Keď sa pozrieme naprieč svetom, zdravotnícke systémy sa nelíšia len v tom, ako rýchlo je pacientovi poskytnutá pomoc, ale najmä v tom, ako sú riadené. Viaceré európske krajiny sú známe svojimi centralizovanými modelmi, no zaujímavé je, že aj v krajinách ako USA sa čoraz častejšie objavujú názory, že by zdravotníctvo malo byť centralizované v zmysle zavedenia jedného platcu (single payer).

Analýza (na ktorú upozornil známy ekonóm Tyler Cowen) Why Single-Payer Health Insurance Isn’t the Solution na Substacku Homo Economicus spochybňuje rozšírený názor, že by jeden platca dokázal spraviť zdravotníctvo lacnejším a efektívnejším len tým, že odstráni súkromných sprostredkovateľov, v americkom kontexte najmä zdravotné poisťovne a nákupcov zdravotnej starostlivosti.

Tvrdí, že to, čo mnohí opisujú ako „administratívny odpad“ (do-nothing waste), nie je zbytočná byrokracia, ale nevyhnutná infraštruktúra, ktorá umožňuje fungovanie komplexného systému. – Zahŕňa kontrolu podvodov, riadenie rizika, vyjednávanie cien, reguláciu kvality či zabezpečenie toho, aby systém zostal citlivý na potreby pacientov. Zrušením týchto funkcií by ich náklady nezmizli – len by sa presunuli do štátnej byrokracie, ktorá by mohla byť rovnako drahá, ak nie drahšia.

{{suvisiace}}

Autor oponuje najmä argumentu, že jeden platca by priniesol administratívne úspory vo výške 10–20 % celkových výdavkov na zdravotníctvo. Tieto odhady prehliadajú fakt, že aj verejný monopol by potreboval zamestnancov, dátové systémy, fakturáciu a dohľad. Mnohé z dnešných „administratívnych“ úloh súkromných firiem nie sú luxusom, ale nevyhnutnými kontrolnými mechanizmami.

Napríklad v USA rozdiely v administratívnych nákladoch často súvisia s procesom tzv. prior authorization – poistní administrátori kontrolujú zdravotnú dokumentáciu, ktorá viedla lekára k určitému predpisu liečby, aby posúdili, či spĺňa ich kritériá medicínskej nevyhnutnosti. Ak nie, poisťovňa liečbu nepreplatí alebo odporučí inú. Hoci tento proces zvyšuje administratívne náklady, v konečnom dôsledku šetrí zdroje, pretože bráni zbytočnému míňaniu vzácnych zdrojov v systéme. Výskumy ukazujú, že prior authorization prináša čisté úspory – každých 10 dolárov administratívnych nákladov (na strane poisťovní aj poskytovateľov) vedie k zníženiu celkových zdravotných výdavkov o 96 dolárov. Ako to zhrnul ekonóm Zarek Brot-Goldberg: „Je to výmenný obchod – buď máme plytvanie v zdravotnej starostlivosti, alebo nákladnú administráciu.“

Snaha o znižovanie administratívnych nákladov bez ohľadu na ich prínos môže teda viesť k ešte väčšiemu plytvaniu. A to isté platí aj pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorých náklady by sa podľa zástancov single-payer systému mali znížiť zjednodušením fakturácie. Nová štúdia Leaguea a Shiho však ukazuje opak: po tom, čo americký Medicare (single payer verejný zdravotný systém v USA pre dôchodcov a ľudí s ťažkým zdravotným postihnutím) v roku 2003 zjednotil správu častí systému pod jednu firmu, sa síce našli úspory – ale iba 33 centov na jednu hospitalizáciu. Ťažko teda hovoriť o revolučnej efektivite.

Okrem nákladov autor upozorňuje aj na to, že konkurencia medzi poisťovňami prináša výhody. Podporuje experimentovanie s dizajnom poistných plánov, zvyšuje citlivosť na potreby pacientov a podnecuje inovácie v spôsobe úhrad. Správcovia centralizovaného systému sú často vo funkcii len krátkodobo a pokiaľ ich finančný výkon zverenej inštitúcie dramaticky nepoklesne, nemajú motiváciu vytvárať dodatočnú hodnotu inováciami a experimentovaním. Súkromné firmy, naopak, motivuje zisk a prežitie na trhu, čo im umožňuje skúšať nové riešenia.

Štúdie z USA ukazujú, že vo federálnych štátoch, kde pôsobia súkromní poskytovatelia ponúkajú služby pod hlavičkou Medicare (tzv. “Medicare Advantage”), sa menia aj postupy v manažmente zdravotnej starostlivosti – inovácie sa najprv objavujú v súkromnom sektore a až potom ich preberá centrálna inštitúcia. Ak by všetko muselo prejsť schválením jedného monopolného platcu, inovácií by výrazne ubudlo.

Namiesto znárodnenia amerického systému autor navrhuje sústrediť sa na reformy, ktoré rozšíria dostupnosť poistenia a odstránia deformácie, no zachovajú voľbu a konkurenciu. Patria sem napríklad zrušenie daňových výhod pre firemné poistenie (ktoré zvýhodňuje veľké podniky), dotovanie tých, ktorí si poistenie nemôžu dovoliť, a vytvorenie rovnakých podmienok pre verejných aj súkromných poskytovateľov.

{{odporucane}}

Pre Európana môžu byť tieto názory provokatívne, no niečo poprieť nemožno: mnohé „úspory“ z centralizácie sú len ilúziou a zástancovia jednotného platcu často používajú účtovnícke triky. Samozrejme, existujú aj reálne prínosy jednotného financovania – napríklad nižšie náklady na fakturáciu či väčšia vyjednávacia sila pri cenách liekov. Kľúčová otázka však nie je, kto platí, ale ako systém nastavuje motivácie na efektivitu, kvalitu a dostupnosť. Z diskusie taktiež  vyplýva aj ďalší uhol pohľadu – úloha súkromných podnikateľov. Tí v reálnom svete často inovatívne čelia problémom, ktoré centralizovaný systém nedokáže flexibilne riešiť.

V jadre argumentácie teda stojí jednoduché posolstvo: problémy (nielen) amerického zdravotníctva nevyrieši centralizácia. Nie rozdrobenosť, ale skreslené motivácie a zle nastavená regulácia sú tým, čo systém ťahá nadol. Spojenie všetkých poisťovní do jednej bez vyriešenia týchto problémov by len vymenilo jeden typ neefektivity za iný.

Pre krajiny ako Slovensko je to jasné varovanie: menej platcov neznamená automaticky lepšie výsledky. Skutočná reforma stojí na premyslenom dizajne – nie na nálepke „single payer“, ale na tom, či systém odmeňuje hodnotu, transparentnosť a zdravú konkurenciu medzi poskytovateľmi.