska.

Môžeme si to predstaviť tak, ako keby si prešovská župa povedala: nájdem si firmu, ktorá mi „end to end“ zabezpečí zdravotnú starostlivosť pre našich obyvateľov?

Áno. A spomínam to ako príklad, že vertikálna integrácia vie fungovať aj v takto komplikovaných kontraktoch. A čo je dôležité, ten investor je prítomný aj na Slovensku. Pravdepodobne len potrebuje väčšiu stabilitu. Istotu, že keď sa do niečoho pustí a zainvestuje, pravidlá sa nebudú meniť každé dva roky.

Často používaš slovo stabilita. Je nestabilné prostredie jedným z najväčších problémov slovenského zdravotníctva?

Je nestabilné a nejasné. Pozri sa na to ako investor. Čím menšie riziko, tým menší výnos potrebuješ. Čím väčšie riziko, tým viac peňazí od investície žiadaš, to je logické. Čím nepredvídateľnejší sektor máme, tým viac investori požadujú. Pozrú sa, aká návratnosť sa tu dá dosiahnuť, zistia, že prakticky žiadna, a my si tak odplavujeme všetkých potenciálnych investorov, malé startupy aj veľké korporácie. A je to škoda, lebo toto sú veci, ktoré sa vyriešiť dajú. Nie je to jadrová fyzika, treba na to vôľu, komunikáciu a čas. Preto som veľmi rád, že sa téma otvorila teraz a nie pred voľbami. Pevne verím, že sa bude komunikovať so všetkými zúčastnenými vrátane poisťovní, že sa to spraví poriadne aj s indikátormi kvality a že vertikálna integrácia nakoniec nebude témou vôbec. Ak sa to takto podarí, treba bude úrad aj ministerstvo pochváliť. Ak nie, uvidíme, čo bude o rok.

Posledná otázka. Keď sa tu stretneme o desať rokov, budeme sa stále baviť o týchto dvoch témach?

Mimochodom, toto bola téma, pri ktorej sme sa my dvaja pôvodne spoznali, niekedy v septembri či októbri 2019. Pevne verím, že nie. Eurofondy, ktoré majú prísť, vnímam ako silný stimulátor reforiem. Keď sa po rokoch podarí pretlačiť jedna veľká reforma, verím, že to dodá odvahu, aby sa ani úrad pre dohľad, ani iní aktéri nebáli prichádzať s odvážnejšími návrhmi, ktoré nás môžu reálne posunúť na úroveň iných krajín. Som v tomto veľký optimista. Poznám mnohých ľudí, ktorí na tom robia a sú k dispozícii pomôcť. Kompetencia a odbornosť tu určite sú, treba len vôľu, komunikáciu a hlavne nič nesiliť. Keď môžeme niečo urobiť za tri mesiace kvalitne, alebo to odfláknuť a potom sa s tým rok trápiť cez pozmeňujúce návrhy, tak tie tri mesiace sú určite lepšia alternatíva. Nie je to politická prehra, je to korektné a rozumné. Takže pevne verím, že sa to doladí a výsledok bude taký, že ministerstvo bude mať poisťovne pod kontrolou lepšie a transparentnejšie.

‍