Najvýraznejšie nedostatky sú podľa Najvyššieho kontrolného úradu (NKÚ) koncentrované v oblasti zmluvného riadenia vstupu liekov MEA (Managed Entry Agreements). Ide o zmluvy medzi ministerstvom zdravotníctva a držiteľmi registrácie liekov (farmaceutickými firmami), ktorých hlavné podmienky sú dôverné a verejnosti nedostupné.

Kontrolóri zistili, že približne polovica liekov bola schválená za vyššie ceny, než odporučil Národný inštitút pre hodnotu a technológie v zdravotníctve (NIHO). To podľa NKÚ spôsobilo negatívny finančný dosah odhadovaný na 244 až 356 miliónov eur v horizonte piatich rokov. Úrad však pripúšťa, že na druhej strane tento postup zrýchlil prístup k modernej liečbe a inovatívnym terapiám.

Vyplýva to zo záverov najnovšej kontroly NKÚ SR zameranej na systém kategorizácie liekov v rokoch 2020 až 2024. Súčasné nastavenie nepovažuje úrad za udržateľné z pohľadu dlhodobého riadenia verejných financií.

O výsledkoch kontroly sme sa rozprávali s odbornou konzultantkou pre liekovú politiku Michaelou Cesnakovou.

V rozhovore sa dočítate:

• o výsledkoch kontroly NKÚ SR,
• ktorá časť správy je najviac šokujúca,
• v čom spočíva problém s MEA zmluvami a kto by ich mal dohadovať,
• o kritike exministra Mareka Krajčího,
• o vzniku a pôsobení inštitútu NIHO,
• čo sú vyrovnávacie rozdiely a v čom je ich problém,
• o aktuálnom stave transparentnosti pri zverejňovaní zmlúv,
• o záznamoch z rokovaní a ich „tichých“ častiach.

O kontrole a správe NKÚ v súvislosti s kategorizáciou liekov a MEA zmluvami sa hovorilo dlhšie. Minulý týždeň NKÚ svoju správu zverejnil. Vy ste na mnohé skutočnosti týkajúce sa MEA zmlúv upozorňovali priebežne od platnosti danej legislatívy. Čo vás najviac prekvapilo?

Po vecnej stránke ma zistenia NKÚ zásadne neprekvapili. Na mnohé z týchto problémov – najmä v oblasti MEA zmlúv, návratných mechanizmov či oslabovania nákladovej efektívnosti – upozorňujem dlhodobo, prakticky od prijatia legislatívnych zmien. Správa v tomto zmysle skôr potvrdzuje, že nejde o jednotlivé zlyhania, ale o systémový problém.

Čo ma však skutočne znepokojilo, boli samotné nahrávky, ktoré NKÚ v správe spomína. Tie už totiž nehovoria len o nedostatkoch systému, ale naznačujú zlyhania na úrovni konkrétnych procesov a jednotlivcov.

Čo ma však prekvapilo pozitívne, je samotná forma a otvorenosť tejto správy.

Je pomerne výnimočné, že sa na Slovensku zverejní takto detailná, analytická a zároveň kritická správa, ktorá pomenúva problémy veľmi priamo – vrátane systematickej netransparentnosti, dlhodobého ignorovania pravidiel a vážneho ohrozenia verejných financií.

‍Do širšej diskusie sa MEA zmluvy zväčša nedostávajú. Môžete vysvetliť, o aké zmluvy ide?

Na úvod by som rada definovala, čo sú MEA zmluvy v zmysle medzinárodných štandardov. MEA (Managed Entry Agreements) sú dohody medzi platcom zdravotnej starostlivosti a výrobcom lieku, ktoré umožňujú úhradu lieku za vopred definovaných podmienok s cieľom zvládnuť neistotu – či už klinickú alebo finančnú.

Ich podstatou je kompromis:

• na jednej strane umožniť pacientom prístup k inovatívnej liečbe,
• na druhej strane chrániť verejné zdroje tým, že výrobca preberá časť rizika na seba.

V praxi to znamená, že:

• výrobca poskytuje zľavu (z ceny alebo objemu) a/alebo
• sa úhrada viaže na dosiahnutie konkrétneho výsledku liečby.

Za kľúčové považujem, aby MEA zmluvy zostali len doplnkovým nástrojom na kontrolovaný vstup liekov do systému - nie náhradou štandardných pravidiel.

V opačnom prípade sa systém presúva od jasných a predvídateľných pravidiel k individuálnemu vyjednávaniu, čo znižuje transparentnosť a zvyšuje finančné riziká pre verejné zdroje.

{{suvisiace}}

V čom vidíte ich najväčší problém na Slovensku?

Ak vychádzame z medzinárodnej definície MEA zmlúv ako dohody medzi platcom a výrobcom, už v tejto základnej časti slovenský systém nespĺňa kľúčové kritérium.

Je totiž logické, že zmluvu má uzatvárať ten subjekt, ktorý za liek aj reálne platí.

Na Slovensku však:

• MEA zmluvy uzatvára ministerstvo zdravotníctva,
• ale finančné plnenie nesú zdravotné poisťovne.

Vzniká tak situácia, ktorá je problematická nielen vecne, ale aj právne:

• ide o zmluvný vzťah medzi regulátorom a firmou na úkor tretej strany,
• pričom táto tretia strana (poisťovne) nemá plnohodnotný vplyv na podmienky,
• ale nesie všetky finančné dôsledky.

Z pohľadu všeobecného práva ide o veľmi neštandardnú konštrukciu, keďže ide vlastne o zmluvu na ťarchu tretej osoby. Platný Občiansky zákonník pozná zmluvu v prospech tretej osoby, nie však zmluvu na ťarchu tretej osoby – kde záväzky dopadajú na subjekt mimo zmluvného vzťahu.

Druhý zásadný problém spočíva v tom, že ministerstvo uzatvára zmluvy na ceny, ktoré v čase vstupu do systému nespĺňajú kritérium nákladovej efektívnosti a stávajú sa „nákladovo efektívnymi“ až dodatočne, prostredníctvom finančných vratiek.

To vytvára dva vážne problémy:

Po prvé, dochádza k rozporu so zákonom, ktorý jasne stanovuje, že z verejného zdravotného poistenia majú byť uhrádzané len nákladovo efektívne lieky. V tomto prípade sa však liek dostáva do úhrad ešte pred tým, ako túto podmienku reálne spĺňa.

Po druhé, systém je nastavený tak, že zdravotné poisťovne najskôr uhradia plnú cenu a až následne dochádza k vyrovnaniu. V praxi to znamená, že verejný systém de facto poskytuje farmaceutickým firmám bezúročné financovanie, namiesto toho, aby boli tieto prostriedky okamžite využité na zdravotnú starostlivosť; okrem úrokov ako ceny peňazí v čase treba brať do úvahy aj infláciu ako znehodnotenie peňazí v čase.

Na tento problém som upozorňovala už v roku 2022, ešte pred prijatím samotnej novely zákona, a rovnako sa s týmto záverom stotožňuje aj Najvyšší kontrolný úrad vo svojej správe. To len potvrdzuje, že nejde o teoretickú výhradu, ale o reálny a dlhodobo identifikovaný systémový problém, ktorý sa v praxi naplnil.

Je pre mňa ťažko pochopiteľné, ako môže štát pristupovať k uzatváraniu takto nevýhodných zmlúv. V praxi sa totiž často stáva, že na finančné vratky sa čaká neprimerane dlho (tu predstavujú škodu uvedený úrok a inflácia), prípadne k nim nedôjde vôbec (tu sa škoda navyšuje aj o samotnú istinu).

To znamená, že:

• verejné zdroje sú viazané v systéme bez reálneho krytia,
• a riziko, ktoré mal niesť výrobca, zostáva na strane verejného zdravotného poistenia

Zatiaľ čo farmaceutická spoločnosť môže tieto finančné prostriedky naďalej využívať a zhodnocovať (teda získava vlastne bezdôvodné obohatenie na úkor systému verejného zdravotného poistenia), Slovenská republika (systém verejného zdravotného poistenia) prichádza nielen o samotné prostriedky v danom čase, ale aj o ich potenciálny výnos a reálnu hodnotu, ktorá sa v čase znižuje. 

NKÚ odporúča ich presun pod zdravotné poisťovne. Malo by takéto uzatváranie zmlúv o úhradách s farmaceutickými firmami zostať v gescii ministerstva zdravotníctva, alebo by mali prejsť pod zdravotné poisťovne?

Jednoznačne sa stotožňujem so závermi Najvyššieho kontrolného úradu, ktorý odporúča presun tejto kompetencie na zdravotné poisťovne.

Je to logické aj z princípu fungovania systému:

• zdravotné poisťovne sú tie, ktoré lieky reálne financujú,
• nesú za ne rozpočtovú zodpovednosť,
• a majú aj dáta potrebné na vyhodnocovanie ich prínosu a nákladov.

Tí, ktorí nesúhlasia s presunom na zdravotné poisťovne, argumentujú nízkym počtom MEA zmlúv pred rokom 2022. Jedným z problémov v tom období asi bolo, že sa s firmou museli dohodnúť všetky tri poisťovne, a ak jedna nesúhlasila, zmluva neprešla. Ako by sa to dalo vyriešiť?

Riešenie je pomerne jednoduché a zároveň by vyriešilo aj ďalší problém, na ktorý upozornil NKÚ vo svojej správe. Zdravotné poisťovne by mali mať povinnosť uzatvárať zmluvy maximálne do výšky úhrady, ktorú ako nákladovo efektívnu vypočíta NIHO – prípadne za ešte nižšiu cenu.

Takéto nastavenie by:

• zachovalo kontrolu nad nákladovou efektívnosťou,
• stále umožnilo poisťovniam flexibilne vyjednávať,
• a zároveň zabránilo tomu, aby sa do systému dostávali lieky za neprimerané ceny, prípadne lieky bez pridanej hodnoty za peniaze.

Jeden z prvých, ktorí reagovali na danú správu, bol Marek Krajčí, vtedajší minister zdravotníctva (OĽaNO). Vo svojej reakcii uvádza, že pripravoval danú legislatívu, kritizoval, že ministerskí pracovníci sa odkláňali od odporúčaní NIHO, a vyzdvihoval inštitút NIHO s tým, že ho zakladali ako odbornú a nezávislú inštitúciu. V tejto súvislosti by som položila dve otázky:

1) Ako vnímate kritiku od bývalého ministra, keď práve počas pôsobenia vtedajšej vlády (na čele s OĽaNO) sa rozbehlo a nastavilo to, na čo dnes upozorňuje NKÚ?

Je potrebné oddeliť deklarácie od reality. Myšlienka vytvoriť nezávislú HTA inštitúciu, akou je NIHO, bola bezpochyby správna a odborne opodstatnená. Problém však nie je v tom, čo bolo napísané v zákone, ale v tom, ako sa tento rámec následne uplatňoval v praxi.

Práve v období, o ktorom hovoríme, sa nastavili mechanizmy, ktoré dnes NKÚ kritizuje. Ministerstvo zdravotníctva vo svojom rozhodovaní zrejme úmyselne obchádzalo závery NIHO (neviem si ani predstaviť, že by úradníci ministerstva nevedeli, čo činia) a dochádzalo k odklonu od odporúčaní NIHO. Bohužiaľ, táto prax sa prenáša aj do súčasnosti a v rôznych podobách pretrváva dodnes.

Inými slovami:

• legislatíva deklarovala nezávislosť a dôraz na odbornosť,
• ale aplikačná prax tieto princípy nenaplnila.

Nie je spor o tom, že NIHO je dôležitá inštitúcia – problém je, že jej odporúčania sa v rozhodovacej praxi systematicky nerešpektujú.

Zároveň je ťažké porozumieť dnešnej kritike zo strany bývalého ministra, keď on sám bol v rokoch 2020 – 2021 priamo zodpovedný za rezort a následne pôsobil aj v parlamente, no neurobil kroky na to, aby sa stanoviská NIHO stali záväznými pre rozhodovanie ministerstva v ekonomických otázkach.

Navyše, v tom období sa pozornosť namiesto pacienta sústredila na legislatívne nastavenia, ktoré sú minimálne diskutabilné. Napríklad podmienka, že na pozíciu riaditeľa NIHO nemohla nastúpiť osoba so skúsenosťou zo súkromných zdravotných poisťovní. Takéto nastavenie pôsobí skôr ako systematické vylučovanie určitej skupiny odborníkov, než ako posilňovanie odbornosti a nezávislosti.

Miesto vytvárania kvalitného odborného prostredia sa tým vytvára dojem ideologického alebo personálneho „čistenia“, ktoré s moderným riadením zdravotníctva nemá veľa spoločného.

2) Podľa Mareka Krajčího mal NIHO chrániť peniaze daňových poplatníkov, ktoré mali ísť na inovatívnu liečbu alebo celkovo do liekovej politiky. Preto bolo dôležité rešpektovať závery tohto inštitútu, ktoré dostávala kategorizačná komisia. Potrebovali sme z vášho pohľadu inštitút za viac ako 1,5 mil. eur ročne, ak ponúka len odporúčania a nie záväzný dokument pre MZ? Nebol by postačujúci odbor priamo na ministerstve?

Na začiatku som bola skôr skeptická a prikláňala som sa k názoru, že Slovensko nepotrebuje robustnú inštitúciu za milióny eur. Myslela som si, že kvalitne personálne obsadený a odborne silný útvar na ministerstve zdravotníctva by mohol byť postačujúci.

Prax však ukázala opak.

Ukázalo sa, aké dôležité je mať nezávislú, odbornú a odpolitizovanú inštitúciu, ktorá dokáže prinášať odporúčania založené na dátach, a nie na tlaku či ad hoc úvahách. 

Typickým príkladom je zaradenie lieku na cystickú fibrózu:

• NIHO odporučil liek zaradiť až po poskytnutí zľavy, aby spĺňal kritériá nákladovej efektívnosti,
• ministerstvo sa s týmto odborným záverom nestotožnilo.

Problém však nie je len v samotnom odklone, ale v jeho odôvodnení samotným ministerstvom zdravotníctva. Ministerstvo si vytvorilo vlastnú odbornú pracovnú skupinu pre farmakoekonomiku a odvolalo sa na dokument, ktorý má tento odklon vysvetľovať.

Keď sa však pozrieme bližšie na kvalitu týchto podkladov, rozdiel je zásadný:

• stanoviská NIHO majú štandardizovanú štruktúru a vychádzajú z metodík medzinárodných HTA inštitúcií,
• zatiaľ čo dokument ministerstva pod názvom „Odborné stanovisko na účely kategorizácie / posúdenia nákladovej efektívnosti“ v praxi obsahuje prevažne skopírované časti zo žiadosti alebo samotného stanoviska NIHO, ktoré je aj tak verejne dostupné.

Ak sa však čitateľ snaží nájsť reálne farmakoekonomické vyhodnotenie, alebo jasné a odborné zdôvodnenie odklonu od NIHO, hľadá ho márne.

To prirodzene vyvoláva otázku, či nejde len o formálne „prekrytie“ rozhodnutia, ktoré nerešpektuje odborné odporúčania, a v konečnom dôsledku vedie k tomu, že systém akceptuje vyššie ceny liekov, než sú zákonom stanovené.

Zároveň je potrebné dodať, že štatút tejto pracovnej skupiny pochádza ešte z roku 2012 a bol síce dvakrát doplnený, avšak tieto dodatky sa vzťahujú na obdobie pred vznikom NIHO.

To prirodzene vyvoláva otázku:

• Ak máme dnes nezávislú HTA inštitúciu, na čo je potrebné udržiavať paralelnú pracovnú skupinu, ktorá podľa svojho štatútu vykonáva obsahovo tú istú agendu?

Práve tieto skúsenosti ukazujú, že nestačí mať nezávislé inštitúcie – je potrebné ich aj reálne rešpektovať a chrániť. Ako výstižne hovorí Timothy Snyder: Inštitúcie sa nedokážu chrániť samy. Padajú jedna po druhej, pokiaľ ich aktívne nechránime.

{{odporucane}}

Z exministrovej reakcie znie možno prekvapujúco, že sa čudoval dojednaným zľavám. Teda faktu, že zo 72,6 milióna eur, ktoré boli dohodnuté ako zľavy, sa vrátilo iba 29,1 milióna eur. Približne 43,5 milióna eur stále zostáva na účtoch spoločností, čím vzniká takzvané bezúročné úverovanie. Farmaceutické firmy mali poskytnúť zľavu, ale ministerstvo na ne netlačilo, aby to, čo sľúbili, reálne dodržali. Pokiaľ si dobre pamätám, vy ste v minulosti opakovane upozorňovali práve na toto bezúročné úverovanie. Legislatívne tento prvok nebol ošetrený?

Bezúročné úverovanie v systéme vzniká v zásade dvoma spôsobmi.

Prvý je ten, ktorý som už spomínala – keď ministerstvo zdravotníctva uzatvorí s farmaceutickou firmou dohodu na cene, ktorá v čase vstupu nie je nákladovo efektívna. Liek sa tak uhrádza za vyššiu cenu s tým, že firma má časť nákladov vrátiť neskôr. Tento „rozdiel“ však predstavuje výdavok, ktorý by za štandardných podmienok vôbec nemal vzniknúť.

Druhý spôsob predstavujú oneskorené vratky. V tomto prípade je z pohľadu systému sekundárne, či meškanie vzniká v dôsledku nečinnosti ministerstva alebo neplnenia zo strany farmaceutickej spoločnosti. Podstatné je, že verejné zdroje sú viazané (mimo systému) bez toho, aby boli včas vrátené.

Aj konkrétne čísla zo správy NKÚ to ilustrujú veľmi jasne:

• z dohodnutých zliav vo výške 72,6 milióna eur sa vrátilo len 29,1 milióna eur,
• približne 43,5 milióna eur tak zostáva na účtoch farmaceutických spoločností.

To v praxi znamená, že farmaceutické firmy disponujú verejnými prostriedkami, ktoré mali byť vrátené – a môžu ich ďalej využívať a zhodnocovať, zatiaľ čo systém o tieto zdroje dočasne prichádza. Zarážajúce pritom je, že napriek existencii dohodnutých zliav nebol vytvorený dostatočný tlak na ich reálne uplatnenie a vymoženie.

NKÚ vo svojej správe poukazuje aj na nízku úroveň sankcií pre farmaceutické spoločnosti, čo považujem za úplne opodstatnenú výhradu. Maximálna výška sankcie na úrovni 20 000 eur je pri liekoch s miliónovými obratmi prakticky zanedbateľná a nemá reálny motivačný ani odstrašujúci efekt.

Zároveň by som chcela upozorniť aj na riziko „jednoduchých“ legislatívnych riešení, napríklad zavedenia sankcií voči ministerstvu za nečinnosť. Takýto prístup považujem za nevhodný.

V konečnom dôsledku by totiž tieto sankcie boli hradené zo štátneho rozpočtu, teda z peňazí nás všetkých, a nevytvárali by reálnu osobnú zodpovednosť konkrétnych rozhodujúcich osôb. Išlo by v podstate len o presuny peňazí medzi rozpočtovými kapitolami, napríklad ministerstva zdravotníctva a ministerstva financií.

Zároveň by takýto mechanizmus pravdepodobne nezvýšil motiváciu úradníkov konať včas a správne, ale skôr by len presúval finančné dôsledky v rámci verejného sektora.

Treba si uvedomiť, že v mnohých prípadoch ide o škody veľkého rozsahu, kde už existujú nástroje právneho poriadku. Trestné právo totiž obsahuje mechanizmy, ako riešiť situácie, keď dochádza k závažnému porušeniu povinností pri správe cudzieho majetku alebo k nečinnosti s významnými finančnými dôsledkami. Faktom je, že kompetentní úradníci ministerstva zdravotníctva rozhodujú o nakladaní s verejnými finančnými prostriedkami (teda spravujú cudzí majetok).

Aj táto skutočnosť jednoznačne potvrdzuje, že jediným skutočne motivovaným subjektom na dôsledné vymáhanie týchto finančných prostriedkov sú zdravotné poisťovne.

Vy opakovane upozorňujete aj na problém tzv. mechanizmus vyrovnacieho rozdielu, ktorý je zásadným neriešeným problémom slovenskej liekovej politiky. O čo ide a v čom spočíva jadro problému?

Aj tu si už pripadám ako obohratý starý gramofón, pretože na tento problém upozorňujem dlhodobo – a napriek tomu zostáva nevyriešený.

Vyrovnávací rozdiel je pritom v princípe veľmi jednoduchý mechanizmus:

• štát stanovil, koľko si môže dovoliť zaplatiť za liek,
• ak sa tento limit prekročil, farmaceutická firma mala povinnosť rozdiel vrátiť späť do systému.

Problém však nevzniká v teórii, ale v praxi.

V praxi totiž:

• ministerstvo často nerozhodlo o výške vyrovnacieho rozdielu včas, resp. vôbec,
• bez tohto rozhodnutia nevzniká právny nárok na vrátenie peňazí,
• a prostriedky tak zostávajú u farmaceutických firiem namiesto toho, aby prostredníctvom nich poisťovne uhrádzali nové zdravotnícke technológie.

Výsledkom sú:

• desiatky miliónov eur, ktoré chýbajú v systéme,
• oneskorené alebo nevymožené vratky,
• a opäť – bezúročné financovanie farmaceutických spoločností z verejných zdrojov.

Minister zdravotníctva Kamil Šaško spomínal, že tento problém bude riešiť. Máte informáciu, že by sa to nejako posunulo vpred?

Ak sa pozrieme na fakty, k zásadnému posunu zatiaľ nedošlo.

K 28. februáru ministerstvo rozhodlo z celkového počtu 258 liekov, pri ktorých mal byť vyrovnávací rozdiel vrátený, len pri 63 liekoch. Opäť len pripomínam, že termín na posledné zákonné vydanie rozhodnutia v tejto veci uplynul ministerstvu už v roku 2023.

To vyvoláva úplne legitímnu otázku: Ako je možné, že ministerský úradník dokáže rozhodnúť o zaradení lieku do systému za 79 minút, ale ten istý úradník nedokáže roky rozhodnúť o vrátení desiatok miliónov eur späť pre pacientov?

Kontrolóri NKÚ zistili, že približne polovica liekov bola schválená za vyššie ceny, než odporučila odborná inštitúcia (NIHO). To spôsobilo negatívny finančný dopad odhadovaný na 244 až 356 miliónov eur v horizonte piatich rokov (v kontrolovanom období 2020 – 2024). To si dovtedy nikto nevšimol, čo MEA zmluvy spôsobujú po finančnej stránke? Resp. asi len všimol... A nie je mätúce, že predchádzajúce vedenie NIHO hovorilo o úsporách, ktoré inštitút dosiahol, no zároveň nespomínalo negatívny finančný dopad ani fakt, že MZ v mnohých prípadoch neakceptuje odporúčania NIHO?

Áno, z môjho pohľadu to môže pôsobiť zavádzajúco, pretože prezentácia výsledkov nebola úplná.

Bývalé vedenie NIHO vo svojich výstupoch síce uvádzalo potenciálne úspory, ktoré by bolo možné dosiahnuť na základe jeho výpočtov a odporúčaní, avšak absentovalo zdôraznenie kľúčového faktu – že ministerstvo zdravotníctva vo viac ako polovici prípadov tieto odporúčania neakceptovalo.

Každé euro minuté neefektívne na jeden liek chýba niekde inde.

Ak približne polovica liekov bola schválená za vyššie ceny, než odporučil NIHO, načo potom túto inštitúciu máme? NKÚ odporúča posilnenie NIHO. Stotožňujete sa s tým?

Áno, jednoznačne sa s tým stotožňujem. Je v záujme všetkých pacientov, aby lieky, ktoré vstupujú na slovenský trh, prechádzali rovnakými, transparentnými a odbornými kontrolnými mechanizmami.

Ak približne polovica liekov vstupuje do systému za vyššie ceny, než odporučil NIHO, problém nie je v existencii tejto inštitúcie, ale v tom, že jej odporúčania nie sú dostatočne rešpektované ministerstvom zdravotníctva.

NIHO má jasnú úlohu:

• prinášať nezávislé, dátovo podložené hodnotenia,
• a chrániť verejné zdroje pred neefektívnym míňaním.

Preto posilnenie NIHO dáva zmysel – ale nielen formálne. Posilnenie musí znamenať najmä to, že jeho výstupy budú mať reálny vplyv na rozhodovanie, a nie že zostanú len odporúčaním, ktoré sa dá obísť. V zahraničí je pritom štandardom, že bez splnenia nákladovej efektívnosti sa liek do systému nedostane a ak má byť zaradený do zoznamu kategorizovaných liekov, musí toto kritérium splniť. U nás to často vyzerá tak, že zákon ohýbame podľa toho, aký liek chceme do systému dostať. Každé euro minuté neefektívne na jeden liek chýba niekde inde. Peniaze sa totiž v systéme nestratia. Len sa presunú z jedného miesta na druhé. A to, čo „počkalo“, v skutočnosti nikdy nepočká bez následkov.

NKÚ poukázal na významné nedostatky systému – netransparentné dohody (MEA), oneskorené platby, slabé sankcie či rozhodovanie mimo analytických limitov. Kým v roku 2014 bolo Slovensko v top 5 najtransparentnejších krajín OECD, čo sa týka kategorizácie, dnes sa boríme s netransparentnosťou. Zmluvy sú síce zverejňované, ale bývajú začiernené. Ako sa pozeráte na aktuálny stav transparentnosti v kategorizácii a na spomínané začierňovanie?

Aj s týmto hodnotením NKÚ sa jednoznačne stotožňujem. Dnes máme v kategorizácii de facto dva paralelné svety – jeden formálne transparentný a druhý reálne netransparentný.

Na jednej strane:

• máme zákon, procesy a rozhodnutia, ktoré sú verejné,
• na druhej strane však existujú MEA zmluvy s utajenými podmienkami, ktoré majú zásadný vplyv na reálne ceny a rozhodovanie.

Treba si pritom uvedomiť, že Slovensko je viazané smernicou EÚ 89/105/EHS o transparentnosti. V minulosti, keď sa táto smernica vo vzťahu k farmaceutickým firmám nedodržiavala, vyvolalo to výrazný tlak a viedlo to k prijatiu zákona č. 363/2011 Z. z., ktorý transparentnosť zabezpečil – teda aspoň do roku 2022.

Dnes sme však v situácii, keď smernicu fakticky nedodržiavame vo vzťahu k ostatným účastníkom systému a existencia začiernených MEA zmlúv z nej robí len formálny dokument bez reálneho obsahu. Transparentnosť nemôže byť selektívna – buď platí pre všetkých, alebo neexistuje.

Chápem zámer začierňovania, no nebolo by riešením zverejňovať tieto zmluvy v plnom znení s určitým časovým odstupom?

Zverejnenie zmlúv s odstupom času by bolo krokom správnym smerom. Práve toto je model, ktorý sa v niektorých krajinách používa ako kompromis medzi obchodným tajomstvom a verejnou kontrolou. Ale samo o sebe nestačí – bez funkčnej kontroly a vymožiteľnosti pravidiel transparentnosť zostane opäť, aj tento pokus, len formalitou.

Treba si však uvedomiť, že transparentnosť cien nie je len otázkou kontroly, ale základnou podmienkou fungovania celého systému.

Po prvé, transparentné zverejňovanie úhrad je kľúčové pre zaraďovanie nových liekov, ktoré vstupujú do systému.

Ak už máme liek v kategorizácii, jeho cena a hodnota sú vstupným parametrom pre hodnotenie nových terapií – slúži teda ako komparátor.

Ak nepoznáme reálnu cenu komparátora, nie je možné transparentne ani odborne posúdiť nový liek.

Po druhé, ide o revíziu úhrad, ktorú má ministerstvo zo zákona vykonávať pravidelne, spravidla každé tri mesiace. Aj tu je otázka úplne legitímna – ako môže ministerstvo plniť túto zákonnú povinnosť, ak pracuje s údajmi, ktoré nie sú transparentné ani overiteľné?

Ak nepoznáme reálne ceny liekov, nevieme správne rozhodovať ani o nových liekoch, ani o revízii existujúcich – a celý systém stráca odborný, právny aj ekonomický základ.

V kuloároch sa tu a tam hovorilo o tom, ako prebiehajú rokovania medzi pracovníkmi MZ a farmafirmou. I tak bolo asi pre viacerých prekvapivé, keď si prečítali v správe NKÚ, že záznamy z rokovania boli v audio formáte s tichými pasážami a rokovaniami mimo záznamu a rezort zdravotníctva nevystupoval dôsledne z pozície ochrany ekonomických záujmov, čo znížilo transparentnosť aj preskúmateľnosť prijatých rozhodnutí. Aj preto úrad odstúpi protokol z kontroly na ďalšie možné konanie Generálnej prokuratúre SR, že ministerskí pracovníci zodpovední za liekovú politiku sa podľa neho dohovárajú s farmafirmami, ako obísť NIHO, a odkazujú sa na dohovory, ktoré mali predtým nezaznamenané. Funguje tento proces (záznamy z rokovaní) bežne takto aj v zahraničí?

Nie, takýto postup nie je v zahraničí štandardom.

Skutočnosť, ktorú uvádzate, je pre mňa z celej správy NKÚ asi najzarážajúcejšia.

Ako NKÚ uvádza – z nahrávok z tzv. vyjednávacích stretnutí vyplýva, že zástupcovia ministerstva sa s farmaceutickými spoločnosťami dohadovali na spôsobe, ako obísť odborné stanoviská NIHO. Zároveň existovali stretnutia mimo oficiálneho procesu, ku ktorým neexistujú žiadne záznamy, a dokonca aj samotné nahrávky obsahovali „tiché pasáže“.

Závažnosť situácie podčiarkuje aj fakt, že NKÚ niektoré zistenia postúpil na ďalšie konanie Generálnej prokuratúre SR. Z môjho pohľadu je preto namieste očakávať, že tieto zistenia budú mať aj konkrétne právne dôsledky pre osoby, ktoré za tieto rozhodnutia niesli zodpovednosť – najmä ak hovoríme o škodách veľkého rozsahu na verejných financiách.

Aj keď sú rokovania s farmaceutickými firmami často dôverné, proces musí byť striktne zdokumentovaný, auditovateľný a spätne preskúmateľný. Každé rozhodnutie má mať jasnú stopu – kto, na základe čoho a prečo rozhodol. Neexistuje priestor pre neoficiálne dohody mimo záznamu ani pre „tiché“ časti rokovaní.

Zároveň chápem, že ide o obrovské objemy peňazí a enormný tlak zo všetkých strán – farmaceutické firmy chcú maximalizovať zisk, pacienti chcú čo najširší prístup k liečbe, a poisťovne sú viazané rozpočtom. Práve preto je úloha štátu kľúčová – mať jasnú stratégiu a zároveň niesť zodpovednosť za to, že rozhodnutia budú prijímané odborne a morálne obhájiteľne.