Komentár Kataríny Fedorovej: Eutanázia ako akt autonómneho sebaurčenia
Aj vďaka sérii rozhovorov zverejnených v Denníku N sa na Slovensku opätovne otvára diskusia o eutanázii a asistovanej samovražde. Pochopiteľne v nej zaznievajú aj tvrdenia známe z obdobných diskusií v iných krajinách. Je preto namieste tieto opakujúce sa argumenty zreflektovať a pokúsiť sa posunúť túto nesmierne potrebnú debatu o kúsok vpred.
O čom hovoríme v súvislosti s pojmom eutanázia
Vzhľadom na existenciu stroja Dr. Nitschkeho, umožňujúceho vykonanie samovraždy aj ľuďom, ktorí nedokážu ovládať svoje telo, sa rozlišovanie rôznych foriem pomoci pri napĺňaní priania svojprávnej osoby ukončiť svoj život môže zdať až zbytočné. V záujme terminologickej istoty je však vhodné upresniť, že pojem eutanázia zvykneme používať na podanie smrtiacej látky s priamym úmyslom ukončenia života pacienta.
O asistovanej samovražde hovoríme v prípade poskytnutia prostriedkov umožňujúcich pacientovi, aby svoj život skončil “vlastnou rukou”. Eutanáziu a asistovanú samovraždu realizovanú v rámci zdravotníckeho systému súborne označujeme ako medicínsku asistenciu pri umieraní (Medical assistance in dying, MAID).
Európsky súd pre ľudské práva opakovane skonštatoval, že právo na súkromie zahŕňa aj právo rozhodovať o konci svojho života. Určenie spôsobu vlastnej smrti je nutné chápať ako prejav osobnej autonómie. Je však na jednotlivých štátoch, či vôbec a za akých podmienok pripustia účasť tretích osôb na realizácií takýchto autonómnych rozhodnutí.
Ako je dobre známe, asistované umieranie je legálne v Holandsku, Belgicku, Luxembursku, Španielsku, Portugalsku, Rakúsku, Švajčiarsku, na Novom Zélande, v Austrálii, Kanade a 11 amerických štátoch. S výnimkou Holandska a Belgicka je obmedzené na dospelú populáciu. Hoci sa špecifické podmienky líšia, všetky krajiny spájajú jeho zákonnosť s utrpením vyplývajúcim z fyzických alebo duševných chorôb.
Výnimkou má byť Nemecko, a to vďaka prelomovému rozhodnutiu Spolkového ústavného súdu, podľa ktorého má byť pomoc pri samovražde dostupná každému spôsobilému jednotlivcovi bez ohľadu na jeho zdravotný stav alebo iné okolnosti. Právo slobodne rozhodnúť o vlastnej smrti je prejavom osobnej autonómie, zahŕňajúcej aj právo vyhľadať a prijať pomoc pri samovražde, ktorú ponúkajú tretie strany. Otázka kvality a zmysluplnosti vlastnej existencie je na posúdení každého jednotlivca a toto posúdenie musí byť štátom a spoločnosťou rešpektované ako akt autonómneho sebaurčenia. Zároveň nik nie je povinný druhému pri samovražde pomáhať.
Takéto rozhodnutia môžu byť vnímané časťou verejnosti ako „donebavolajúci príklon k extrémnemu libertariánstvu“, ponechávajúci slabých a zraniteľných bez potrebnej ochrany. Želanie zvoliť si „autonómiu nad životom“ vyvoláva kritiku, podľa ktorej umieranie nie je len individuálna záležitosť a záujem jednotlivca nemožno oddeliť od záujmov spoločnosti ako celku. Spoločnosť má legitímny záujem na ochrane života, predchádzaní samovraždám, ochrane nevinných tretích strán a udržaní integrity lekárskej profesie. O týchto spoločenských záujmoch je preto potrebné diskutovať.
Kto nás ochráni pred ochranou zraniteľných?
Osoba je zraniteľná, ak v dôsledku svojho stavu alebo okolností nie je schopná sa o seba postarať alebo sa ochrániť pred ujmou alebo vykorisťovaním. Spoločnosť (aj) prostredníctvom práva na tento stav reaguje pravidlami, ktoré majú zraniteľných pred takýmito škodlivými následkami ochrániť. Zraniteľné subjekty, ktoré majú byť vo zvýšenej miere chránené, sú často identifikované ako „seniori, osamelí, chorí, zdravotne postihnutí“. Takáto identifikácia je založená na v podstate diskriminačnom predpoklade, že určitá charakteristika (vek, zdravotné postihnutie, choroba) nevyhnutne vedie k určitému stavu (zraniteľnosť).Základným rizikom „onálepkovania“ zraniteľnosťou je redukcia človeka na objekt ochrany. Mnohí z nás si spomenú, ako bývalý slovenský premiér uprostred pandémie COVID-19 vyhlásil, že cieľom jeho „očkovacieho bonusu“ je ochrániť „našich starkých“. Týmto neprijateľným výrokom „vyrobil“ z celej komplexnej skupiny individualít v post-produktívnom veku jednoliatu masu vyznačujúcu sa neschopnosťou vyhodnotiť prínosy a riziká očkovania bez externej motivácie a odmeny. Jednoliatou masou však nie sú ani ľudia s nevyliečiteľnými chorobami a zdravotným postihnutím.
{{suvisiace}}
Absurdnosť predpokladu o „automatickej“ komplexnej zraniteľnosti možno ilustrovať na známom prípade Pretty proti Spojenému kráľovstvu, prejednávanom Európskym súdom pre ľudské práva. Spojené kráľovstvo bránilo svoju legislatívu kriminalizujúcu asistenciu pri samovražde aj tým, že takto chráni svojich zraniteľných občanov - ľudí so zdravotným postihnutím a nevyliečiteľnými chorobami, pred tlakom okolia a nezvratnými následkami ich vlastných rozhodnutí.
Ako však pani Pretty, trpiaca závažným neurodegeneratívnym ochorením, trefne oponovala: „dospelý svojprávny človek, ktorý vie čo chce a nekoná pod nátlakom, ktorý urobil plne informované a dobrovoľné rozhodnutie, nemôže byť označený za zraniteľnú osobu vyžadujúcu ochranu“.
Ochrana jednotlivcov „lucidnej mysle“ pred nimi samými na základe predpokladu o ich zraniteľnosti, je jednoducho neakceptovateľná. Ani vnútroštátne právo, ani medzinárodné dohovory neumožňujú znižovať úroveň rešpektu k autonómii dospelého jednotlivca na základe jeho choroby a zdravotného postihnutia. Rešpekt k autonómii nechráni náš život, zdravie a blahobyt, ale našu integritu, spôsobilosť vyjadrovať svoje vlastné hodnoty a presvedčenia - konať autonómne nerovná sa konať „správne“.
Pokiaľ ide o ochranu pred vonkajším tlakom zo strany iných ľudí (predovšetkým príbuzných), nie je dôvod domnievať sa, že rozhodnutie pre eutanáziu a asistovanú samovraždu je „citlivejšie“ na externý vplyv ako iné rozhodnutia na konci života. Každý svojprávny pacient, ktorý je pri vedomí, má možnosť odmietnuť život zachraňujúcu liečbu aj súhlasiť s paliatívnou sedáciou, teda s uvedením do hlbokého spánku až bezvedomia v terminálnej fáze ochorenia. Nevyliečiteľne chorí ľudia môžu uzavrieť manželstvo, darovať byt či spísať závet. Spôsobilosť rozhodnúť sa pre asistované umieranie sa má posudzovať na individuálnom základe ako každé iné rozhodnutie v rámci zdravotnej starostlivosti alebo mimo nej.
Zároveň je pravdou, že slovenské zariadenia sociálnych služieb sú plné (aj) svojprávnych ľudí, ktorých tam dotlačili blízki, hoci ich želaním bolo zostať doma. Takéto sťahovanie býva podložené lekárskym nálezom, ktorý nie vždy korešponduje s reálnym stavom. Obava, že práve ľudia v sociálnych službách môžu byť adresátmi tlaku na ukončenie života, je reálna. Ak si ju ale rozmeníme na drobné, možno zistíme, že reálnou by vôbec nemusela byť, ak by každý subjekt v „reťazci“ (vrátane lekárov a sociálnych pracovníkov), plnil svoje povinnosti tak, ako má.
Dotknuté city
Možno namietať, že dopad legalizácie asistovaného umierania siaha ďaleko za rámec individuálneho rozhodovania. Každá verejná diskusia o eutanázii a asistovanej samovražde prináša aj vyjadrenia ľudí s rôznym zdravotným postihnutím, ktorí ich legalizáciu vnímajú ako nebezpečnú. Obávajú sa, že sa tým prehĺbi predstava významnej časti „zdravej“ populácie, že život s určitým postihnutím je bezcenný. Pocity a vnemy členov rôznych členov spoločnosti majú byť vypočuté. Nemali by však byť základom právnej úpravy. Nepochybne existujú matky mnohodetných rodín, ktoré sa cítia byť spoločnosťou nepochopené pre svoje rozhodnutie mať „priveľa detí“. Rovnako sa možno stretnúť so svedectvami rodičov, ktorí sú okolím odsudzovaní pre rozhodnutie priviesť na svet dieťa s genetickou poruchou. To však nie je dôvod pre zákaz interrupcií či prenatálnych vyšetrení.
Objavujú sa aj obavy, že umožnenie asistencie pri umieraní zníži ochotu spoločnosti investovať do zvyšovania kvality a dostupnosti paliatívnej a sociálnej starostlivosti. Skúsenosti z krajín, kde je asistované umieranie legálne, však takéto tvrdenia vyvracajú.
Evergreenom diskusií o asistovanom umieraní je argument, že jeho legalizáciou vysielame zraniteľným a znevýhodneným ľuďom signál, aby „hľadali smrť“ namiesto toho, aby sme ich uisťovali o našej starostlivosti a podpore v živote. Problém s touto argumentačnou pozíciou je zrejmý – ak chceme vysielať správne „život povzbudzujúce“ signály, starostlivosť a podpora musí byť dostupná všetkým dotknutým jednotlivcom. Ak to tak nie je, zaštiťovanie sa ochranou slabých a zraniteľných je čírym pokrytectvom. Skúsme si spraviť skúšku správnosti – ak by sme mohli hlasovať, či má samospráva použiť nečakané zdroje na novú telocvičňu pre naše deti alebo na skvalitnenie služieb pre „cudzích“ ľudí s Alzheimerom, ako by sme sa rozhodli?
Nie je žiadnym tajomstvom, že posolstvo, ktoré Slovenská republika vysiela mnohým znevýhodneným osobám, nemá práve život povzbudzujúci charakter. Je úplne možné, že pacient v opatere slovenského zdravotníctva sa cíti byť príťažou bez ohľadu na protiprávnosť asistencie pri umieraní. No ani dokonalá paliatívna a sociálna starostlivosť nie je protiargumentom legalizácie asistovaného umierania. Rešpekt k autonómii nie je nástrojom zdravotníckej a sociálnej politiky, ktorý možno rozširovať a zužovať v závislosti od dostupnosti starostlivosti. Osoba využívajúca paliatívnu alebo sociálnu starostlivosť má rovnaké právo o sebe rozhodovať ako človek, ktorý ju odmieta alebo vôbec nepotrebuje.
Celý obsah článku je prístupný pre predplatiteľov
Klzké brehy
Je nepochybne pravdou, že „neznesiteľnosť“ utrpenia môže byť subjektívna, prognóza objektívne nepredvídateľná. Preto niektorí autori poukazujú na to, že zákonodarcovia sa pri asistovanom umieraní „spoliehajú na slovné spojenia, ktoré nemajú žiadny skutočný význam“, z čoho vyvodzujú, že ani ten najdôkladnejšie skoncipovaný zákon nedokáže zabrániť „zabíjaniu iných zraniteľných jednotlivcov bez ich súhlasu“.
Takíto chorí, slabí, zraniteľní, o dávky žiadajúci jednotlivci sú ohrození samotnou legalizáciou eutanázie, pretože znižuje hodnotu ľudského života a poskytuje možnosť, ako „vykoreniť neperspektívnych“, a tým sprístupniť viac zdrojov pre pacientov, ktorým možno prinavrátiť plné zdravie. Takýto argument je všeobecne známy ako „klzký breh“ – ak dovolíme A, B bude nevyhnutne alebo veľmi pravdepodobne nasledovať; B je morálne neprijateľné, a preto nesmieme dovoliť ani A.
.jpeg)
Foto: Bet_Noire
V kontexte práva je takáto pozícia ľahko vyvrátiteľná. Hoci môžeme súhlasiť s tým, že pojmy ako „neznesiteľné utrpenie“ a „perspektíva zlepšenia“ sú ťažšie uchopiteľné, pojmy súhlas a žiadosť nie sú. Jasná definícia obsahu a podmienok informovaného súhlasu vyžadovaného pri asistovanom umieraní v zákone má byť dostatočnou zárukou na to, aby sa zabránilo „zabíjaniu bez súhlasu“. To samozrejme neznamená, že takýto zákon nemôže byť porušený. Skutočnosť, že každé pravidlo možno porušiť, je však sotva argumentom proti prijímaniu pravidiel.
Jedinou krajinou, ktorá umožňuje eutanáziu na základe súhlasu inej osoby (rodičov), je Holandsko. Takéto riešenie prichádza do úvahy u novorodencov s ťažkým zdravotným postihnutím, pri ktorých lekári predpokladajú neznesiteľné utrpenie bez vyhliadok na zlepšenie. Najviac kontroverzií vzniká vo vzťahu k novorodencom, ktorí by mohli prežiť bez intenzívnej starostlivosti (ich smrť nie je nevyhnutným dôsledkom ukončenia alebo nezahájenia liečby), no očakáva sa, že kvalita ich života bude mimoriadne nízka, napríklad v dôsledku veľmi ťažkej formy rázštepu chrbtice. Pochopiteľne, kritika eutanázie týchto detí sa sústreďuje na nemožnosť objektívneho posúdenia kvality života inej osoby.
Aj v diskusii o asistovanom umieraní na základe vlastného informovaného súhlasu sa stretávame s názormi, že každý život má svoju kvalitu, a preto je neprípustné chcieť ho ukončiť. Takéto tvrdenia sú tiež hodnotiacimi úsudkami o kvalite života iného človeka. Navyše opomínajú, že očakávaná kvalita života je spolu s jeho očakávaným predĺžením základom hodnotenia nákladovej efektívnosti (hodnoty za peniaze) medicínskych intervencií. Rozhodnutia o úhrade liečby z verejných zdrojov sú založené aj na hodnotení kvality života pacientov s určitým ochorením. Ak zlepšenie nepovažujeme za dostatočné, liečbu im neuhradíme. Je samozrejme úplne možné, že bez hradenej liečby títo pacienti zomrú. Nie je potom zvláštne tvrdiť, že chránime život bez ohľadu na jeho kvalitu?
Zodpovednosť štátu?
Objavuje sa aj názor, že štát na seba nesmie prevziať zodpovednosť za asistované umieranie. Pomoc ľuďom, ktorí kvôli svojmu postihnutiu nedokážu spáchať samovraždu, by sa mala riešiť tým, že účasť na samovražde takejto osoby by nebola trestná. Obdobná diskusia prebehla v Anglicku v súvislosti so smrťou Daniela Jamesa – 23-ročného mladíka s tetraplegiou, ktorý podstúpil asistovanú samovraždu vo Švajčiarsku, pretože nechcel žiť „druhotriedny život“. Rodičom, ktorí ho tam sprevádzali, hrozilo trestné stíhanie pre asistenciu na jeho samovražde. Trestné stíhanie napokon nebolo zahájené a (aj v nadväznosti na prípad Purdy) prokuratúra vydala usmernenie obsahujúce pravidlá pre (ne)začatie stíhania osôb, ktoré svojim blízkym pomohli zomrieť.
Medzi „fakty a okolnosti“, ktoré majú brať prokurátori do úvahy, patrí najmä dobrovoľnosť, určitosť, stálosť a informovanosť rozhodnutia „obete“, motivácia páchateľa, jeho snaha obeť od rozhodnutia odradiť, rozsah poskytnutej „asistencie“, ako aj to, že páchateľ samovraždu oznámil a spolupracoval na jej objasnení. Hoci dôležitosť pripisovaná rozhodnosti a informovanosti „obete“ je evidentná, bolo by nerozumné predpokladať, že osoba, ktorá súcitne pomáha pri samovražde svojprávnemu, informovanému a odhodlanému jedincovi, sa určite vyhne trestnému stíhaniu, keďže „nič v tomto usmernení nemožno považovať za záruku, že osoba nebude čeliť trestnému stíhaniu, ak spácha čin, ktorý podnecuje alebo napomáha k samovražde alebo pokusu o samovraždu inej osoby“.
Popri zvažovaní náročnosti pozície „páchateľa“ nesmieme zabúdať ani na to, že prenesením zodpovednosti sa štát zbavuje aj nástrojov kontroly, a tým aj možnosti predísť smrti osôb, ktoré nie sú spôsobilé takéto rozhodnutie prijať. Ak necháme pomoc pri samovraždách na príbuzných a priateľov, nemáme ako zabrániť práve tým aspektom legalizácie asistovaného umierania, ktorých sa tak obávame. Ex-post zistenie, že osoba konala pod tlakom a nebola duševne v poriadku, povedie síce k stíhaniu páchateľa, nie však k zmŕtvychvstaniu obete.
Integrita lekárskeho povolania
Ozývajú sa aj hlasy poukazujúce na neprijateľnosť legalizácie asistovaného umierania pre lekársku profesiu. Jadro tejto argumentácie by sa dalo zhrnúť ako „niektoré veci by ich lekári nikdy nemali robiť pacientom“. Mohli by sme namietať, že lekári viacerých špecializácií pravidelne robia „veci“, ktoré môžu viesť k smrti pacientov, podstatné však je, že ich úmyslom nie je smrť priamo spôsobiť. Pri ukončení a nezahájení márnej liečby pacienta „zabije“ choroba, nie konanie lekára.
Iste, v diskusii o rozdieloch medzi „zabitím a nechaním zomrieť“ sa objavujú aj názory, že rozdiel medzi asistovaným umieraním a inými rozhodnutiami na konci života „je pochopiteľný iba z pohľadu lekárskej profesie“, a že asistencia pri umieraní je „prakticky a eticky rovnocenná s inými medicínskymi postupmi, ktoré vedú ku koncu života“.
Ak sa nechceme zapliesť do nekonečného sporu, porovnateľného snáď len s debatou o morálnom statuse ľudských plodov, riešením je upraviť otázku lekárskej asistencie pri umieraní rovnakým spôsobom ako vykonávanie interrupcií. Lekári, ktorí budú ochotní poskytnúť svojim pacientom takúto asistenciu, by tak mohli urobiť a lekári, ktorí si to neželajú, si uplatnia výhradu vo svedomí. Uvažovať možno aj o zriadení špeciálnych kliník, kde by pracovali iba zdravotníci, ktorých hodnotové nastavenie to umožňuje.
Východisko pre Slovensko
Žijeme v krajine, ktorá nie je schopná dostáť svojmu elementárnemu záväzku a upraviť v zákone inštitút predchádzajúceho priania. Môže sa preto zdať, že debata o asistovanom umieraní je vopred odsúdená na neúspech. Nemusí to ale tak byť. Skúsenosti z iných krajín potvrdzujú, že vnímanie priorít sa môže časom meniť. Napríklad v prípade Rodrigez kanadský Najvyšší súd rozhodol, že obmedzenie osobnej autonómie vo vzťahu k asistovanej samovražde je odôvodnené princípmi základnej spravodlivosti (fundamental justice) vo vzťahu k ochrane „zraniteľných osôb, aby neboli prinútené spáchať samovraždu vo chvíli slabosti“. O 22 rokov neskôr ten istý súd v prípade Carter odmietol takéto zdôvodnenie a skonštatoval, že všeobecný zákaz asistovanej samovraždy je v rozpore so základnou spravodlivosťou.
Ako už v 18. storočí postrehol James Boswell, dovoliť, aby sa právo ohýbalo podľa vlastného uváženia adresátov, znamená ponechať spoločnosť bez práva. Rovnako neakceptovateľné je dovoliť, aby sa právo aplikovalo v závislosti od schopnosti dopraviť sa do Švajčiarska. Informovaní slovenskí pacienti s dostatočnými prostriedkami môžu ukončiť svoj život s lekárskou asistenciou. Neinformovaní a chudobní musia žiť „do prirodzeného konca“ bez ohľadu na svoje želanie. Ľahko sa povie, že životy všetkých ľudí sú rovnako cenné a treba ich chrániť. Je to však naozaj tak? Ak budeme úprimní, možno si pripustíme, že rozhodnutia, ktoré vedú k smrti cenných ľudských bytostí, sa prijímajú každý deň – či už ide o rozhodnutie o ukončení márnej liečby alebo o nepreplatení liečby nákladnej.
Paternalistický koncept ochrany „slabých a zraniteľných“ na kolektívnom základe je nebezpečný a nepravdivý. Pokiaľ ide o asistované umieranie, jediná prijateľná demarkačná línia leží medzi ľuďmi spôsobilými o sebe rozhodovať a tými, ktorí takúto spôsobilosť nemajú.
