Šéf rezortu kritizoval súkromné poisťovne pre Nemocnicu Bory. Išlo o oprávnenú kritiku?
Nemocnica Bory oficiálne spustila svoju prevádzku 30. marca. Žiadosť o zazmluvnenie na všetky tri zdravotné poisťovne podala 15. februára. A kým reklamné spoty hovorili, že nemocnica je pre všetkých, tak realita bola niekoľko mesiacov iná. Dôvodom bol nezmluvný vzťah so Všeobecnou zdravotnou poisťovňou.
O nemocnicu bol zo strany pacientov enormný záujem. Na tento záujem reflektovali súkromné zdravotné poisťovne, ktoré s nemocnicou zmluvu uzatvorili. Čo sa týkalo poistencov štátnej Všeobecnej zdravotnej poisťovne, tí sa mohli pýtať, prečo ich poisťovňa zmluvu nemá a súkromné majú.
Tieto otázky prichádzali aj zo strany médií.
{{suvisiace}}
Minister zdravotníctva kritizoval postup súkromných poisťovní
Krok súkromných zdravotných poisťovní, ktoré zazmluvnili nemocnicu, kritizoval minister zdravotníctva Michal Palkovič ešte začiatkom júla v relácii Rozhovory ZKH. Kritika sa týkala toho, že zazmluvnili nemocnicu automaticky bez toho, aby vedeli, či na to majú limit. Uviedol tiež, že je potrebné nájsť zdroje vo VšZP, aby mohla zazmluvniť Bory.
V reakcii na túto kritiku súkromné zdravotné poisťovne pre ozdravme uviedli, že postupovali v súlade s vyhláškou o programovom rozpočtovaní. Na vyhlášku sa odvoláva aj Všeobecná zdravotná poisťovňa. Dokonca aj samotné ministerstvo zdravotníctva pripomína vyhlášku, z ktorej vyplýva, že zdravotné poisťovne majú k dispozícii zdroje na voľné zmluvné dohody s poskytovateľmi.
Vzhľadom na uvedené je tak otázne, či zo strany ministra zdravotníctva išlo o oprávnenú kritiku voči súkromným poisťovniam, alebo išlo o istú formu obrany štátnej poisťovne pred verejnosťou. Pričom netrvalo dlho a pár týždňov po kritike súkromných zdravotných poisťovní napokon aj Všeobecná zdravotná poisťovňa zazmluvnila ústavnú starostlivosť nemocnice.
Súkromné poisťovne počítali s tým, že sa nová nemocnica otvorí
Pre komplexnosť sme sa opýtali poisťovní, odkiaľ zobrali zdroje na zazmluvnenie Nemocnice Bory.
Zdravotná poisťovňa Union uviedla, že zazmluvnila nemocnicu na prospech zlepšenia dostupnosti zdravotnej starostlivosti pre svojich poistencov.
„S účinnosťou od 01.07. 2023 má Nemocnica Bory zároveň stanové limity pre jednotlivé druhy zdravotnej starostlivosti (ŠAS, SVLZ, JZS, ústavná (lôžková) starostlivosť),“ reagovala poisťovňa Union a dodala: „V racionálne nastavenom systéme verejného zdravotného poistenia majú ísť zdroje za pacientom, a kvalitne a efektívne poskytovanou zdravotnou starostlivosťou a nie za technokratickou vyhláškou o programovom rozpočtovaní“.
{{odporucane}}
„Mrzí nás reakcia ministra, keď zazmluvnenie nového poskytovateľa ústavnej zdravotnej starostlivosti zo strany zdravotných poisťovní kritizuje. Navyše, nie je pravda, že by sme zazmluvňovali nemocnicu Bory bez toho, aby sme vedeli, či na to máme limit,“ reagovala Dôvera zdravotná poisťovňa.
Ako poisťovňa uviedla, Nemocnicu Bory zazmluvnili v súlade so všetkými predpismi a tak, aby si riadne plnili záväzky voči všetkým zmluvným poskytovateľom.
„Vedeli sme, že táto nemocnica začne poskytovať zdravotnú starostlivosť, z ktorej značná časť bude akútna a tú musí každá zdravotná poisťovňa platiť aj bez zmluvy. Inými slovami, počítali sme s tým, že Nemocnica Bory sa otvorí,“ dodala Dôvera ZP.
Zobrali poisťovne zdroje iným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti?
V spomínanom rozhovore minister tiež povedal: „Rozpočet, ktorý sa tvorí na celý verejný sektor, má určitú časť, ktorá je vyhradená na úhradu zdravotnej starostlivosti. Vždy sa počíta s určitým počtom poistencov, na ktorých sa ráta suma. Keď pribudne nová nemocnica, počet poistencov ani výkonov sa nezmení. Čiže produkcia zostane rovnaká, akurát sa delimituje na iný subjekt. Vy však musíte niekde zobrať peniaze napriek tomu, že sa nezmenila suma peňazí ani počet poistencov a výkonov. Tie sa iba delegujú na inú ustanovizeň. Z toho dôvodu budete krátiť všetky ostatné nemocnice, ale keďže už máte uzavreté zmluvy, tak vám v tom rozpočte chýba to, čo sa presúva napríklad do nemocnice Bory“.
A hoci uvádzame, že vyhláška dáva priestor na voľné zmluvné dohody, zisťovali sme, či poisťovne niektorým poskytovateľom zobrali financie, ktoré potom mohli alokovať pre Nemocnicu Bory.
Celý obsah článku je prístupný pre predplatiteľov
„Príchod novej nemocnice nie je náhly krokom, deje sa plánovane, poisťovne mali čas sa pripraviť a navyše jej nábeh je postupný,“ podotkla Dôvera, podľa nej nie je pravda, že počet hospitalizácií sa nezmení, len sa presunú. „Pri niektorých to tak je – napríklad pôrody. Ale iné, najmä plánované, tie narastú. Lebo nová kapacita znamená, že sa môže spraviť viac operácií,“ spresnila zdravotná poisťovňa Dôvera.
Zdravotná poisťovňa Union deklarovala, že zazmluvnila nemocnicu bez toho, aby to bolo na úkor financovania iného poskytovateľa resp. poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.
Odkiaľ na Bory našla peniaze Všeobecná zdravotná poisťovňa?
S otázkami sme obrátili aj na Všeobecnú zdravotnú poisťovňu. Zaujímalo nás, odkiaľ našla zdroje v súvislosti so zmluvou s nemocnicou.
Poisťovňa pre ozdravme uviedla, že pri zazmluvňovaní nemocnice postupovala v zmysle Vyhlášky Ministerstva zdravotníctva SR, ktorou sa ustanovuje minimálna suma výdavkov na zdravotnú starostlivosť v rozpočte pre jednotlivé zdravotné poisťovne na rok 2023, ktorá určuje aj minimálnu sumu výdavkov, ktorú má VšZP použiť na úhradu ústavnej zdravotnej starostlivosti.
Podľa tvrdenia ministra, že na to, aby bolo možné zazmluvniť Bory, poisťovňa musela ubrať iným poskytovateľom, sme sa opýtali aj VšZP, ktorým poskytovateľom ubrala financie.
„V rámci zmluvného vzťahu medzi VšZP a Nemocnicou Bory pri ústavnej zdravotnej starostlivosti je nastavený výkonnostný model, a teda VšZP nehradí fixnú mesačnú úhradu, ale úhradu podľa skutočnej produkcie. Vzhľadom na postupný nábeh činnosti Nemocnice Bory nie je možné v súčasnosti určiť, ako bude ovplyvnená produkcia ostatných zdravotníckych zariadení,“ reagovala VšZP.
Problematika zmluvných vzťahov je medzi zdravotnou poisťovňou a poskytovateľom, odkazuje ministerstvo zdravotníctva
O pár týždňov po kritike súkromných zdravotných poisťovní napokon aj Všeobecná zdravotná poisťovňa zazmluvnila ústavnú starostlivosť Nemocnice Bory a teda od 8.8. 2023 môžu byť v tomto zariadení hospitalizovaní aj poistenci VšZP.
Na vyjadrenia ministra sme sa opýtali aj ministerstva, ako jediného akcionára štátnej poisťovne, kde VšZP zobrala teda peniaze na Bory.
Rezort reagoval, že problematika zmluvných vzťahov medzi zdravotnou poisťovňou a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti je výlučne predmetom vzájomných dohôd týchto dvoch zmluvných strán.
„Ministerstvo zdravotníctva SR v rámci zákonom stanovených kompetencií nie je oprávnené do týchto zmluvných vzťahov vstupovať. Spôsob úhrady a výška úhrady sú predmetom dohody medzi poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a zdravotnou poisťovňou,“ uviedol rezort.
Ministerstvo zároveň dodalo, že zdravotné poisťovne sú právnickými osobami a zároveň akciovými spoločnosťami zapísanými v Obchodnom registri.
„Jediným akcionárom VšZP je Slovenská republika, pričom právomocou výkonu správy akcií disponuje ministerstvo zdravotníctva (§ 86f zákona č. 581/2004 Z. z.). Táto skutočnosť však nezakladá ministerstvu zdravotníctva žiadne právne ani faktické možnosti ovplyvňovať alebo vykonávať kontrolu nad zmluvnými právomocami VšZP a nad výškou úhrad za zdravotnú starostlivosť poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (s výnimkou regulovaných cien, ktoré sa každopádne uplatňujú na všetky zdravotné poisťovne),“ uviedlo ministerstvo.
Rezort ďalej uviedol, že „neexistuje právny základ, ktorý by ministerstvu zdravotníctva v pozícii štátneho orgánu vykonávajúceho správu akcií vo VšZP v súčasnosti umožňoval vstupovať do súkromnoprávnych vzťahov medzi VšZP a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti“.
Ministerstvo pripomína milióny na voľné zmluvné dohody
Zároveň sme zisťovali u jediného akcionára štátnej poisťovne, ktorým poskytovateľom VšZP ubrala, aby mohla zazmluvniť Bory. Ministerstvo uviedlo, keďže zmluvné vzťahy medzi sebou uzatvárajú zdravotné poisťovne a poskytovatelia, tak nedisponuje predmetnou informáciou.
Rezort zároveň doplnil, že každá zdravotná poisťovňa to má inak.
„S nemocnicami majú zdravotné poisťovne uzatvorené zmluvy tak, že majú dohodnutý mesačný paušál (tzv. PRUZZ) a tento majú dohodnutý na určitý čas (tri mesiace napríklad),“ uviedlo ministerstvo.
Ministerstvo ďalej popísalo, že „maximálny rozsah úhrady zdravotnej starostlivosti hradenej prospektívnym rozpočtom je určený výškou prospektívneho rozpočtu za zdravotnú starostlivosť poskytnutú v zúčtovacom období, ktorým je kalendárny mesiac.“
„A tento PRUZZ v pravidelných intervaloch (dohodnutých v zmluve) zdravotná poisťovňa vyhodnocuje, či ho nemocnica plní a na koľko, t.j, akú má produkciu – teda koľko a akej zdravotnej starostlivosti poskytla a koľkým osobám,“ uviedol rezort zdravotníctva a dodal: „Ak vyhodnotí, že nemocnica neplní PRUZZ, tento paušál jej na ďalšie obdobie zníži a tu sa vytvára priestor na uzatvorenie zmluvy s novými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti“.
Ministerstvo zdravotníctva zároveň pripomenulo, že zdravotná poisťovňa je limitovaná vyhláškou č. 100/2023 Z. z., kde sú uvedené minimálne sumy, ktoré musí poisťovňa minúť na daný typ zdravotnej starostlivosti.
„Z uvedenej vyhlášky vyplýva, že zdravotné poisťovne majú cca 170 mil. eur k dispozícii na voľné zmluvné dohody s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, pre VšZP to predstavuje sumu 112 mil. eur,“ zhrnulo ministerstvo zdravotníctva.
Poisťovňa však nesmie prekročiť maximálne percento uvedené vo vyhláške.
