Keby to tak naozaj bolo, predstavovalo by to vážny problém, pretože by viedlo k selektívnemu poisteniu – teda k snahám získať a poistiť iba zdravých, ekonomicky aktívnych ľudí. To by bolo zásadné zlyhanie nášho solidárneho, univerzálneho systému zdravotného poistenia.

Aby k takémuto zlyhaniu nedošlo, na Slovensku (a v mnohých iných krajinách) máme zavedený tzv. prerozdeľovací mechanizmus (po anglicky „risk equalization mechanism”). Zjednodušene povedané, jeho úlohou je prerozdeliť finančné zdroje v systéme na základe toho, aký „nákladný“ poistný kmeň majú jednotlivé poisťovne. Inak povedané, prerozdeľuje sa výber poistného podľa rizika poistného kmeňa.

{{suvisiace}}

Príklad: Poistenec s hemofíliou: Predstavme si náhodného poistenca s hemofíliou (na Slovensku je takýchto pacientov približne 300, väčšina vo VšZP). Z prerozdeľovacieho hľadiska tento poistenec vstupuje do výpočtu ako „niekoľko“ prepočítaných (prevážených) poistencov, podľa jeho/jej indexu rizika. Do tohto výpočtu vstupuje demografia poistenca aj jeho doterajšia spotreba zdravotnej starostlivosti. Konkrétne indexy rizika pre rok 2025 si môžete pozrieť v tomto predpise.

V rámci tzv. farmaceuticko-nákladových skupín (FNS) existuje jedna skupina zameraná na pacientov s hemofíliou. V praxi to znamená, že ak poisťovňa takéhoto poistenca má, pri prerozdeľovaní sa na neho naviaže výrazne viac prostriedkov, než by to bolo pri „priemernom“ poistencovi. Tieto zdroje sú potom k dispozícii priamo danej poisťovni, aby mohla pokryť jeho zvýšené náklady.

Znie to síce, že tým pádom nie je žiaden problém, ale samozrejme je tam pár ale (pochopiteľne, lebo však aj ako prezident Trump zhodnotil „Nobody knew health care could be so complicated“):

1. Prerozdeľovák nie je dokonalý: Dokáže vysvetliť len menšiu časť variability nákladov (menej ako štvrtinu). Navyše sa modeluje na základe historických dát, takže ak sa v nejakej oblasti výrazne mení medicína, môže to spôsobiť oneskorenú reakciu modelu.

2. Nie všetky zdroje sa prerozdeľujú: Do prerozdeľovacieho mechanizmu vstupuje iba 96 % z predpísaného poistného.

3. Model je vždy len model: Vždy sa nájdu skupiny poistencov, ktoré sú „nadkompenzované“ a skupiny, ktoré sú „podkompenzované“. Cieľom však je, aby tieto rozdiely boli čo najmenej predvídateľné, a tým sa znížilo riziko selektívneho zazmluvňovania. (Aj preto sa zaviedol parameter zohľadňujúci časté prepoisťovanie, no o tom sa môžete dočítať inde.)

{{odporucane}}

Zhrnutie: Prerozdeľovací mechanizmus pomáha vytvárať čo najspravodlivejšie podmienky rozdelenia zdrojov so zohľadnením „chorobnosti“ poistného kmeňa zdravotných poisťovní. Napriek tomu existuje priestor na zlepšenia. Z hľadiska celého systému však ide skôr o technokratické a kozmetické zmeny, než o zásadné reformy ktoré by desiatky miliónov rozdeľovali inak.

Odporúčanie na ďalšie čítanie: Bývalí kolegovia Jakub Červený a Peter Barančok z IZA k tejto téme napísali zaujímavý komentár. Pre hlbšie pochopenie problematiky si môžete prečítať ich dokument.

Matej Mišík, analytik, exšéf Inštitútu zdravotných analýz