Takto to predtým fungovalo?

Áno. Myslím si, že sa to má robiť tak, ako to robí prof. Tesař. Ako riaditeľ inštitúcie má povinnosť chodiť na ministerstvo, hovoriť o tom, ako má systém fungovať správne a nákladovo efektívne. Veď na to je v tom systéme. V minulosti som NIHO kritizovala práve pre tú z môjho pohľadu až arogantnú predstavu, že jediné čo má NIHO zaujímať je obsahová a estetická čarovnosť ich  90 stranových hodnotení, bez ohľadu na ich následné praktické využitie. NIHO nemá  byť spolok disidentov, ktorí si píšu do šuplíka, ani akási nekritizovateľná entita, ktorej výstupy nemožno spochybniť. 

Už sa to zmenilo?

To je ten základný ideový stred, dva prístupy. Jeden prístup je tento zvláštny, ktorý tam nastavilo bývalé vedenie (pozn. red. v inštitúte už nepôsobia). Vo mne osobne budili dojem, že sú pevne presvedčení o tom, že všetko čo robia, je správne. A všetci, ktorí im hovoria niečo iné, im krivdia, sa mýlia, sú podplatení, buď jedno z toho alebo všetko naraz alebo rôzne kombinácie, ale zdôrazňujem, že hovorím iba o svojej skúsenosti.

Teraz NIHO podľa mňa funguje dobre, kolegovia pracujú vo svojich tímoch, majú svojich tímlídrov, riaditeľ chodí a rieši systémové problémy a ja sa spolupodieľam na tvorbe legislatívy a zaoberám sa právnou agendou NIHO. Ale samozrejme, že prácu NIHO výrazne zlepší, ak sa všetky procesy nastavia v legislatíve, ale o tom som už hovorila.

Ako hodnotíte prezentáciu údajne dosiahnutých úspor NIHO?

Ešte predtým, ako som prišla do NIHO, som verejne spochybňovala túto legendu o úsporách, ktorú jednak nebolo možné si overiť, jednak je bizarná sama o sebe. Nemôže si niekto pripisovať úsporu zo zmluvy, ktorú nedojednáva, nemá možnosť ovplyvniť a nevie, či sa zrealizuje, čo sa dohodlo. Viem, že pre kolegov bolo vyčísľovanie úspor dôležité. Ja si však myslím, že keď sa  v podstate nekategorizujú nákladné lieky, liekový rozpočet sa dramaticky prekračuje, nemôžete povedať, že ste priniesli v systéme úspory. Čo ste tým chceli povedať? Že by sme boli ešte vo väčších problémoch, keby sme nemali NIHO? To je čo za argument.

Keď som prišla do NIHO, bolo mi komunikované bývalým vedením, že práve uznávanie úspor je spôsob, akým preukážem, že si vážim prácu kolegov v NIHO. Nie, ja si vážim prácu kolegov NIHO za to, že robia svoju prácu v NIHO, to nemá nič s nejakými úsporami. Ja som naozaj veľmi vďačná, že NKÚ sa pustil do kontroly MEA zmlúv a všetkého, čo s nimi súvisí. Teraz prebieha kontrola na ministerstve a potom pravdepodobne NKÚ príde kontrolovať aj NIHO, aj hodnotenia. To je základný predpoklad, aby sme sa niekam posunuli, že si otvorene povieme, ako to tu fungovalo.

Lebo ak mi niekto povie, že to fungovalo dobre, tak podľa môjho názoru žije v para realite, kde si robí svoje hodnotenia, prináša nimi úsporu, zatiaľ čo systém je v troskách. To je podobné, ako keď budete mať horiaci byt a vy mi poviete, že pozrite sa, ako som pekne vymaľovala stenu.

I tá metodika bola zaujímavá, keď inštitút raz počítal s verejnými cenami liekov a inokedy s neverejnými cenami liekov.

A toto je presne to, že ani o metodike sa nedalo racionálne diskutovať, lebo panovalo pevné presvedčenie, že to bola výborná metodika. Ja som rada, že vypočítavanie úspor sa skončilo, že NKÚ zverejnilo správu, v ktorej sa upozorňovalo na neštandardné MEA zmluvy, že aj minister hovoril verejne, že iba v okolo 49 percent prípadoch bolo dodržané odporúčanie NIHO. Aj to mi príde čudné, ako môžu povedať, že prinášajú úsporu, keď sa viac ako polovica odporúčaní nerešpektovala?

Podobné je to, ako keď autori novely zákona z roku 2022 hovoria o svojej novele, aká je super, lebo sa kategorizovali lieky. Ale za akú úhradu z verejného zdravotného poistenia a s akými dopadmi na udržateľnosť poskytovania zdravotnej starostlivosti pre všetkých, ktorí ju budú potrebovať?! Nech sa pozrú do správ NKÚ alebo si sadnú s ministerstvom financií či zdravotnými poisťovňami, predpokladám, že im povedia, ako “výborne“ ich legislatíva funguje v praxi.

Tak pri MEA zmluvách vidia i poisťovne niekoľko problémov. Nie sú prítomné pri vyjednávaní, nevedia naplánovať rozpočtovať...  a keď som sa na tlačovke AIFP pýtala, či nie je problém to, že sme podpisovali zmluvy a schvaľovali lieky bez toho, aby boli kryté rozpočtom, tak vraj zmluvy boli kryté rozpočtom. Problémom sú nenaplnené úspory.

Nuž, ja si na rozdiel od AIFP myslím, že kategorizácia sa v minulosti robila bez ohľadu na rozpočet, stačí si pozrieť, ako sú odôvodnené viaceré rozhodnutia, napríklad k známemu lieku na spinálnu atrofiu. Samozrejme, v dôsledku toho, že sa zľavy z ceny pri mnohých MEA neuplatňovali na vstupe, ale až po skončení 12-mesačného rozhodného obdobia, ktoré sa nekryje s kalendárnym rokom, je programová vyhláška a rozpočtovanie vo vzťahu k liekom do istej miery fiktívna operácia, rovnako limity na výdavky. V MEA zmluve, v ktorej si vratky vypočítava ministerstvo podľa koeficientov a podľa počtu ich potom rozdelí medzi poisťovne, ja ako poisťovňa predtým, než sa toto uskutoční na ministerstve, si to ako vypočítam? I preto sa teším z kontroly NKÚ, lebo tá všetko presne identifikuje.

Som pevne presvedčená, že MEA zmluvy sa musia preniesť na poisťovne, tým sa radikálne zúži priestor pre rôzne prejavy fantázie, alebo ako to už nežalovateľne pomenovať. Ale zdôrazňujem, že to je iba môj názor, nevyjadrujem zámer ministerstva, lebo ja nenesiem politickú ani inú zodpovednosť, a preto môžem hovoriť, čo si myslím a som úplne v inej pozícii ako osoby, čo tú legislatívu predkladajú do ďalšieho procesu.

K zdravotným poisťovniam som zachytila, že sú súčasťou kategorizačnej komisie, takže tam sa môžu dozvedieť všetko o danej zmluve. Je to tak?

Nie, nie je. Je niečo úplne iné byť zástupca zdravotnej poisťovne v kategorizačnej komisii a zastupovať zdravotnú poisťovňu ako účastníka konania. Podľa zákona 363 má člen komisie takú povinnosť mlčanlivosti, že nemôže nikomu nič povedať. Ak by sme ustanovenia zákona vykladali gramaticky, tak člen komisie za zdravotnú poisťovňu nemôže túto zdravotnú poisťovňu o ničom informovať, čo je samozrejme úplne v rozpore s účelom, pre ktorý v tej komisii sedí.

Novela 363 z roku 2022 obsahuje podľa môjho názoru mnoho vecných bludov, ktorým bolo možné predísť, ak by sa autori novely v rámci medzirezortného pripomienkového konania dôkladnejšie zaoberali pripomienkami napríklad zdravotných poisťovní.

Tak na niektoré veci, ktoré sa týkali MEA zmlúv sa upozorňovalo od úvodu.

Odkedy vidím niektoré MEA zmluvy, keď ich riešim v rámci mojich úloh v NIHO, nedokážem pochopiť, že niekto podpíše za štát takéto podmienky a dodatky. To, že niekto tvrdí, že MEA zmluvy na Slovensku sú v poriadku, je mimo môjho chápania. Zdôrazňujem ale, že hovorím o “starých“ MEA zmluvách, nie tých, čo sa uzatvárajú za súčasného vedenia ministerstva.

NIHO vydalo výročnú správu bez úspor, ktoré mali dosiahnuť. Čo vás ešte prekvapilo?

Druhé, na čo som narazila, bola diskusia o kľúčových ukazovateľoch výkonnosti inštitútu (KPI). Prvýkrát sme nesplnili kritérium 130 dní na hodnotenie, čomu sa nedá čudovať, lebo zmenou zákona o NIHO z roku 2024 pribudli NIHO aj hodnotenia liekov s nízkym dopadom na rozpočet a navyše aj zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny. Čo ma ale vždy prekvapovalo, sú tie ostatné ukazovatele hodnotenia výkonnosti, ktoré podľa mňa nič o reálnej výkonnosti nehovoria. Veď čo je to za ukazovateľ mojej výkonnosti, že som schopná  niečo zverejniť na svojom webe?

Vyhlášku o KPI treba podľa mňa buď zmeniť tak, aby vypovedala o reálnej výkonnosti alebo žiadnu nemať. Treba sa ale kolegov zastať v tom, že príprave legislatívy sa v NIHO nevenovali právnici, ale osoby s iným vzdelaním, čo sa potom samozrejme prejavuje na jej úrovni. Ďalšie čo ma prekvapilo sú potom skôr generačné záležitosti. 

Prečo?

Som z generácie zvyknutej v pracovnom živote fungovať takým spôsobom, že keď mi priamy nadriadený povie, že chce, aby som niečo urobila, a je to v rozsahu mojej pracovnej náplne, tak to urobím bez toho, aby som o tom diskutovala v tíme. Ja nevnímam pokyn nadriadeného ako signál na otvorenie ďalšej diskusie.

V kuloároch sa hovorilo, že pokiaľ bude bývalý riaditeľ odídený, tak inštitút opustí polovica ľudí. Odišla polovica ľudí?

Nie, odišli traja, bývalý riaditeľ Michal Staňák, jeho zástupca a vedúci farmakoekonomiky. A to bolo nevyhnutné, lebo oni inštitút zakladali a bolo zrejmé, že by sa neustále narážalo na ich predstavu vedenia inštitútu. A potom odišla ešte jedna kolegyňa. Z môjho pohľadu človeka s 20 ročnou praxou sú pracovné podmienky v NIHO výborné a za seba úprimne nerozumiem, ako by mohli byť lepšie – ak sa teda bavíme v rovine reality. Na strane druhej je fakt, že sa realizujú úsporné opatrenia vo vzťahu k pracovným cestám či teambuldingom, ale to je v čase konsolidácie jednoducho nevyhnutné.

V Maďarsku v podobnom inštitúte by malo byť zamestnancov o polovicu menej a vedia urobiť rovnaký počet hodnotení.

NIHO neplánuje znížiť počet zamestnancov, nie je na to dôvod a bola by to aj škoda, lebo sú to kvalitní, bystrí a vzdelaní ľudia. Navyše sa NIHO bude zúčastňovať aj európskeho hodnotenia klinického prínosu vybraných zdravotníckych technológií, čomu tiež bolo potrebné prispôsobiť aj počet zamestnancov. Rozsahom hodnotení sa ale treba zaoberať, aj metodikou, ktorú NIHO používa. Najprv ale treba mať finálnu podobu návrhu novej legislatívy a potom je možné sa zosústrediť na riadne nastavenie procesov, ktoré z legislatívy vyplývajú. A tie procesy musia byť rámcované tým, že základnou úlohou NIHO je odborne hodnotiť technológie na účely kategorizácie, a teda to hodnotenie musí odpovedať na otázky, ktoré si ministerstvo podľa zákona kladie, keď o kategorizácii rozhoduje.

Sme malá krajina s obmedzenými zdrojmi, aj preto si nemôžeme dovoliť sa „šantiť“ – každý musí využívať svoje kapacity na to, aby napĺňal verejný záujem. No a verejný záujem nespočíva v tom, že na webe inštitúcie visí 90 stranové hodnotenie, ktoré nás nezáväzne o niečom informuje. Verejným záujmom je, aby sa z verejných zdrojov hradili iba prínosné technológie, ktoré si môžeme dovoliť. Na vyhodnotenie tohto prínosu máme kritériá kategorizácie a NIHO máme na to, aby povedalo, či sú tie kritériá naplnené. NIHO nie je vedecko-výskumná inštitúcia, ktorá by mala nezávisle rozvíjať vlastné idey. Je to inštitúcia financovaná z verejných zdrojov, ktorá má v systéme konkrétne praktické úlohy.

Budem sa opakovať, ale aj preto sa teším, že NKÚ príde kontrolovať aj hodnotenia, aj NIHO samotné. Nie preto, že by som si želala na niekoho ukazovať prstom. Ale NIHO podľa mňa silno potrebuje nastaviť zrkadlo svojej metodike a postupom, ktoré sa tu v minulosti zaviedli. Ale zdôrazňujem, že to môže byť aj tak, že NKÚ povie, že NIHO všetko robilo výborne, a potom bude rad na mne, aby som uznala, že som sa mýlila a to, čo som považovala za aroganciu, bolo v skutočnosti dôvodné presvedčenie o správnosti vlastného postupu založené na odbornej zdatnosti, ktorej šírku som nebola schopná pochopiť.

Pri komunikácii s ľuďmi, ktorí pripravujú farmako-ekonomické rozbory pre farmaceutické firmy, som počula poznámku, že oni oslovujú viacerých lekárov a NIHO jedného, a preto vychádzajú iné čísla firmám a iné NIHO. Toto máte v pláne upraviť?

Spoluprácu s odborníkmi je tiež potrebné riešiť v rámci novej metodiky. Stále sa vraciam k  NKÚ, ale je mimoriadne dôležité, aby to niekto nezávislý skontroloval, aby sme vedeli, o akom probléme sa vlastne bavíme. Ale tiež treba povedať, že už v súčasnosti platí, že, keď je držiteľ registrácie nespokojný s hodnotením, posiela svoje námietky a NIHO sa k tomu vyjadruje, stalo sa už aj, že upravilo svoje hodnotenie a vydalo k nemu dodatok, to sa dá dohľadať. Problém, o ktorom som hovorila je v tom, že tieto postupy sú bez legislatívnej opory.

Čo sa týka stanovísk lekárov, ako dcéra bývalej hemato-onkologičky z poprednej slovenskej kliniky, aj ako bývalá dlhoročná šéfka pacientskej organizácie, mám istú pomerne konkrétnu predstavu o tom, akými rôznymi spôsobmi sa dá dospieť k rôznym stanoviskám, ale zdôrazňujem, že ide len o moju predstavu vzťahujúcu sa k minulosti. No ale som týmito skúsenosťami pochopiteľne ovplyvnená, a ak by som si mala vybrať, komu budem veriť, či priemyslu alebo NIHO, budem veriť NIHO. Pointa ale je, že to nemá byť o akejsi viere alebo vnemoch – či už mojich alebo farmaceutických spoločností, ale o jednoznačnej legislatíve a metodike.

Pri porovnávaniach vstupu nových liekov s iných krajinami býva často spomínané napríklad Nemecku. Že sa v ňom pomerne rýchlo dostávajú lieky do systému. Zvyčajne sa ale pozabudne spomenúť, že v Nemecku sa po pol roku i časť liekov dekategorizuje, pokiaľ sa nepreukáže to, čo sľúbili pri vstupe. Predchádzajúci riaditeľ mi tvrdil, že by bolo náročné zistiť, či liek splnil to, čo sľúbil, resp. že je to veľmi finančné náročné. Ako to vidíte vy?

Najskôr k Nemecku – systém, ako je v Nemecku, je na Slovensko neprenositeľný. My si nemôžeme dovoliť sem púšťať lieky, o ktorých nevieme, či sú účinné a budeme si ich testovať v reálnej praxi, na to jednoducho nemáme. Lebo nejde len o to, že ich tu pustíme a budeme ich musieť platiť, hoci budú neefektívne. Tu ide o to, že v momente, ako by sme išli niečo vyraďovať z úhrad, tak máme protest pred ministerstvom zdravotníctva, pacientske organizácie, lekári, politici, a akákoľvek racionálna diskusia bude zabitá. To sa u nás nedá, musíte mať pri každom lieku nastavenú exit stratégiu a najmä musíte mať spoločnosť, ktorá je pripravená na také rozhodnutia.

To, čo by som ja preferovala, je, keby sme mali výkonnostné MEA zmluvy alebo teda performance based agreements pre veľmi nákladné lieky s veľmi neistým prínosom (pozn. red. v prípade performance-based modelov je úhrada naviazaná na preukázanie konkrétneho prínosu.). To znamená, že platba firme je naviazaná na konkrétny míľnik, kedy sa uvoľnia peniaze. Ak pacient na liek nezareaguje, alebo len čiastočne, tak výrobca hradí náklady na liek alebo nedostane plnú úhradu. Je hlúposť tvrdiť, že toto sa nedá urobiť. Opakuje sa stále mantra, že v Taliansku to skúšali a nešlo to. No ale tak sa treba pozrieť, prečo im to nevyšlo.

V USA majú takto napríklad naviazanú úhradu liekov proti hemofílii. Firma sľubuje, že pacient nebude mať krvácavé prejavy, ak to splní, tak sa uvoľňuje platba. Nie je pravda, že sa to nedá vyhodnotiť. A napokon, očakávaná účinnosť mnohých liekov sa viaže na prežívanie. A to, či pacient prežil určité obdobie, vie napríklad zdravotná poisťovňa aj bez akéhokoľvek registra. Pri akomkoľvek extrémne drahom výrobku s neistým reálnym výkonom by ste predsa žiadali od výrobcu záruku. To nie je žiaden revolučný koncept, ale zdravý rozum.