Média, Donio či Ľudia ľuďom sú už roky zaplnené verejnými zbierkami na lieky. Denník N pred istým časom uverejnil titulku, na ktorej je platforma Donio ako zdravotná poisťovňa. Iste, nie je nič jednoduchšie, ako na mimoriadne zložitú a komplexnú otázku nájsť vinníka — a zdravotné poisťovne sú hlavný podozrivý.

Lenže vinník býva málokedy ten najviditeľnejší. Keď vláda predstavila reformu liekov na výnimku, médiá ju zhrnuli do jedinej vety: reforma ruší výdavkový strop na výnimky. Znie to ako dobrá správa — a zavádza rovno dvakrát. Strop sa neruší, len sa sťahuje zo zákona do vyhlášky ministerstva. A nie je pravda, že rovnaký strop dusí všetky poisťovne rovnako — reálne naň naráža jediná. Oba mýty v tomto texte rozoberieme. Nie výkladom paragrafov, ale číslami, ktoré sme si vypýtali priamo od tých, ktorých sa týkajú.

{{suvisiace}}

O akej novele je vôbec reč

Aby sme si rozumeli: reč je o vládnej novele zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti (zákon č. 363/2011 Z. z.), ktorú vláda predložila do Národnej rady 7. mája 2026. Jej jadrom je, že z lieku na výnimku podľa § 88 — teda lieku, ktorý sa z poistenia bežne nehradí a poisťovňa ho môže preplatiť len individuálne, po posúdení konkrétnej žiadosti — sa má stať zákonný nárok. Znie to technicky, no ide o veľkú zmenu. Dnes o výnimke rozhoduje poisťovňa podľa vlastných kritérií a pacient na úhradu nemá právny nárok. Po novele majú byť podmienky úhrady napísané priamo v zákone a rovnaké pre každú poisťovňu — o tom istom lieku teda majú rozhodovať tie isté pravidlá, nie to, u koho je človek poistený.

Súčasťou balíka je aj dohľad Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Ten má po novom preverovať, či poisťovňa pri zamietnutí naozaj nemá zdroje — a ak nájde pochybenie, vie jej uložiť sankciu a nariadiť, aby žiadosť posúdila znova. Druhou zmenou je vypustenie pevného percenta, ktorým bol strop na výnimky doteraz zakotvený v zákone. A práve to slovko „vypustenie“ sa v titulkoch zmenilo na „zrušenie stropu“. Uvidíme, že to nie je to isté.

Aby sme za tou skratkou videli aj čísla, oslovili sme všetky tri zdravotné poisťovne (VšZP, Dôveru a Union), Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, verejného ochrancu práv Róberta Dobrovodského, ktorý celú tému doviedol až na Ústavný súd, a ministerstvo zdravotníctva. Ich odpovede sa miestami prekvapivo zhodujú a miestami si protirečia — a obe tie miesta sú zaujímavé.

Mýtus prvý: o peniazoch na výnimky rozhoduje poisťovňa, jedine, že by nerozhodovala

Áno, v médiách a z úst politikov počúvame o tom, že o peniazoch na tzv. výnimkové lieky rozhodujú poisťovne. Titulky ako „zdravotná poisťovňa odmietla preplatiť drahý liek“ alebo „pacientovi zdravotná poisťovňa odmietla preplatiť liek na výnimku“ sú vo verejnom éteri prítomné roky.

Na prvý pohľad znie toto rozhorčenie spravodlivo ako Eliášov plameň. Znie to logicky: o peniazoch na drahé lieky rozhoduje poisťovňa, veď ich platí. Lenže nerozhoduje. Rozhoduje štát. Ten istý štát, ktorému chcú etatisti zveriť do rúk ešte väčšiu moc.

Lebo o tom, koľko smie zdravotná poisťovňa v danom roku minúť na lieky uhrádzané na výnimku podľa § 88, jej určí ministerstvo v programovej vyhláške. Každej zdravotnej poisťovni stanoví „maximálnu sumu pre osobitné prípady úhrady liekov“. Nie je to náhodné číslo. Je to percento z toho, koľko poisťovňa celkovo vydá na lieky, a to percento zo zákona rok čo rok klesá: 3,9 % v roku 2024, 2,9 % v roku 2025, 1,9 % v roku 2026. Poisťovňa ho musí dodržať, inak prídu sankcie. Voľnosť má len v tom, komu v jeho rámci výnimku prizná.

Čísla o výnimkách, ktoré kolujú, merajú rôzne veci. Niečo iné je hodnota schválených žiadostí a niečo iné suma, ktorú poisťovňa reálne vyplatila. My sme celý čas pýtali na to druhé — skutočne minuté eurá.

Koľko štát na výnimky dáva — a o koľko to skrátil

Na rok 2026 majú tri poisťovne na výnimkové lieky vyčlenených 25,4 milióna eur (VšZP), 11,4 milióna (Dôvera) a 3,2 milióna (Union), dokopy necelých 40 miliónov. Tie sumy neurčuje nikto z nich — stanovuje ich rozpočtová vyhláška ministerstva. O rok skôr bol balík približne 47 miliónov. Medziročne sa teda stenčil približne o 15 percent, nie o tretinu, ako miestami zaznelo. To ho však menším nerobí — problém nie je v priemere, ale v tom, že jednej poisťovni tie peniaze nestačia.

Aby sme si tie čísla zasadili do mierky: z takmer dvoch miliárd eur, ktoré zdravotné poisťovne ročne platia za lieky, tvoria všetky výnimky dokopy okolo dvoch percent. Malý zlomok rozpočtu — a pritom sa práve v ňom rozhoduje, či sa pacient dostane aj k tej najmodernejšej liečbe, ktorá ešte nie je kategorizovaná.

A hneď jednu vec na rovinu, aby sme nestrašili. Liek na výnimku nie je hranica medzi životom a smrťou. Prevažná väčšina pacientov má modernú liečbu, ktorá je kategorizovaná a bežne hradená z verejného poistenia — výnimka prichádza na rad až vtedy, keď chce lekár siahnuť po lieku, ktorý sa štandardne nehradí, hoci hradená možnosť zvyčajne existuje. Nejde teda spravidla o to, či sa človek lieči, ale o to, či dostane aj ten konkrétny liek navyše. Iná vec je, že keď na výnimky dôjdu peniaze, pre konkrétneho pacienta to môže znamenať veľmi tvrdý rozdiel — a presne to uvidíme o chvíľu.

Mýtus druhý: rovnaký strop, no naráža naň jediná poisťovňa

Keď sme od poisťovní dostali reálne čísla, vyšiel z nich obraz, ktorý sám vysvetľuje, prečo sa o výnimkách hovorí najmä pri jednej z nich.

Čísla za rok 2025 nie sú náš odhad. Potvrdil ich priamo Úrad pre dohľad, ktorému poisťovne výdavky hlásia: VšZP minula 30,9 milióna eur, Dôvera 10,3 milióna a Union 3,3 milióna. Prepočítané na povolený strop to znamená, že Dôvera vyčerpala tri štvrtiny svojho limitu (75 %), Union 87 % — a len VšZP sa dostala nad sto percent.

VšZP totiž podľa vlastných slov vyčerpá limit na výnimku každoročne na 100 % — a v roku 2025 dokonca na 101 %, ako jediná zo všetkých poisťovní. Na rok 2026 má vyčlenených 25,4 milióna, no sama počíta s výdavkami 31,7 milióna. To je približne o štvrtinu viac, než smie minúť. Dôvera je naopak hlboko pod čiarou a na rok 2026 má vyčlenených dokonca viac (11,4 milióna), než vlani reálne minula — priestor jej teda ostáva. Union má aj vysvetlenie, prečo mu výdavky klesli: časť liekov, ktoré boli vlani ešte na výnimku, sa medzičasom dostala do štandardnej kategorizácie.

To isté pravidlo teda každú poisťovňu zasiahne inak. Strop naozaj napína a prekračuje len jedna — VšZP. Nie preto, že by hospodárila horšie. Je najväčšia a schádzajú sa v nej tí najdrahší pacienti. Rovnaký strop je tak pre jednu poisťovňu pohodlná rezerva a pre druhú tvrdý limit.

A že ju nestláča vlastné hospodárenie, ale klesajúce percento v zákone, vidno z jej histórie. Ešte v roku 2022 VšZP na lieky na výnimku vyplatila 59,4 milióna eur, o rok skôr vyše 42 miliónov. Dnes jej strop dovolí ledva 25 miliónov. Nie preto, že by pacientov alebo drahých liekov ubudlo — naopak. Ale preto, že strop, ktorý jej určuje štát, sa rok čo rok uťahuje.

A tu je jadro celého nedorozumenia. Keď poisťovňa výnimku zamietne pre vyčerpaný rozpočet, nekoná svojvoľne — koná tak, lebo jej to štát priamo nariadil. Vopred jej v programovej vyhláške určí, koľko smie na výnimky minúť, hoci vôbec nepozná jej poistný kmeň — teda koľko a akých ťažko chorých pacientov reálne lieči. Je to strop stanovený od stola, odtrhnutý od reality konkrétnej poisťovne. A práve pre takéto nezmysly k takým prípadom dochádza. Vinníka verejnosť hľadá v poisťovni, no tá za to nemôže — môže za to ten, kto od stola rozhodol, koľko peňazí smie na životy padnúť.

Treba dodať aj druhú stranu. Sama VšZP o sebe uvádza, že schválila najvyšší podiel žiadostí o lieky na výnimku v sektore. Overiť sa to nezávisle nedá — všetky poisťovne schvaľujú prevažnú väčšinu žiadostí a Dôvera podľa vlastných zverejnených štatistík porovnateľný podiel ako VšZP. Berme to teda ako tvrdenie poisťovne, nie ako doložený fakt. Isté je len to, že VšZP schvaľuje zhruba 93 percent vlastných žiadostí a že je jediná, ktorá strop prekračuje.

{{gift}}

Keď peniaze dôjdu, niekoho strop odmietne

Že nejde len o účtovníctvo, ukázal prípad vedkyne Iriny Dulebovej. Podľa Denníka N jej VšZP zamietla výnimku na inovatívnu onkologickú liečbu, naposledy v marci 2026, s odôvodnením, že rozpočet na výnimkové lieky je vyčerpaný. Liečbu si roky platili sami; keď došli úspory, spustili verejnú zbierku.

VšZP sa k prípadu odmietla vyjadriť — bez písomného súhlasu poistenca by podľa nej porušila zákon, a to je legitímne. Aj bez mena je to však presne tá situácia, pred ktorou ombudsman roky varuje: že o prístupe k liečbe rozhoduje, či človek ochorie v januári, alebo až v novembri, keď už na výnimky nie sú peniaze.

A čísla to potvrdzujú. VšZP uvádza, že zamietnutie z dôvodu finančného limitu sa v rokoch 2023 až 2025 týkalo približne 6 percent všetkých prijatých žiadostí; len v jednom štvrťroku 2024 to bolo 203 žiadostí. Dôvera z rozpočtových dôvodov odmietla 309 žiadostí v roku 2024 a 333 v roku 2025. Znie to ako protiklad — veď je hlboko pod stropom. Lenže práve preto pod ním zostáva: aby limit neprekročila, žiadosti priebežne stráži a niektoré odmietne skôr, než by ju k stropu dotlačili. Z tých 309 bola napokon priamo pre prekročenie stropu zamietnutá jediná, zvyšok pre širší dôvod — že by na úhradu pre všetkých poistencov nezostalo dosť. Union číslo neuviedol; podľa neho každá poisťovňa ráta zamietnutia inou metodikou, a tak sa nedajú objektívne porovnať.

Chceli sme vedieť aj to, v ktorom mesiaci ktorá poisťovňa strop naplní — veď práve to rozhoduje o Dulebovej z januára verzus tej z novembra. Úrad pre dohľad aj VšZP nás však odkázali len na štvrťročné počty rozhodnutí; mesačné čerpanie v eurách po poisťovniach verejné nie je. To, že práve ten údaj nikto neposkytol, je odpoveď sama osebe.

{{odporucane}}

Čo na to ombudsman: zodpovednosť nesie štát

Verejného ochrancu práv Róberta Dobrovodského sme sa pýtali priamo: kto má niesť zodpovednosť, keď na nariadené úhrady nebudú peniaze? Je to muž, ktorý celú tému doviedol až na Ústavný súd, a tak jeho hodnotenie prekvapí — novelu totiž víta. Zavedenie zákonného nároku, teda nároku pacienta na úhradu lieku za podmienok pevne daných v zákone, považuje za zásadný posun. Podmienky budú po novom rovnaké pre každú poisťovňu a výnimka sa tým priblíži štandardnej úhrade.

Novela podľa neho odstraňuje tvrdý výdavkový strop, ktorý spôsoboval „veto efekt“. No najviac váži jeho odpoveď na tú kľúčovú otázku. „Primárnym nositeľom zodpovednosti je teda v každom prípade štát,“ hovorí.

Výhradu, že novela je dvojkoľajná — popri povinných výnimkách necháva aj tie, o ktorých poisťovňa rozhoduje po svojom — pripúšťa. Za návrat k svojvôli ju však nepovažuje. Ide o režim, ktorý ten nárokový dopĺňa, a rozhodnutie poisťovne sa po novom dá napadnúť na súde ako každé iné úradné rozhodnutie.

Čo na to dozorný úrad: výnimka nie je paralelný systém

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou je dozorca nad poisťovňami a má dáta, ktoré verejné nie sú — preto sme sa naň obrátili. V hodnotení je zdržanlivejší než ombudsman.

Výnimku berie ako „zákonnú poistku“ pre výnimočné prípady — inštitút, ktorý podľa úradu nemal byť využívaný plošne. Úhrada nad rámec kategorizácie podľa neho môže narušiť rovný prístup, lebo zvýhodní toho, komu ju individuálne priznajú. Preto chce pravidlá spresniť tak, aby sa výnimka uplatňovala predvídateľne, transparentne a v súlade so zásadou rovnosti. Znie to takmer ako naša téza z prvého dielu série Búranie mýtov, ktorý sme venovali tomu, kto vlastne o úhrade liekov rozhoduje: o verejných peniazoch majú rozhodovať pravidlá a dôkazy, nie tlak.

A keďže o úlohe úradu koluje omyl, treba ho uviesť na pravú mieru. Po novele má úrad dozerať na to, ako poisťovne o povinných výnimkách rozhodujú: keď dostane podnet, musí dohľad ukončiť do dvoch mesiacov, a ak zistí pochybenie, nariadi poisťovni žiadosť opätovne posúdiť — novým rozhodnutím sa to pôvodné ruší.

Späť k jadru: prečo „zrušenie stropu“ zavádza

Vráťme sa k tej titulkovej vete. Médiá píšu, že reforma výdavkový strop na výnimky ruší. V skutočnosti ho presúva. Zo zákona sa vypúšťa pevné percento — tých 1,9 % od roku 2026 — no maximálnu sumu bude naďalej určovať vyhláška, respektíve opatrenie ministerstva. Celkové výdavkové limity poisťovní zostávajú. Zmizne fixné číslo v zákone, nie hranica peňazí. Novela je zatiaľ v parlamente — poslanci ju posunuli do druhého čítania — takže tento rok strop stále existuje; zmení sa to až po jej schválení a nadobudnutí účinnosti.

Namietnete, že strop predsa chráni verejné peniaze. Áno — ibaže strop, ktorý sa minie na jar, nechráni pacienta pred chorobou, len pred kalendárom. Peniaze sa tým nezvýšia, len sa presunie otázka, kto ich napokon nájde. A tu nekritizujeme zbierky — tie sú dôsledok, nie príčina. Kritizujeme skratku „strop sa ruší“, ktorá sľubuje viac, než v skutočnosti prináša.

Prečo na tom záleží, prezrádza samotná doložka vplyvov — dokument, ktorý k novele povinne priložilo ministerstvo (parlamentná tlač 1335). Práve v nej sa priznáva rozpočtovo nekrytý vplyv okolo 182 miliónov eur v roku 2029, pričom samotné zvýšenie výdavkov na nové a výnimkové lieky je až 191 miliónov, len sčasti vykryté úsporou inde. V kolónke „zabezpečené v rozpočte“ je nula. Náklady, ktoré štát nariadi, teda majú v plnej výške niesť poisťovne a štátny rozpočet nepridáva nič — a to popri vete v tej istej doložke, že reforma bude mať „pozitívny vplyv na rozpočet vo všetkých nasledujúcich rokoch“, postavenej na úsporách, ktoré ešte len majú prísť.

Ľudskou rečou: reforma sľubuje pacientovi nárok, no peniaze naň v rozpočte nikto nevyčlenil — má ich nájsť niekto iný. A ak sa nenájdu, znovu to odnesie ten, kto ochorie vtedy, keď je kasa už prázdna. Presne ako Dulebová v marci.

Pre kontext: Najvyšší kontrolný úrad vyčíslil, že výdavky na lieky a dietetické potraviny prekročili plánované rozpočty v rokoch 2021 až 2024 spolu o 793 miliónov eur. To nie je prostredie, v ktorom sa hranica peňazí len tak vytratí.

Kto teda zaplatí nárok, na ktorý nebudú peniaze?

Túto otázku sme položili priamo ministerstvu a jeho odpoveď stojí za odcitovanie, lebo je v nej aj nechcené priznanie. Percento na výnimky je dnes v zákone a poisťovňa ho musí dodržať, lenže o tom, čo má započítané v tejto položke a či má v čase rozhodovania voľné zdroje, vedela len zdravotná poisťovňa. Presne o toto sme sa pri zbieraní čísel potkýnali. Reálne čerpanie ani mesiac, v ktorom peniaze dôjdu, dnes verejné nie sú. Potvrdil to aj Úrad pre dohľad: za rok 2024 tie čísla po poisťovniach ani nemá — vtedajšia vyhláška im nenariadila hlásiť ich.

Po novele sa to má zmeniť. Fixné percento zo zákona padá a ak poisťovňa vyhlási, že na liek nemá zdroje, Úrad pre dohľad ich smie preveriť podľa metodiky priloženej k návrhu. Nárok pacienta má byť aj vymáhateľnejší. Ministerstvo pripomína, že kritériá nároku sú vďaka novele pevne zakotvené v zákone, rovnaké bez ohľadu na poisťovňu, a že § 88 pripravovalo v spolupráci s ombudsmanom.

Samotné poisťovne sú v tom zdržanlivé. Union, ktorého strop netlačí, to zhrnul jedinou vetou: „Neostáva nám nič iné, ako rešpektovať rozhodnutie regulátora.“

Zostáva otázka, na ktorú zatiaľ nikto nedal tvrdú odpoveď. Rovnaký a k tomu vymáhateľný nárok pre každého — to je skutočný pokrok. Úrad však vie preveriť len to, či poisťovňa naozaj nemá peniaze. Vyrobiť ich nevie. Ak strop, ktorý sa „zrušil“, len prešiel zo zákona do vyhlášky a peniaze zostali rovnako konečné, nárok na papieri a peniaze na účte sa môžu aj naďalej minúť v rôznych mesiacoch. Potom nepôjde o to, či pacient nárok má, ale či zaň niekto zaplatí. Reforma túto zodpovednosť posúva na štát. Správne. Zostáva počkať, či ju štát napíše aj do rozpočtu, nielen do zákona.