Odborníci nesúhlasia s tvrdením Úradu pre dohľad, že neexistujúci poistenci majú nulový dopad na prerozdelenie zdrojov
Pred niekoľkými dňami Rada pre záchranu zdravotníctva strany Sloboda a Solidarita informovala o stovkách neexistujúcich poistencoch štátnej poisťovne, za ktorých poisťovňa dostáva peniaze.
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou na tlačovú besedu reagoval, že je dôkazom povrchnosti, hrubého zavádzania, ako aj neznalosti systému a súčasne platnej legislatívy zo strany členov zdravotníckeho tímu SaS.
Členovia rady politickej strany SaS totiž zhodnotili, že Úrad pre dohľad v uvedenej veci fatálne zlyhal a Všeobecná zdravotná poisťovňa mala pridelené peniaze, na ktoré nemala nárok.
Štátna poisťovňa poslala redakcii ozdravme stanovisko, v ktorom uvádza, že za problém s neexistujúcimi poistencami nezodpovedá zdravotná poisťovňa. Sú dôsledkom technických nedostatkov v evidencii obyvateľstva. To potvrdzujú aj členovia Rady pre záchranu zdravotníctva.
{{suvisiace}}
A kým SaS hovorí, že Všeobecná zdravotná poisťovňa dostáva neoprávnene za neexistujúcich poistencov minimálne 2,5 milióna eur ročne, tak Úrad pre dohľad vo svojej tlačovej správe tvrdí opak a spomína nulový dopad.
„Preverili sme dostupné dáta a z hľadiska prerozdelenia tzv. viacročných nákladových skupín a nákladov vynaložených na zdravotnú starostlivosť to má nulový dopad,“ uviedol Gabriel Sepeši.
Oslovili sme preto zdravotné poisťovne a odborníkov, aby potvrdili/vyvrátili tvrdenie úradu o tom, že z hľadiska prerozdelenia zdrojov majú neexistujúci poistenci nulový dopad. S tým, že nás tiež zaujímalo, o akých financiách sa odhadom bavíme, ak by išlo o približne 2800 alebo 7000 neexistujúcich poistencov. Teda koľko financií z prerozdelenia môže tak VšZP získavať.
Analytici, ktorí sa téme prerozdelenia zdravotného poistenia venujú, resp. venovali, sa však zhodli v tom, že nie je pravda, že z hľadiska prerozdelenia majú títo poistenci nulový dopad.
Diskusiu o neexistujúcich poistencoch začala tlačová beseda
„Vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni je poistených niekoľko tisíc neexistujúcich poistencov, tzv. mŕtvych duší. Vďaka tomu sú Všeobecnej zdravotnej poisťovni prideľované peniaze z prerozdelenia poistného, na ktoré nemá nárok,“ povedala na tlačovej besede Jana Bittó Cigániková, predsedníčka Rady pre záchranu zdravotníctva.
Ďalej zdôraznila, že sa tak deje na základe Centrálneho registra poistencov, ktorý overuje Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. „Ten má zároveň všetky informácie o úmrtiach. Úrad pre dohľad sa však dlhodobo venuje všetkému možnému, robí politiku, ale zabúda na svoju agendu. Ako strážca zdravotných odvodov úrad vážne zlyhal, keď dopustil historickú stratu Všeobecnej zdravotnej starostlivosti a miesto tlaku na riešenia, hľadalo ospravedlnenia. Toto je ďalší prípad fatálneho zlyhania,“ zhodnotila Bittó Cigániková.
Na tlačovú besedu reagoval následne Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. „Tvrdenie členov Rady pre záchranu zdravotníctva SaS, že sa úrad nevenuje tzv. mŕtvym dušiam, teda poistencom, ktorí už zomreli, a napriek tomu nie sú vyškrtnutí z registra poistencov, je neodôvodnené a nekompetentné,“ píše úrad vo svojej tlačovej správe. Úrad dodáva, že „to isté platí aj pre výrok, že vďaka tomu sú VšZP nesprávne prideľované milióny eur z prerozdelenia poisteného“.
Stovky storočných poistencov
Predstavitelia Rady pre záchranu zdravotníctva strany SaS prezentovali, že v Centrálnom registri poistencov figuruje okolo 2 800 poistencov starších ako 100 rokov.
Pritom na Slovensku podľa sčítania obyvateľov z roku 2021 je asi 400 ľudí starších ako 100 rokov, v demografickej štatistike je necelých 700. „Ale podľa Centrálneho registra poistencov ich tu žije 2 800. Podľa toho je tu tak minimálne 2 100 ročníkov s neznámym pôvodom,“ informoval Tomáš Szalay, kandidát SASKY na ministra zdravotníctva a člen Rady pre záchranu zdravotníctva.
„Úrad ku dňu 24. 7. 2023 evidoval 2 754 poistencov nad 100 rokov bez kapitácie a 299 poistencov s kapitáciou,“ uviedol riaditeľ odboru informačných systémov Gabriel Sepeši. Podľa úradu sa Sepeši zaoberá problematikou od roku 2015.
Neexistujúcich poistencov Szalay definoval podľa spotrebovanej zdravotnej starostlivosti a kapitácie všeobecného lekára. Podľa neho totiž starší ľudia by mali spotrebovávať zdravotnú starostlivosť. A pokiaľ nemajú kapitujúceho všeobecného lekára a nespotrebúvajú žiadnu zdravotnú starostlivosť, tak je na mieste podozrenie, či naozaj títo poistenci ešte žijú.
Zároveň okrem uvedených 100-ročných osôb je ešte niekoľko ďalších mladších ako 100 rokov, ktorí nečerpajú zdravotnú starostlivosť. Podľa Szalaya ich môže byť 7-tisíc. „Prakticky všetci sú poistencami Všeobecnej zdravotnej poisťovne,“ povedal Szalay.
Dostáva zdravotná poisťovňa peniaze za neexistujúcich poistencov?
Na tlačovej besede odznelo, že poisťovňa za týchto poistencov dostáva zaplatené peniaze z prerozdelenia poistného od ostatných zdravotných poisťovní. „Konzervatívny odhad je, že minimálne 2,5 milióna eur ročne dostáva VšZP neoprávnene za týchto neexistujúcich poistencov, pretože s mŕtvymi dušami nemá spojené žiadne náklady,“ podotkol Szalay.
Úrad však vo svojej tlačovej správe tvrdí opak a spomína nulový dopad.
„Preverili sme dostupné dáta a z hľadiska prerozdelenia tzv. viacročných nákladových skupín a nákladov vynaložených na zdravotnú starostlivosť to má nulový dopad,“ uviedol Gabriel Sepeši.
Avšak každý poistenec má pridelený index rizika, ktorého cieľom je férové prerozdelenie zdrojov medzi jednotlivé zdravotné poisťovne.
Oslovili sme preto zdravotné poisťovne a odborníkov, aby potvrdili/vyvrátili tvrdenie úradu o tom, že z hľadiska prerozdelenia zdrojov majú neexistujúci poistenci nulový dopad. S tým, že nás tiež zaujímalo, o akých financiách sa odhadom bavíme, ak by išlo o približne 2 800 alebo 7 000 neexistujúcich poistencov. A teda koľko financií z prerozdelenia môže tak VšZP získavať.
Celý obsah článku je prístupný pre predplatiteľov
Zdravotná poisťovňa Union sa nevyjadrila.
Všeobecná zdravotná poisťovňa využila ponuku reagovať komentárom. Členka predstavenstva Beata Havelková sa v komentári viac venuje problematike tvz. mŕtvych duší. V komentári sa nenachádzajú odpovede na naše otázky. Havelková akurát spomína, že financie za mŕtve duše poistencov dostávajú aj ostatné poisťovne.
„Rozumiem, že momentálne viacerých politických kandidátov môže vyrušovať fakt, že VšZP čerpá aj na takýchto poistencov finančné zdroje. Je však dôležité dodať, že rovnako tak na mŕtve duše poistencov čerpajú financie aj ostatné dve zdravotné poisťovne. Ak aj na takýchto poistencov zdravotná poisťovňa dostáva finančné prostriedky, nie je možné konštatovať, že ich dostáva neoprávnene, nakoľko nedisponuje žiadnym oficiálny, či relevantným dokladom, aby ich povinné verejné zdravotné poistenie mohla ukončiť, a teda prestala na nich prijímať finančné prostriedky,“ píše Beata Havelková.
Aj poistenci, ktorí nečerpajú zdravotnú starostlivosť, ovplyvňujú prerozdelenie poistného
Zdravotná poisťovňa Dôvera nepotvrdila tvrdenia úradu o nulovom dopade. Dôvera podotkla, že títo poistenci ovplyvňujú prerozdelenie poistného, aj keď do viacročných nákladových skupín nespadajú, lebo nečerpajú zdravotnú starostlivosť.
„Ide o poistencov štátu, to znamená, že zdravotná poisťovňa za nich dostáva poistné od štátu, a navyše aj peniaze z prerozdelenia poistného, na ktoré sa skladajú aj ostatné zdravotné poisťovne,“ vysvetlila zdravotná poisťovňa Dôvera. Takýmto spôsobom dochádza podľa predbežných prepočtov poisťovne k deformáciám prerozdelenia poistného, resp. ročného zúčtovania a to až vo výške niekoľkých miliónov eur.
„Na predchádzanie tomuto problému je potrebné systematické čistenie registra poistencov zdravotných poisťovní,“ uviedla Dôvera.
{{odporucane}}
S otázkami sme sa obrátili aj na šéfa Inštitútu zdravotných analýz ministerstva zdravotníctva Mateja Mišíka. Jeho komentár k téme si budete môcť prečítať na webe ozdravme.sk zajtra (22.8.).
Podľa Mišíka však nie je pravdou, že dopad z hľadiska prerozdelenia je nulový. „Každý poistenec má stanovený tzv. index rizika. Tieto indexy rizika sa stanovujú ekonometrickým modelom a majú za cieľ zachytiť zvýšené riziko nákladov pacientov pre férové rozdelenie zdrojov medzi jednotlivé zdravotné poisťovne,“ komentuje šéf inštitútu.
Ako pripomenul, „index rizika poistenca ovplyvňujú napr. základné demografické ukazovatele (ako vek či pohlavie), chronické ochorenia zachytávajú tzv. farmaceuticko-nákladové skupiny alebo viac-ročné nákladové skupiny. Tieto indexy sú stanovené vo vyhláške, pre rok 2023 je to vyhláška 56/2023. Z toho plynie, že aj poistenec, ktorý nečerpal žiadnu starostlivosť, je klasifikovaný aspoň podľa pohlavia a veku a teda jeho/jej nečerpanie zdravotnej starostlivosti bude mať dopad na modelované indexy a zároveň na prerozdelenie zdrojov.“
Žiadna poisťovňa nemá zásadný objem nespravodlivo rozdelených prostriedkov
K téme sa pre ozdravme vyjadril zdravotnícky analytik Michal Štofko, ktorý v minulosti pôsobil na pozícii riaditeľa odboru stratégie na Inštitúte zdravotnej politiky (IZP), pod ktorý spadala aj téma prerozdelenia zdravotného poistenia. Štofko na úvod podotkol, že o dátach, ktoré sa týkajú neexistujúcich poistencov, nemá presné informácie, keďže ich nemá k dispozícii.
Avšak zdôraznil, že všetky dáta od zdravotných poisťovní by mali byť v procese výpočtu a prípravy indexov validované cez Centrálny register poistencov. „To znamená, že zdravotná poisťovňa by mohla vykázať aj 10.000 dvestoročných poistencov, centrálny register poistencov by to mal vyčistiť, ak to nerobí, je to chyba,“ vysvetlil Štofko. „Ak však zdravotné týchto poistencov nenahlásia, kontrola cez Centrálny register poistencov podľa mňa neukáže žiadnu chybu, lebo tam proste ten poistenec už nie je. Naozaj však neviem, čo a kam bolo vykázané,“ dodal Štofko.
Sú však pravdivé tvrdenia úradu o tom, že z hľadiska prerozdelenia zdrojov majú neexistujúci poistenci nulový dopad?
Štofko pripomína, že „do prerozdeľovacieho mechanizmu vstupuje každý poistenec, pár outlierov (pozn. outlier je termín, ktorý označuje extrémnu hodnotu zo súboru údajov) je možné kvôli vykazovacím chybám vyčistiť. Neviem však, aké majú dnes nad dátami nastavené kontroly, my sme to v procese výpočtu robili - nebude ich však 7.000, to už potom nie je outlier.“
Zároveň každý poistenec, ktorý vstúpi do prerozdeľováku získa nejakú váhu. „Tá sa počíta na základe jeho demografických, socio-ekonomických a zdravotných informácií (vek, pohlavie, ekonomická aktivita, chronicita cez lieky, priemerná nákladovosť cez jeho celkové historické náklady a po novom aj náklady spojené s jeho hospitalizáciami a so spotrebou zdravotníckych pomôcok). Toto znamená, že ak je v nejakej zdravotnej poisťovni takáto duša, hoci aj bez vykázanej zdravotnej starostlivosti, stále má vyššiu nákladovosť ako priemerný poistenec, lebo sa index zvyšuje o vek (nie je to však niečo ozrutné), nehovoriac o tom, či ten poistenec vôbec exituje a má byť do prepočtu zahrnutý,“ vysvetľuje Štofko.
Ako ďalej uviedol, „zdravotná poisťovňa, ktorá má veľa takýchto poistencov, teda v rámci prerozdeľováku môže kvôli zvýšenému počtu prepočítaných poistencov (ide o pomenovanie, kedy sa prenásobí každý poistenec jeho indexom a potom sa sčítajú) o tieto mŕtve duše dostať trocha viac.“ O akej sume sa bavíme, však odhadnúť nevie.
Štofko na prerozdeľovacom mechanizme robil od roku 2014. „Do prípravy výpočtov a metodiky sa ÚDZS celkovo nezapájalo (minimálne za našich čias) nikdy, nebola to ich úloha. Nastavenie metodiky a parametrov výpočtu indexov rizika nákladov (prerozdeľovací model) je vec regulátora, teda MZ SR. Pokiaľ viem, tam si cez vyhlášky nastavili proces tak ako treba. Úlohou ÚDZS bolo na základe indexov a Centrálneho registra poistencov prepočítať pre každú zdravotnú poisťovňu mesačné prerozdelenie a následne to celé zúčtovať po 12 mesiacoch,“ popísal Štofko.
Podľa jeho slov nejde o dramatickú tému a žiadna zdravotná poisťovňa z toho nemá zásadný objem dodatočných alebo nespravodlivo rozdelených prostriedkov. Riziko chyby spojené s výpočtom a procesom prerozdelenia je však potrebné minimalizovať a preto netreba bagatelizovať žiadne procesné nedostatky. „Skôr ide o historické vykazovacie zlyhania, ktoré sa dlhodobo neriešili. Na druhej strane má v procese výpočtu indexov ÚDZS primárne úlohu zabezpečiť Centrálny register poistencov a bolo by vhodné, aby svoje kapacity orientovali na jeho kultiváciu a odstránenie prípadných nedostatkov,“ uzavrel Štofko.
