Presne na tomto jednoduchom princípe je postavený aj jeden z mechanizmov liekovej politiky - tzv. vyrovnací rozdiel. Vyrovnací rozdiel mal zabezpečiť, aby systém zvládol financovať moderné lieky bez toho, aby sa verejné zdravotné poistenie dostalo pod neudržateľný tlak. Dnes však desiatky miliónov eur, ktoré mali byť späť v systéme, stále chýbajú. Nie preto, že by zákon neexistoval, ale preto, že sa neuplatňuje.

Čo je vyrovnací rozdiel?

Mechanizmus vyrovnacieho rozdielu sa zaviedol v zákone č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov. Ako súčasť podmienenej kategorizácie platil až do roku 2022, kedy tento mechanizmus nahradili tzv. MEA zmluvy.

Možno sa preto ponúka otázka: prečo sa tomuto mechanizmu venovať dnes, keď už formálne neplatí? Odpoveď je jednoduchá – pretože záväzky, ktoré z neho vznikli, štát dodnes v mnohých prípadoch nevysporiadal. Ide teda o dlhy minulosti, ktoré majú byť podľa zákona ešte stále vyčíslené a vysporiadané.

V praxi fungoval (alebo aspoň mal fungovať) vyrovnací rozdiel veľmi jednoducho.

Keď ministerstvo zdravotníctva zaradilo liek medzi lieky hradené z verejného zdravotného poistenia, určilo zároveň maximálnu sumu, ktorú môžu zdravotné poisťovne za tento liek zaplatiť počas určitého obdobia.

Tento limit vznikal na základe:

• farmakoekonomických analýz,
• medicínskej potreby,
• predpokladaného počtu pacientov,
• odporúčaní odborníkov.

Išlo teda o odhad, koľko zvládne systém na daný liek reálne minúť.

Potom prichádza jednoduchá matematika.

Ak sa po skončení obdobia ukázalo, že skutočné výdavky limit prekročili, vznikol vyrovnací rozdiel. A ten mala farmaceutická spoločnosť vrátiť späť zdravotným poisťovniam.

Inými slovami:

skutočné výdavky na liek – stanovený limit na liek = vyrovnací rozdiel

Nejde o právnickú hádanku ani o neprebádané územie regulácie; aj matematický vzorec je triviálny a jeho premenné ľahko určiteľné. Ide o aplikáciu pravidiel, ktoré si štát sám stanovil. Ak sa neuplatňujú, problém nie je v ich nejasnosti, ale v ich presadzovaní; resp. v nedostatku vôle ich presadzovať.

{{suvisiace}}

Prečo tento mechanizmus existuje

Moderné lieky dokážu zachraňovať životy. Zároveň však často stoja desiatky tisíc eur na jedného pacienta ročne.

Bez kontrolných mechanizmov by výdavky na niektoré lieky mohli rásť nekontrolovane a vytlačiť z rozpočtu liečbu pre iných pacientov.

Vyrovnací rozdiel preto plní dôležitú funkciu:

• chráni finančnú stabilitu verejného zdravotného poistenia,
• umožňuje financovať nové lieky,
• zabezpečuje, aby jeden liek nespotreboval zdroje určené pre tisíce pacientov.

Tieto peniaze nie sú „pokutou". Je to kompromis medzi dvoma cieľmi: umožniť pacientom prístup k moderným liekom a zároveň udržať systém finančne stabilný.

Garancia trhu pre farmaceutické firmy

Určenie maximálnej výšky úhrady pre liek nie je izolovaný technický krok. Je to zároveň rozhodnutie, ktorým sa liek zaradí do kategorizácie a získa garantované financovanie z verejného zdravotného poistenia; teda z pohľadu farmaceutickej firmy sa tým umožní obchodovanie jeho tovaru za odplatu zo zdrojov verejného zdravotného poistenia. A to je pre farmaceutickú spoločnosť zásadná ekonomická výhoda – vstup na trh s istotou úhrady zo zdravotného poistenia.

Inými slovami — štát umožní firme sprístupniť liek pacientom, pričom jeho cenu hradí verejné zdravotné poistenie.

Výmenou za túto výhodu systém stanovuje pre najdrahšie lieky jednoduché pravidlo: ak výdavky prekročia dohodnutý limit, rozdiel sa vráti späť do systému.

Ak firma s určeným stropom nesúhlasí, zákon jej umožňuje podať námietku a domáhať sa vyššej sumy podmienenej úhrady. V praxi sme však systematické napádanie výšky úhrad nevideli. Ekonomická logika je jednoduchá: výhodnejšie je mať liek zaradený v kategorizácii (a teda predávať ho), akceptovať nastavený strop a následne sa – v prípade jeho prekročenia – spoliehať na to, že štát nebude konať dôsledne a bezodkladne – čoho sme dnes svedkami v masívnej miere.

Podstata problému

V diskusii o liekovej politike sa v poslednom čase hovorí, že konania o vyrovnacom rozdiele patria medzi najzložitejšie procesy v zdravotníctve.

To je však zavádzajúce. Mechanizmus je jasný. Výpočet je jednoduchý. Pravidlá sú v zákone. Problém nespočíva v legislatíve. Problém spočíva v nedôslednom výkone verejnej správy a v tom, že sa mechanizmus vyrovnacieho rozdielu neuplatňuje včas.

Ak sa pravidlá neuplatňujú, milióny eur ostávajú mimo systému verejného zdravotného poistenia — namiesto toho, aby slúžili pacientom.

Už dnes máme k dispozícii údaje o časti liekov. Výška sumy vyrovnacieho rozdielu, ktorý chýba v systéme, sa pohybuje na úrovni desiatok miliónov eur.

Pre lepšiu predstavu o rozsahu takejto sumy – ide o zdroje, ktoré v zdravotníctve zodpovedajú napríklad financovaniu:

• modernú liečbu pre tisíce pacientov s diabetom, ochorením, ktoré na Slovensku postihuje približne 340 000 až 350 000 ľudí a patrí medzi najčastejšie chronické choroby,

• alebo očkovanie proti HPV pre približne 315 000 mladých ľudí, čo predstavuje približne päť až šesť celých ročníkov slovenských detí vo veku 12 – 13 rokov. HPV vakcína je spolu so skríningom pritom podľa Svetovej zdravotníckej organizácie jedným z najúčinnejších nástrojov prevencie rakoviny – dokáže vo veľkej miere predchádzať rakovine krčka maternice aj ďalším nádorovým ochoreniam spôsobeným vírusom HPV.

• alebo tisíce operácií bedrového kĺbu, ktoré pacientom s chronickou bolesťou a obmedzenou pohyblivosťou vracajú schopnosť normálne sa pohybovať a žiť bez každodenného utrpenia.

Takéto zdroje by však mohli umožniť financovať aj opatrenia, ktoré dnes v systéme verejného zdravotného poistenia chýbajú alebo sú dostupné len obmedzene, napríklad:

• zavedenie plošného skríningu rakoviny pľúc pomocou nízkodávkového CT pre rizikové skupiny, ktorý by mohol zachytiť ochorenie v skorších štádiách a znížiť úmrtnosť na jedno z najčastejších onkologických ochorení,

• úhradu kontinuálnych glukózových senzorov pre približne 20 000 až 40 000 pacientov s diabetom, ktoré umožňujú priebežné monitorovanie hladiny cukru v krvi a výrazne zlepšujú kontrolu ochorenia a prevenciu komplikácií,

• alebo rozšírenia dostupnosti psychoterapie pre pacientov s úzkostnými a depresívnymi poruchami, ktorá je dnes z verejného zdravotného poistenia hradená len vo veľmi obmedzenom rozsahu.

{{odporucane}}

Inými slovami — nejde o abstraktné čísla.

Ide o liečbu a prevenciu pre tisíce konkrétnych pacientov.

Ide o peniaze, ktoré mohli byť použité na zdravotnú starostlivosť — a mali byť už dávno späť v systéme verejného zdravotného poistenia.

Aby mohli zdravotné poisťovne peniaze získať späť, musí ministerstvo zdravotníctva najskôr vydať rozhodnutie o výške vyrovnacieho rozdielu – a to v niektorých prípadoch mešká aj 6 rokov. Bez tohto rozhodnutia totiž nevzniká právny nárok. Poisťovne preto nemajú čo vymáhať. Ak sa rozhodnutie nevydá, peniaze jednoducho zostávajú mimo systému, resp. vo farmaceutických firmách.

Nevymáhané dlhy strácajú hodnotu

Nevymáhanie dlhov nemá len právny, ale aj ekonomický rozmer – čas totiž postupne znižuje reálnu hodnotu peňazí.

Ešte pred pár rokmi boli úroky v eurozóne takmer nulové, takže požičiavanie peňazí bolo veľmi lacné. Po prudkom raste cien však centrálna banka úroky výrazne zvýšila – a hoci ich neskôr začala znižovať, dnes sú stále vyššie než v období „lacných peňazí".^[1]

Inflácia, ktorá v rokoch 2021–2022 vyskočila na rekordné úrovne, výrazne znížila kúpnu silu peňazí. Hoci sa neskôr postupne upokojila a vrátila sa približne k dvojpercentnému cieľu, hodnotu peňazí z predchádzajúcich rokov už medzičasom citeľne znehodnotila^[2].

Ekonomické podmienky sa teda ako je vidieť za posledné roky zásadne zmenili – roky nevymáhané dlhy farmaceutických firiem znamenajú, že zdravotné poisťovne prichádzajú nielen o samotné peniaze, ale aj o ich reálnu hodnotu, ktorú medzičasom znížila inflácia.

Aj bez inflácie má suma vyplatená dnes vyššiu hodnotu než tá istá suma vyplatená o 6 rokov neskôr – pretože by sa dala investovať alebo použiť na liečbu v tom čase nedostupnej terapie pre všetkých pacientov, ktorí ju v tom čase potrebovali a inak nedostali z dôvodu nedostatku peňazí v systéme. Inými slovami – nejde len o čísla v tabuľke – ide o skutočných pacientov.

Záver

Toto je však len jedna časť príbehu vyrovnacieho rozdielu. Otázka totiž neznie len prečo mechanizmus nefunguje, ale aj aký má jeho nefungovanie reálny dopad. Koľkých liekov sa problém týka? Aké sumy v systéme chýbajú? A čo to znamená pre financovanie zdravotnej starostlivosti ako takej?‍

V nasledujúcom texte sa pozrieme na rozsah problému – konkrétne čísla, 258 liekov a to, čo to znamená pre systém verejného zdravotného poistenia.

‍

^{[1] https://ycharts.com/indicators/ecb_main_refinancing_operations_interest_rate}

^{[2] https://data.ecb.europa.eu/main-figures/inflation-and-other-prices/inflation}

Článok bol prevzatý z webovej stránky Public Health Consulting.