Verejný ochranca práv Róbert Dobrovodský vzniesol zásadnú pripomienku v rámci pripomienkového konania k novele zákona o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti. Ombudsman navrhuje zakotviť právny nárok poistenca na to, aby mu konkrétneho špecialistu na požiadanie pridelila priamo jeho zdravotná poisťovňa. Reaguje tak na podnety občanov, ktorí si nedokážu nájsť lekára a poisťovne im poskytujú len zoznamy zmluvných poskytovateľov. S výzvou na úpravu návrhu sa obrátil aj na ministra zdravotníctva Kamila Šaška.

Zväz ambulantných poskytovateľov (ZAP) považuje tento návrh v súčasných podmienkach za v praxi nerealizovateľný. Upozorňuje, že povinnosť poisťovne nájsť lekára okamžite narazí na realitu slovenského zdravotníctva – kritický nedostatok a extrémne preťaženie špecializovaných ambulancií. Ak špecialista v regióne chýba alebo nemá voľné termíny, zákonný príkaz novú kapacitu nevytvorí. Návrh navyše nerieši, ako má poisťovňa postupovať, ak lekára objektívne nie je možné zabezpečiť.

{{suvisiace}}

ASL: Právny nárok nevytvorí nové ambulancie

Na návrh ombudsmana reagovala aj Asociácia súkromných lekárov (ASL). Hoci rešpektuje právo pacienta na dostupnú zdravotnú starostlivosť, upozorňuje, že nové legislatívne nároky problém s chýbajúcimi kapacitami nevyriešia, ak štát nevytvorí podmienky na ich naplnenie. Aby poisťovňa mohla lekára záväzne prideliť, musí v systéme existovať lekár s voľnou kapacitou, personálom a technikou. ASL upozorňuje, že formálny právny nárok nových lekárov nevygeneruje ani nevytvorí novú ambulanciu.

Podľa asociácie je dostupnosť starostlivosti neoddeliteľne spojená s finančnou stabilitou celého ambulantného segmentu. Súčasné platby od poisťovní často nepokrývajú ani reálne prevádzkové náklady. Je preto nevyhnutné podľa ASL hovoriť o financovaní zdravotníctva a spravodlivom ohodnotení práce poskytovateľov. Ak bude systém dlhodobo ignorovať ekonomickú udržateľnosť ambulancií, problémy s ich dostupnosťou budú pretrvávať aj naďalej.

S rovnakou iniciatívou prišiel v pripomienkovom konaní aj Bratislavský samosprávny kraj (BSK), ktorý žiada prenesenie povinnosti hľadať lekára na zdravotné poisťovne.

Krajský lekár a poslanec Tomáš Szalay (SaS) avizoval, že ak ministerstvo zdravotníctva túto požiadavku neakceptuje, opozícia bude konať v parlamente. „Pre istotu podám tento návrh ako samostatný poslanecký návrh zákona na najbližšiu schôdzu Národnej rady SR. Budem sa ho snažiť predložiť aj ako pozmeňujúci návrh na zdravotníckom výbore alebo priamo v pléne,“ povedal Szalay.

Podľa jeho slov by poisťovne mali prevziať aktívnu rolu, aby si pacienti nemuseli hľadať termíny u lekárov cez známosti.

{{gift}}

Návrh vs. prax

Na názor sme sa opýtali bývalej výkonnej riaditeľky Zväzu ambulantných poskytovateľov Nadi Trenčanskej Bedušovej a zdravotných poisťovní. Pýtali sme sa ich aj na to, či už svojim poistencom s objednávaním ku konkrétnym špecialistom pomáhajú v praxi.

„Hoci je aktivita verejného ochrancu práv pochopiteľná a v súlade s jeho náplňou práce, návrhu chýba pochopenie širšieho kontextu,“ reagovala Trenčanská Bedušová. Zdôraznila, že zmena zákona, ktorá je v praxi nevykonateľná, situáciu nevyrieši. Naopak, len zvýši frustráciu pacientov aj poskytovateľov.

„Ak by sme aj prehliadli skutočnosti, ako sú nedostatok špecialistov, preťaženosť tých existujúcich či ostatné náležitosti, a zodpovednosť za umiestnenie pacienta do starostlivosti by prešla na plecia zdravotnej poisťovne, neviem si dosť dobre predstaviť, ako by to reálne pomohlo pacientovi,“ podotkla bývalá výkonná riaditeľka zväzu.

Naďa Trenčanská Bedušová pripomenula, že podobný systém už dnes funguje na úrovni samosprávnych krajov (VÚC). Tie na požiadanie pridelia pacienta konkrétnemu lekárovi, no dĺžku čakacej lehoty na vyšetrenie už ovplyvniť nedokážu. Rovnako by na tom podľa nej boli aj zdravotné poisťovne.

Kraje ani poisťovne totiž nemajú prehľad o objednaných pacientoch, ich zdravotnom stave či naliehavosti prípadov. Toto je podľa jej slov výhradne v gescii samotného lekára. Ten ako jediný môže posúdiť časový horizont, v ktorom je schopný pacienta vyšetriť vzhľadom na závažnosť jeho stavu, ako aj s ohľadom na už objednaných pacientov a ich potreby.

Podľa Trenčanskej Bedušovej by takýmto zmenám mala vždy predchádzať odborná diskusia. Upozorňuje, že čisto mechanické pridelenie pacienta narazí na limity praxe, pretože práva jedného končia tam, kde začínajú práva iného.

{{odporucane}}

Ako spomínaný návrh hodnotia poisťovne?

Všeobecná zdravotná poisťovňa

Podľa Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) už súčasný zákon jasne definuje, kedy lekár pacienta odmietnuť nemôže. Ak ho však odmietne zo zákonných dôvodov, poisťovňa nemá možnosť jeho rozhodnutie zmeniť. VšZP preto upozorňuje, že ak má zmena fungovať v praxi, nestačí len zakotviť do zákona nárok pacienta, ale treba upraviť aj povinnosti poskytovateľov.

Podľa jej slov si manažment pacientov a ich objednávanie riadi každý poskytovateľ sám. Zdravotná poisťovňa nemá online prístup k databáze objednaných ľudí. V rámci svojich kompetencií síce sleduje ich produkciu, avšak až na základe vykázanej zdravotnej starostlivosti, to znamená s niekoľkomesačným posunom.

Všeobecná zdravotná poisťovňa pre ozdravme uviedla, že už v súčasnosti v prípade potreby poskytuje svojim poistencom súčinnosť pri hľadaní lekára, a to prostredníctvom pobočiek alebo zákazníckych liniek. „Odborne školení pracovníci vždy hľadajú to najlepšie možné riešenie v prospech poistencov. Napríklad, ak nastane prípad, že poistenec sa nevie dostať k lekárovi špecialistovi na indikované ošetrenie, zdravotná poisťovňa mu vie pomôcť nájsť takého, ktorý má vo voľné kapacity,“ uviedla poisťovňa.

Zároveň dodala, že posúdenie zdravotného stavu pacienta je plne v kompetencii ošetrujúceho lekára. Ten by mal v prípade potreby komunikovať o možnosti ďalšieho postupu s ohľadom na jeho aktuálne potreby. Netreba však zabúdať na to, že ak ide o neodkladnú zdravotnú starostlivosť, vyšetrenie sa vykonáva bezodkladne.

VšZP deklaruje, že pre dostupnosť starostlivosti robí maximum a poistencom ponúka viacero benefitov. Najnovšie môžu čerpať príspevok až 450 eur ročne na nezmluvného lekára alebo využiť telefonické a online konzultácie. Cez službu Dr. Nonstop sa dospelí pacienti spoja s vybranými špecialistami do 49 hodín (na základe odporúčania všeobecného lekára). Atestovaní všeobecní lekári a pediatri sú na linke nonstop – 24/7. Cez pracovné dni sú k dispozícii aj títo špecialisti: dermatológ, gastroenterológ, internista, kardiológ, neurológ, oftalmológ, ortopéd, pneumológ a urológ.

Poisťovňa zároveň pripomína, že spomínaná pripomienka musí prejsť riadnym legislatívnym procesom. V prípade, že bude akceptovaná, VšZP bude rešpektovať zákon a postupovať v zmysle platnej legislatívy. Štátna poisťovňa však poukazuje na to, že ak prejde len samotný návrh ombudsmana bez komplexných systémových opatrení, zmena bude v praxi úplne nevykonateľná.

Union zdravotná poisťovňa

Zdravotná poisťovňa Union pre ozdravme uviedla, že už v súčasnosti vynakladá maximálne úsilie na zabezpečenie termínov u lekárov špecialistov pre svojich poistencov. Podotýka však, že toto úsilie často naráža na chýbajúcu povinnosť lekára špecialistu prijať pacienta na ošetrenie.

Taktiež pripomína, že Slovensko má v porovnaní s inými európskymi krajinami jeden z najvyšších počtov návštev lekára na jedného obyvateľa. „Aj v dôsledku častých prípadov nadužívania zdravotnej starostlivosti sa tak môže stať, že k zdravotnej starostlivosti sa nedostanú pacienti, ktorí ju skutočne potrebujú. Bez komplexného riešenia týchto otázok máme za to, že daný návrh neprispeje k zlepšeniu dostupnosti zdravotnej starostlivosti,“ zdôraznila poisťovňa.

Dôvera zdravotná poisťovňa

Zdravotná poisťovňa Dôvera podotkla, že nie je správne, ak pacient blúdi v systéme zdravotnej starostlivosti. „Treba však povedať, že legislatíva tomu nebráni. Za manažment pacienta je zodpovedný ošetrujúci lekár, ktorý by ho mal v prípade potreby nasmerovať k ďalšiemu poskytovateľovi. Zároveň si uvedomujeme, že v praxi to tak často nefunguje,“ pripustila poisťovňa.

Pre ozdravme spomenula, že v rámci vlastných možností a kapacít pomáha poistencom dostať sa k potrebnej zdravotnej starostlivosti. „Koncom minulého roka sme napríklad spustili projekt na podporu prvovyšetrení. S cieľom motivovať špecialistov k prijímaniu nových pacientov sme zvýšili úhradu za prvovyšetrenie o 30 %. Vďaka tomu za prvých päť mesiacov, v porovnaní s rovnakým obdobím predchádzajúceho roka, špecialisti zobrali do starostlivosti približne o 10 000 pacientov viac,“ opísala poisťovňa.

Dodala, že efektívne objednávanie pacientov si vyžaduje kvalitný informačný systém a primerané finančné zdroje. Zároveň však upozorňuje, že prekážkou zostáva aj fakt, že elektronický výmenný lístok stále nefunguje v takej miere a kvalite, ako by bolo potrebné.

Podotýka, že vzhľadom na to, že sa na Slovensku stále poriadne nepoužíva elektronický výmenný lístok, nie je možné centrálne sledovať ani čakacie lehoty. „V zdravotnej poisťovni, samozrejme, máme prehľad o chýbajúcich špecializáciách v regiónoch a tento stav pri najvyužívanejších špecializáciách aj zverejňujeme,“ dodala.

Ani tieto opatrenia však samé osebe podľa nej nevyriešia problém horšej dostupnosti niektorých odborností v určitých regiónoch. Preto je nevyhnutné pokračovať v zavádzaní inovácií, rozvíjať služby zdravotnej starostlivosti na diaľku a efektívnejšie rozdeľovať kompetencie. Časť činností, ktoré dnes vykonávajú lekári, by podľa poisťovne mohli prevziať sestry, a časť administratívnych úloh by sa zasa mohla presunúť zo sestier na administratívnych pracovníkov.

A ako konkrétne Dôvera pomáha pacientom dostať sa k lekárovi? Poisťovňa uviedla päť príkladov:

1. Programy pre chronicky chorých s reálnymi termínmi u vybraných špecialistov: Pre poistencov zapojených do vybraných programov sprostredkuje objednanie na presný termín u vybraných lekárov. Takto pomôže približne 3 000 pacientom mesačne.
2. Prepojenie telemedicíny s ambulanciou: Ak poistenci využijú služby na diaľku (Lekár na diaľku, Kožné vyšetrenie online či Fyzio vyšetrenie online) a ukáže sa, že potrebujú vyšetrenie v ambulancii, poisťovňa im pomôže získať presný termín vyšetrenia. Týka sa to asi 300 poistencov mesačne.
3. Navigácia cez kontaktné centrum: Keď poistenec zavolá, že sa nevie dostať ku konkrétnej odbornosti, operátori sa mu snažia pomôcť aspoň navigáciou - poskytnú kontakty a informácie o možnostiach v sieti.
4. Motivácia poskytovateľov, aby prijímali nových pacientov: Poisťovňa využíva zmluvné a motivačné nástroje. Zvyšuje úhrady za prijatie nového pacienta a nastavuje hodnotiace parametre, ktoré lekárov bonifikujú za rozširovanie kapacity ambulancie (prijímanie nových pacientov).
5. Presun stabilizovaných pacientov: Pri pacientoch s hypertenziou poisťovňa podporuje presun menej náročných prípadov k všeobecným lekárom. Tí majú okrem rozšírených kompetencií a možností predpisovať lieky aj navýšenú úhradu, ak sa starajú o týchto pacientov. Kardiológom sa tak uvoľnia ruky pre komplikovanejších pacientov.