Zdravotná poisťovňa Dôvera zvíťazila v troch zo štyroch kategórií ankety. Poistenci, ale aj ambulantní lekári a nemocnice ju oceňujú najviac zo všetkých poisťovní. Oproti predchádzajúcemu pilotnému ročníku, vystriedala Dôvera minuloročného lídra poisťovňu Union u ambulancií aj u poistencov. Medzi nemocnicami zostala Dôvera na čele. V novej kategórii hodnotenia podľa objektívnych ukazovateľov KPI (key performance indicator) zvíťazil Union.

Projekt Poisťovňa roka na základe dát hodnotí, ako kvalitne slovenské zdravotné poisťovne slúžia svojim poistencom aj poskytovateľom starostlivosti. Ide o anketu vytvorenú portálom ozdravme.sk, ktorá sa koná pod záštitou Ministerstva zdravotníctva SR. Ambíciou projektu je poskytnúť poisťovniam spätnú väzbu o tom, čo funguje a čo treba zmeniť.

Anketa hodnotí poisťovne v štyroch kategóriách. Tri z nich vychádzajú zo skúseností ľudí, ktorí s poisťovňami pracujú alebo sú v nich poistení, štvrtá sa opiera o tvrdé dáta:

• Poistenci (klienti). Prieskum medzi poistencami realizovala agentúra FOCUS na reprezentatívnej vzorke 2 000 respondentov dospelej populácie SR.
• Ambulantní lekári. Dotazník vyplnilo 143 ambulancií (všeobecní lekári aj špecialisti).
• Poskytovatelia ústavnej zdravotnej starostlivosti (ÚZS). Hodnotenie 55 nemocníc rôzneho typu a formy vlastníctva.
• KPI hodnotenie. Objektívne porovnanie podľa deviatich merateľných ukazovateľov založené na dátach vykázaných poisťovňami.

Hodnotili sa zmluvné a finančné vzťahy, revízna činnosť, komunikácia a podpora, digitálne služby a dostupnosť starostlivosti; pri poistencoch aj celková spokojnosť a lojalita.

{{suvisiace}}

Čo sa zmenilo vo výsledkoch oproti roku 2024?

U ambulancií Union stratil prvenstvo v prospech Dôvery, ťahaný nadol najmä poklesom v revíznej činnosti a zmluvách. Podľa nového indexu vnímania zdravotných poisťovní poistencami sa na čelo tiež dostala Dôvera, ktorá vystriedala Union z pilotného ročníka. Dôvera potvrdila dominanciu v segmente ústavnej starostlivosti. V nemocniciach je tak stabilným lídrom.

Všeobecná zdravotná poisťovňa sa zlepšuje v komunikácii. Ako jediná medziročne posilnila celkové skóre v ambulanciách, no revízna činnosť zostáva jej dlhodobo najslabšou oblasťou. Anketa tento rok nezahŕňa hodnotenie lekární, no pribudlo KPI hodnotenie, teda objektívne dáta – nie subjektívne vnímanie, ale merateľná výkonnosť.

V Dôvere klienti aj poskytovatelia oceňujú komunikáciu, digitálne služby a dátovú podporu. V KPI hodnotení skončila druhá; o vyššie miesto ju pripravilo najmä to, že neuviedla preventívne dáta.

Union je silný v tvrdých dátach. Najhustejšiu zmluvnú sieť lekárov a špecialistov na 1 000 poistencov a najvyššie vykázané miery prevencie premenil na výhru v KPI hodnotení. U ambulantných špecialistov má najvyššie celkové hodnotenie spomedzi všetkých poisťovní a v zmluvných vzťahoch aj flexibilite zazmluvňovania patrí k najsilnejším. Zlepšovať môže digitalizáciu a čakacie lehoty na plánované výkony.

VšZP má najväčší trhový podiel, no klientske a partnerské hodnotenia tomu nezodpovedajú. Má najnižší Index vnímania zdravotných poistencov a najnižšie známky od lekárov za revíznu činnosť. Najlepšie obstojí v digitalizácii procesov, šírke siete a osobnej komunikácii s regionálnymi pracovníkmi. Neuvedením finančných dát si však znemožnila plné objektívne porovnanie.

{{gift}}

Čo je dobré a čo zlé?

Náskok Dôvery medzi poistencami je štatisticky významný. Z výsledkov vidieť, že celkové hodnotenie poisťovne medzi poistencami ovplyvňuje hlavne to, ako ju klient vníma – teda spokojnosť, dôvera a ochota odporučiť. K tomu sa pridáva reálna skúsenosť s dostupnosťou a organizáciou starostlivosti. Index nehovorí o medicínskej kvalite systému ako celku, ale o tom, ako poistenci vidia fungovanie svojich poisťovní.

V Dôvere oceňujú aj digitálny zážitok. Poistenci Unionu uvádzajú najnižšiu nespokojnosť a tiež najkratšie čakacie lehoty. VšZP má najširšiu sieť zazmluvnených poskytovateľov, no zároveň aj najvyššiu nespokojnosť poistencov.

U ambulancií sa prieskum zameral na tri hlavné oblasti: zmluvy a financie, revíznu činnosť a komunikáciu a podporou. Obsahoval uzavreté bodovacie otázky, nové porovnávacie otázky (poradie) aj otvorené otázky.

U všeobecných lekárov zvíťazila Dôvera s najlepšími výsledkami vo všetkých troch oblastiach a s výrazným náskokom v komunikácii (4,304). U špecialistov naopak zvíťazil Union, ktorý dominoval v zmluvách a financiách aj v revíznej činnosti. VšZP získala v oboch skupinách najnižšie hodnotenia, najslabšie v revíznej činnosti.

Doplnkové otázky odhalili problémy v nastavení úhrad. Najkritickejšie hodnoteným bodom celého prieskumu špecialistov bolo bodové ohodnotenie výkonov. Viac ako 80 % špecialistov vo všetkých troch poisťovniach ho nepovažuje za primerané reálnym nákladom ani časovej náročnosti.

Dôvera v segmente ambulancií vyhrala porovnávacie aj bodovacie otázky. Ťahá ju najmä komunikácia s poskytovateľmi, dátová podpora a digitálne procesy. Union je silný v zmluvných vzťahoch a flexibilite zazmluvňovania; u špecialistov má najvyššie celkové hodnotenie spomedzi všetkých troch poisťovní. VšZP má vo väčšine oblastí nižšie hodnoty, no najlepšie obstojí pri komunikácii so zamestnancami a schvaľovaní nákladnej liečby. Vo všetkých troch poisťovniach sú najslabšími miestami primeranosť zmluvných sankcií a bodové ohodnotenie výkonov.

Pokiaľ ide o hodnotenie z pohľadu nemocníc, rozdiely v agregáte sú malé a štatisticky nevýznamné. Všetky tri poisťovne dostávajú slabé známky za úhradové systémy. Nejde teda o problém jednej značky, ale o systémovú nespokojnosť poskytovateľov s výškou aj mechanizmom platieb.

Z otvorených odpovedí vyplýva, že poskytovatelia vo všetkých troch poisťovniach sa najčastejšie sťažujú na neodborné alebo neoprávnené zamietanie vykazovanej starostlivosti. V oblasti zmlúv a financií je primárnou témou nedostatočné financovanie a limity.

Jasné dáta

KPI hodnotenie je nová kategória, ktorú sme v tomto ročníku zaradili po prvýkrát. Kým ostatné kategórie sledujú subjektívne vnímanie poistencov a poskytovateľov, táto sa opiera len o tvrdé dáta, ktoré poisťovne vykázali v projektovom dotazníku.

Merala sa výkonnosť v ukazovateľoch: finančné zdravie, spokojnosť a udržanie poistencov, sieť a kvalita poskytovateľov, vplyv na zdravotný stav poistencov, teda účasť na preventívnych prehliadkach, či čakacie lehoty a napokon prevádzková efektívnosť – digitalizácia procesov, využitie mobilnej aplikácie a dostupnosť call centra.

Skóre výrazne ovplyvňuje úplnosť vykázaných dát. VšZP neuviedla finančné údaje, čím prišla o všetkých 8 bodov vo finančnej kategórii. Dôvera nevyplnila preventívne prehliadky a odkázala na webovú stránku, čo je pre účely porovnávacieho hodnotenia metodicky neakceptovateľné – toto rozhodnutie ju stálo 7 z 12 bodov v kategórii vplyvu na zdravotný stav. KPI platobnej schopnosti nebolo možné vypočítať, pretože žiadna poisťovňa neuviedla súvahu. Chýbajúce dáta sa hodnotili ako 0 bodov – poisťovňa, ktorá údaje neposkytla, nemôže v danom KPI získať body.

Na odbornom hodnotení sa podieľali štyria uznávaní odborníci, každý za jednu z oblastí ankety. Reprezentatívny prieskum medzi poistencami pripravila agentúra FOCUS na čele s Martinom Slosiarikom, jedným z najznámejších slovenských sociológov a analytikov verejnej mienky. Hodnotenie z pohľadu ambulantných lekárov mala na starosti Petra Ištokovičová, zdravotnícka analytička pôsobiaca na Ministerstve zdravotníctva SR. Segment nemocníc posudzoval Matej Mišík, ekonóm venujúci sa výskumu zdravotných systémov a bývalý vedúci analytického útvaru ministerstva zdravotníctva. KPI kritériá hodnotila Martina Antošová, odborníčka na zdravotníctvo, inovácie a digitalizáciu. Ďakujeme im za odbornosť a nezávislý pohľad, vďaka ktorým majú výsledky ankety pevný základ.

{{odporucane}}

Problémy v systéme

Niektoré zistenia sa opakujú vo všetkých kategóriách a netýkajú sa len jednej poisťovne. Ukazujú na systémové problémy slovenského zdravotníctva:

• Úhradové systémy a ohodnotenie výkonov. Ambulantné aj DRG úhrady sú hodnotené hlboko pod priemerom ostatných kategórií. Viac ako 80 % špecialistov nepovažuje bodové ohodnotenie výkonov za primerané reálnym nákladom.
• Zmluvné sankcie. Primeranosť sankcií patrí vo všetkých troch poisťovniach medzi najkritickejšie hodnotené otázky.
• Bonusové platby za kvalitu. Systém finančnej motivácie za kvalitu je nastavený veľmi rozdielne a väčšina poskytovateľov nevníma jeho kritériá ako dostatočne dosiahnuteľné ani motivačné.
• Dátová a benchmarková podpora. Poskytovanie benchmark dát na porovnanie výkonnosti je slabým miestom všetkých poisťovní, hoci Dôvera je v tejto oblasti vnímaná najlepšie.

Tieto zistenia presahujú politiku jednej poisťovne a vyžadujú si systémové riešenia. Zároveň však v každej z hodnotených oblastí už existuje aspoň jeden hráč, ktorý ukazuje, že to ide lepšie. To je dobrá správa do ďalších ročníkov: priestor na zlepšenie je konkrétny a má pred sebou vzor.

Anketa bude pokračovať aj v nasledujúcich rokoch. Cieľom je dávať poisťovniam pravidelnú, dátami podloženú spätnú väzbu a posúvať celý sektor v prospech toho, koho sa to dotýka najviac: pacienta a poistenca.