FN Nitra: Papierová evidencia a sály prázdne poobede

Fakultná nemocnica Nitra disponuje 722 lôžkami, 15 klinikami, 10 oddeleniami a viac ako 80 špecializovanými ambulanciami. Ročne hospitalizuje približne 30-tisíc pacientov a realizuje vyše 20-tisíc operácií.

Dochádzka sa vo FN Nitra eviduje v dvoch paralelných papierových dokumentoch, pričom výkony medicínskych zamestnancov — predovšetkým lekárov — sa zadávajú do oddeleného informačného systému. Audit konštatoval duplicitné zadávanie údajov, riziko nepresností pri prepise a prakticky neefektívnu kontrolu reálnej dochádzky. Pri kontrolnej návšteve boli identifikované problémy s nezapisovaním príchodov a odchodov, podobne ako je to aj v UNB.

Operačné sály vykazujú rovnaký vzorec ako v UNB: väčšina sál končí operácie medzi 13:00 a 15:00. Víkendová prevádzka je minimálna alebo absentuje. Operačné plány dokumentačne nezodpovedajú skutočnej prítomnosti personálu — nie všetci účastníci operácií sú evidovaní. Chýbajú údaje o úspešnosti, komplikáciách a presnej identifikácii lekárov.

Fluktuácia zamestnancov je v Nitre na úrovni 18 percent ročne. Audit identifikoval rastúci trend čiastočných úväzkov, ktoré generujú paradoxné nadčasy — lekári na čiastočný úväzok fakticky pracujú v rozsahu vyšších úväzkov a inkasujú nadčasové príplatky.

Podľa auditu sú nákladové strediská vo FN Nitra nastavené nesprávne alebo nekonzistentne. Alokácia nákladov a výnosov sa robí manuálne, čo je časovo náročné a náchylné na chyby. Zlúčenia a rozdelenia ambulancií spôsobujú nejednoznačnosť pri sledovaní výkonov. Absentuje pravidelný kontrolný reporting, čo znemožňuje priebežnú kontrolu. Audítori odporúčajú zaviesť centralizovaný a štandardizovaný systém s automatizovanou alokáciou a mesačným reportingom.

Nemocnica eviduje dva nevyužívané objekty, pri ktorých existuje investičný zámer na budúcu rekonštrukciu. Fyzická obhliadka audítorov preukázala, že viaceré položky dlhodobého majetku sú plne odpísané, avšak v prevádzke sa stále aktívne používajú. Napríklad 18 kusov pľúcnych ventilátorov Chirana AURA v zostatkovej hodnote 345-tisíc eur a pojazdný RTG prístroj v zostatkovej hodnote nula eur pri obstarávacej cene 276-tisíc eur. Audit konštatoval, že evidencia spotreby na úrovni medziskladov neexistuje, a tým pádom nie je možné spoľahlivo porovnať evidovanú spotrebu so skutočnou.

Externé zabezpečenie ambulantnej pohotovostnej služby je v niektorých prípadoch finančne menej výhodné ako interné riešenie, no audit odporúča zvážiť ho tam, kde je preukázateľná nákladová efektívnosť. Celkovo FN Nitra pôsobí ako nemocnica, ktorá funguje na základe zotrvačnosti a historických nastavení — nie na základe aktívneho riadenia. To, čo sa v audite nespomína, je aj problém kontinuity. Riaditelia nemocnice v Nitre nemajú „dlhú trvanlivosť“.

Zaujímavý detail z auditu FN Nitra: pri porovnaní priemernej hodinovej sadzby lekárov boli na niektorých pracoviskách identifikované rozdiely v prospech zamestnancov pracujúcich na základe dohôd. Externý lekár na dohodu bol teda drahší ako interný lekár na rovnakej pozícii. Nemocnica zároveň eviduje 18-percentnú ročnú fluktuáciu — takmer každý piaty zamestnanec ročne odíde. Systematické monitorovanie dôvodov odchodov neexistuje.

FNsP Žilina: 59,5 percenta na platy a pracovný fond na úrovni 77 percent

Žilinská fakultná nemocnica má z piatich auditovaných nemocníc najvyšší podiel personálnych nákladov na celkových nákladoch — 59,5 percenta. Základné mzdy predstavujú 68,38 milióna eur, čo je 81,4 percenta všetkých personálnych nákladov. Príplatky tvoria 12,3 milióna (14,6 %) a odmeny len 1,73 milióna (2,1 %).

Kľúčovým zistením je využitie pracovného fondu. Analýza 2 521 zamestnancov na hlavný pracovný pomer odhalila celkové využitie úväzkov na úrovni 77 percent. Inými slovami: takmer štvrtina plateného pracovného času nie je efektívne využitá.

Kolektívne zmluvy v žilinskej nemocnici navýšili náklady o 4,57 milióna eur, čo predstavuje významnú finančnú záťaž. Problém nie je v tom, že by nemocnica používala viac materiálu. Používa rovnaké množstvo, len za vyššie ceny — jednotková cena špeciálneho zdravotníckeho materiálu vzrástla medziročne o takmer 20 percent. Nemocnica zaznamenala mierny pokles hospitalizácií o 854 prípadov, čo je pokles o 2,2 percenta, a to pri súčasnom náraste celkových nákladov.

Audit identifikoval v žilinskej nemocnici poddimenzovanú využiteľnosť pracovnej sily na vybraných oddeleniach a nízke využitie pracovného fondu. Obložnosť lôžok vykazuje významné rozdiely medzi oddeleniami s výraznými sezónnymi výkyvmi, čo signalizuje potenciál pre optimalizáciu lôžkového fondu. Audit konštatuje, že zabezpečenie upratovacích služieb je neefektívne.

Väčšina príplatkov v Žiline — 86,2 percenta — je zákonného charakteru: za pohotovosť, víkendy, sviatky, nočné zmeny a nadčasy. Pohotovosť predstavuje najväčšiu časť zákonných príplatkov, čo poukazuje na veľké zapojenie zamestnancov mimo bežnej pracovnej doby. Žilinská nemocnica má teda najvyšší podiel osobných nákladov z celej päťky auditovaných nemocníc a zároveň najnižší priestor na investície do čohokoľvek iného.

Žilinská nemocnica je typickým príkladom nemocnice, kde systém odmeňovania nemotivuje k vyššiemu výkonu. Základná mzda tvorí 81 percent personálnych nákladov a je určená platovým automatom. Odmeny tvoria len 2 percentá z nákladov na mzdy. Audit vo svojej správe konštatuje, že manažment nemocnice nemá v rukách takmer žiaden nástroj, ako diferencovať odmeňovanie podľa výkonu alebo kvality. Výsledkom je, že lekár, ktorý odoperuje dvadsať pacientov mesačne, a lekár, ktorý odoperuje piatich, zarábajú v princípe rovnako. Toto nie je len problém Žiliny. Toto je problém celého systému, v Žiline je však najviditeľnejší.

FNsP BB: Príspevkovka, ktorá sa správa ako akciovka

Pri FNsP BB je hneď na úvod mimoriadne dôležité upozorniť na kľúčovú vec. Riaditeľka „Roosveltky" Miriam Lapuníková parí medzi najdlhšie slúžiacich riaditeľov v štátnych nemocniciach na Slovensku. Kontinuita vedenia je mimoriadne silnou devízou, ktorú Roosveltova nemocnica má. Iste, aj FNsP BB má svoje problémy, medzi ktoré jednoznačne patrí strata a dlhy, no v porovnaní so všetkými zvyšnými štátnymi nemocnicami s výnimkou i akciových spoločnost, dosahuje nemocnica ekonomicky obostojné výslekdy a medicínsky skvelé výsledky. Nemocnica sa pravidelne umiestňuje na popredných priečkach v hodnotení INEKO ako i v hodnotení positencov zdravotnách poisťovní

Fakultná nemocnica s poliklinikou F. D. Roosevelta v Banskej Bystrici je pozitívnym prekvapením auditu. Audit realizovala spoločnosť Grant Thornton — nie PwC — a jeho záver je nezvyčajne pochvalný: silná organizačná kultúra, aktívne riadenie, tímová angažovanosť. Vedenie pristupuje k riadeniu na základe dát a faktov, nie formálne. Delegovanie právomocí je účelné.

Dochádzkový systém je plne elektronizovaný — funguje cez biometrické snímače alebo GPS lokalizáciu v mobilnej aplikácii. Operačné výkony medziročne vzrástli o 8 percent, z 30 320 v roku 2023 na 32 675 v roku 2024. Jednodňová zdravotná starostlivosť vzrástla o 10 percent. Top 5 kliník zabezpečilo 74 percent všetkých výkonov.

Nemocnica aktívne využíva svoju vyjednávaciu silu pri nákupe liekov a špeciálneho zdravotníckeho materiálu — iniciuje tendre cez nemocničnú lekáreň, čo jej umožňuje udržiavať stabilné ceny. Miera priradenia spotreby k pacientovi dosahuje 97 percent pri liekoch a 80 percent pri špeciálnom materiáli, čo svedčí o dôslednej evidencii.

Napriek tomu nie je FNsP BB bez problémov. Osobné náklady tvoria 51 percent celkových nákladov. Pokuty a penále dosiahli 8,8 milióna eur v roku 2024, čo predstavuje 5 percent celkových nákladov. Nedostatok sestier sa prejavuje najmä na psychiatrii a infektológii, kde priemerný vek sestier dosahuje 55 rokov. Audit konštatoval, že bez zásadnej zmeny úhradových mechanizmov zostáva nemocnica finančne neudržateľná — výnosy z hlavnej činnosti nepokrývajú plné náklady.

FNsP BB ukazuje, že aj v rámci príspevkovej organizácie sa dá riadiť dobre. Ale zároveň dokazuje, že ani dobré riadenie nestačí, ak je systém nastavený zle. Rooseveltka robí maximum z toho, čo môže — a stále to nestačí.

Veková štruktúra lekárov sa vo FNsP BB posúva smerom nadol, čo signalizuje pozitívny prílev mladých lekárov a generačnú obnovu. Jednodňová zdravotná starostlivosť rástla o 10 percent, čo naznačuje posun od tradičnej lôžkovej starostlivosti k efektívnejším formám — trend, ktorý je celosvetový a vo FNsP BB sa reálne deje.

Rok 2024 možno podľa auditu hodnotiť ako obdobie zlepšenia medicínskej výkonnosti a vnútornej efektívnosti. Výnosy rástli rýchlejšie ako objem výkonov, čo viedlo k zlepšeniu výnosov na jednotku hospitalizácie. No bez zmeny systému financovania zostáva finančná stabilita nemocnice len dočasná a závislá od vonkajšej podpory. FNsP BB je dôkazom, že dobrý manažment dokáže zmierniť symptómy, ale nevylieči chorobu systému.

VÚSCH: Kontrolná skupina s názvom akciovka

Východoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb v Košiciach je jedinou akciovkou medzi piatimi auditovanými nemocnicami. A výsledky sú v ostrom kontraste s ostatnými.

Evidencia dochádzky je elektronická na báze čipovej identifikácie. Audit odporúča upgrade na biometriu — ale to je kvalitatívne úplne iná úroveň diskusie ako papierové formuláre v UNB. V rámci auditu boli vykonané štyri kontrolné návštevy zamerané na overenie prítomnosti zamestnancov — tri počas dňa a jedna v nočných hodinách. Kontroly prebehli bez zistení.

Zisk na jedného zamestnanca rastie, čo naznačuje zvyšujúcu sa efektivitu. Najvýkonnejšími oddeleniami sú laboratórna biochémia, CT pracovisko a intervenčná kardiológia. Podiel osobných nákladov na celkových nákladoch je 52 percent — nižší ako v Žiline a porovnateľný s UNB.

Operačné sály majú rovnaký problém ako všade — väčšina výkonov prebieha do 14:00. Audit však uvádza, že dôvodom je najmä limitácia zo strany zdravotných poisťovní, nie organizácia práce. Toto je dôležitý rozdiel — v ostatných nemocniciach je príčina primárne vnútorná.

Kľúčový rozdiel je vo finančnej disciplíne. Kým štyri príspevkovky zaplatili na pokutách a penále dokopy 42 miliónov eur, VÚSCH vykázal nákladové úroky 0,2 milióna eur. Žiaden prebytočný majetok. Pravidelné vyraďovanie nefunkčných zariadení. Audit neidentifikoval prepojenia spriaznených osôb na manažment ani na procesy obstarávania. Toto je nemocnica, ktorá funguje ako firma — pretože ňou aj reálne je.

Kľúčový rozdiel je vo finančnej disciplíne. Kým štyri príspevkovky zaplatili na pokutách a penále dokopy 42 miliónov eur, VÚSCH vykázal nákladové úroky 0,2 milióna eur. Žiaden prebytočný majetok. Pravidelné vyraďovanie nefunkčných zariadení. Audit neidentifikoval prepojenia spriaznených osôb na manažment ani na procesy obstarávania. Toto je nemocnica, ktorá funguje ako firma — pretože ňou aj reálne je.

Pokles lôžkodní medzi rokmi 2023 a 2024 nebol spôsobený poklesom počtu hospitalizácií, ale skrátením priemernej doby hospitalizácie — čo je pozitívny signál efektívnosti. VÚSCH pravidelne,spravidla dvakrát ročne, vyraďuje nefunkčný a zastaraný majetok v súlade sinternými predpismi. V porovnaní s FN Nitra, kde ležia odpísané ventilátory a RTG prístroje bez využitia, je to elementárny, ale výpovedný rozdiel.

VÚSCH nie je dokonalý. Sály sú aj tu poobede nevyužívané, čiastočne kvôli limitom poisťovní. Nie všetci zamestnanci sú evidovaní v operačných protokoloch. Administratívna záťaž rastie. Ale základný rozdiel je v tom, že VÚSCH má tvrdé rozpočtové obmedzenie — keď dôjdu peniaze, nikto nepríde s oddlžením. A práve preto peniaze nedochádzajú.

Za zmienku stojí aj transparentnosť: audit vo VÚSCH neidentifikoval prepojenia spriaznených osôb na manažment ani na zamestnancov zodpovedných za procesy obstarávania. V kontexte slovenského zdravotníctva, kde sú personálne nominácie štandardným nástrojom politického vplyvu, je to výnimočné konštatovanie. VÚSCH zároveň nemá prebytočný majetok, nemá odpísané prístroje ležiace v skladoch a pravidelne vyraďuje to, čo nefunguje. Zdá sa to samozrejmé. V slovenských štátnych nemocniciach to však samozrejmé nie je.

Čo majú spoločné a v čom sa líšia

Ak by sme mali päť nemocníc zoradiť na škále od jednej do desiatich, kde desať je ideál, výsledok by vyzeral takto: UNB dostáva trojku — veľká, nezvládnuteľná, bez základných nástrojov riadenia, ale s náznakmi zlepšenia. FN Nitra štvorku — podobné problémy ako UNB, len v menšom rozsahu. FNsP Žilina päťku — najvyššie personálne náklady, ale aspoň elektronická dochádzka. FNsP BB sedmičku — najlepšia príspevkovka, dobrá kultúra, ale systémovo stále v pasci. A VÚSCH osmičku — akciovka s rastúcou efektivitou, finančnou disciplínou a najnižšími pokutami.

Žiadna nemocnica nedostala desiatku. Rozdiel medzi trojkou a osmičkou je však presne ten rozdiel, ktorý robí právna forma, kvalita manažmentu a prítomnosť konzekvenčných mechanizmov.

Spoločné choroby

Všetkých päť nemocníc vykazuje rovnaký vzorec: operačné sály sú poobede nevyužívané. V UNB, Nitre aj Žiline je to primárne organizačný problém. V Banskej Bystrici a VÚSCH je situácia lepšia, ale ani tam sa neoperuje rovnomerne počas celého dňa. Všade audítori odporúčajú rovnomernejšie rozloženie výkonov a zavedenie sledovania využitia sál ako KPI. Využiteľnosť sál však ide do značnej miery ruka v ruke s financiami, ak nemocnice dávajú príliš veľké množstvo financií na platy, ktoré si tieto nemocnice ako také ale ani naša ekonomika nemôžu dovoliť, je logickou konzekvenciou, že sa nebude operovať viac. Slovenské zdravotníctvo si teda musí povedať, či chce lekárov platiť za to, že sú alebo za to, aké výkony a v akej kvalite odovzdávajú.

Mzdové náklady rastú rýchlejšie ako výkony vo všetkých piatich nemocniciach. Platový automat a memorandá LOZ zvyšujú fixnú zložku miezd bez väzby na produktivitu. Kolektívne zmluvy vo všetkých nemocniciach obsahujú ustanovenia nad rámec zákona — od rozšírenej dovolenky cez motivačné príspevky až po vyššie odstupné. Tieto benefity sú financované z verejných zdrojov.

Všade chýba systematické sledovanie produktivity lekárov naprieč všetkými segmentmi starostlivosti. Audítori v každej nemocnici odporúčajú zavedenie výkonových ukazovateľov a ich prepojenie s odmeňovaním. Žiadna z nemocníc to zatiaľ nemá.

Nedostatok sestier je spoločnou témou všetkých piatich nemocníc. V UNB je 40 percent sestier vo veku nad 51 rokov. Vo FNsP BB dosahuje na psychiatrii a infektológii priemerný vek sestier 55 rokov. Prílev mladých sestier je minimálny a požiadavka na vysokoškolské vzdelanie predlžuje ich vstup do praxe. Audit FNsP BB konštatoval, že nemocnica aktívne rozvíja spoluprácu so vzdelávacími inštitúciami a motivačné programy vrátane cieľového náboru sanitárov z radov fyzicky zdatných osôb v dôchodkovom veku. Ostatné nemocnice takéto programy nemajú.

Čo je rôzne

Evidencia dochádzky je do očí bijúci rozdiel. V UNB a vo FN Nitra stále vládne papier. FNsP BB používa biometriu a GPS, VÚSCH čipový systém a FNsP Žilina elektronický systém s využitím pracovného fondu na 77 percent. Kvalita evidencie priamo koreluje s kvalitou riadenia.

Finančná disciplína: VÚSCH ako akciovka platí pokuty 200-krát nižšie ako štyri príspevkovky dokopy. FNsP BB zaplatila 8,8 milióna len na pokutách — a to je pritom najlepšie riadená príspevkovka v zostave. Právna forma nie je všeliek, ale je nutný predpoklad.

Manažérska kultúra: Tu vyniká FNsP BB. Audit Grant Thornton konštatoval silnú angažovanosť vedenia, otvorenú komunikáciu a kultúru zodpovednosti. Toto v žiadnom inom audite nezaznelo. V UNB, Nitre a Žiline audítori konštatujú prevahu administratívneho prístupu nad manažérskym.

Nákupné procesy: FNsP BB aktívne využíva tendre a konsignačné sklady. FN Nitra nevyužíva centralizované obstarávanie. VÚSCH plánuje optimalizáciu nákupných podmienok. Žilina má nadspotrebu spôsobené rastom cien, nie objemu.

Chorobopis

Päť nemocníc, päť príbehov, ale diagnóza je spoločná: systém mäkkých rozpočtových obmedzení, kde nikto nenesie osobnú zodpovednosť za hospodárske výsledky. Tam, kde existuje aspoň čiastočný tlak na efektivitu — vo FNsP BB vďaka manažmentu a vo VÚSCH vďaka právnej forme — sú výsledky merateľne lepšie. Tam, kde tento tlak neexistuje — v UNB či vo FN Nitra — je stav alarmujúci.

Zaujímavé je aj to, čo audit nepovedal. Žiadna z piatich nemocníc nie je podľa audítorov v stave, v ktorom by problém vyriešili len vyššie úhrady. Problém je štrukturálny: organizácia práce, evidencia, obstarávanie, kolektívne zmluvy a právna forma. Teda všetko to, čo sa dá zmeniť aj bez jediného eura navyše.

FNsP BB dokazuje, že aj v rámci príspevkovej organizácie sa dá riadiť dobre. VÚSCH dokazuje, že akciovka generuje inú kultúru hospodárenia. UNB a FN Nitra dokazujú, že bez vonkajšieho tlaku sa systém sám od seba nezlepší.

Otázka nie je, či tieto nemocnice potrebujú reformu. Otázka je, či minister Kamil Šaško, premiér Robert Fico a LOZ takúto reformu dovolia. Päť auditov hovorí jasne. Päť nemocníc čaká na odpoveď.

Porovnanie piatich nemocníc odhaľuje ešte jednu vec: rozdiel medzi manažmentmi. Vo FNsP BB Grant Thornton konštatoval, že vedenie aktívne riadi, deleguje, monitoruje a rozhoduje na základe dát. V UNB a vo FN Nitra audítori konštatujú prevahu administratívneho prístupu, manuálne procesy a absenciu systematického reportingu. Nie je to len otázka systému. Je to aj otázka ľudí. A pokým sa riaditelia nemocníc budú meniť s ministrami a budú vyberaní podľa politickej lojality, nie podľa manažérskych kompetencií, ani ten najlepší systém nepomôže.

Otázka za mnoho miliárd

Chorobopis by sme teda mali. O neduhoch slovenských nemocníc sa hovorí dekády. Riešenia sú. Politická vôľa možno tiež. Ak si už Fico, Pellegrini či Raši uvedomujú, že situácia ohľadne dlhu nemocníc je neudržateľná, môže to znamenať, že minister Šaško má zelenú na to, aby presadil potrebné zmeny. Vzhľadom na to, že sa však blížia parlamentné voľby - a pred nimi ešte komunálne - veľké očakávania netreba mať. Iný audit - konkrétne audit poplatkov - bol realizovaný už pred viac ako rokom a Limbová i Šaško ho majú k dispozícii, no s poplatkami do volieb už nič nemienia robiť. Zrejme podobný osud teda postihne aj audit nemocníc.