Jedným z dôvodov boli, prečo niektoré ambulancie začali od pacientov na dobrovoľnej báze žiadať poplatky, boli aj rastúce náklady ambulancií na energie a to, že platby zo zdravotných poisťovní neboli pre ambulancie dostatočné na to, aby ďalej pokračovali vo svojej činnosti.

Diskusia o poplatkov v zdravotníctve sa však obmedzila na tému, či ambulancie alebo nemocnice môžu vôbec poplatky za poskytnutie zdravotnej starostlivosti vyberať. Článok právničky JUDr. Kataríny Fedorovej poskytne na tieto otázky odpoveď.

Poplatky v zdravotníctve

Na úvod malé terminologické okienko. Poplatkami rozumieme platby za činnosť orgánov verejnej moci, ktoré sú príjmom verejných rozpočtov. Úhrady pacienta poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti sú príjmom poskytovateľa, a preto by sme pojem poplatky na označenie týchto platieb nemali používať (napr. nález ústavného súdu ČR, Pl. ÚS 36/11). Pacient tak poskytovateľovi platí úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť a služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.

Pokiaľ je pacient poistencom verejného zdravotného poistenia a poskytovateľ má uzatvorenú zmluvu s jeho zdravotnou poisťovňou, zdravotná starostlivosť a služby s ňou súvisiace sú poskytované na náklady zdravotného poistenia, a poistenec sa na ich úhrade vôbec nepodieľa, alebo sa nej podieľa vo výške spoluúčasti. Úvahy o platbách od pacienta je preto nutné začať tým, čo sa zo zdravotného poistenia hradí a čo nie.

Čo sa hradí zo zdravotného poistenia

Rozsah zdravotnej starostlivosti, ktorá je plne hradená na základe verejného zdravotného poistenia, je určený zákonom č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (ďalej ako „ZoRZS“) a zákonom č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia.

Podľa ZoRZS sú zo zdravotného poistenia plne hradené preventívne prehliadky, neodkladná zdravotná starostlivosť, diagnostické výkony, zdravotná starostlivosť poskytnutá v inom členskom štáte, povinné očkovanie a očkovanie proti Covid-19, ošetrovateľská starostlivosť v zariadeniach sociálnej pomoci zazmluvnených zdravotnou poisťovňou a kúpeľná starostlivosť, za splnenia podmienok stanovených zákonom.

{{suvisiace}}

Zo zdravotného poistenia sú plne hradené aj zdravotné výkony poskytnuté pri liečbe prioritných chorôb a pri liečbe iných ako prioritných chorôb s nulovou spoluúčasťou.

Rozlišovanie medzi zdravotnými výkonmi poskytovanými pri liečbe prioritných a ostatných chorôb vyplýva zo zámeru autorov zdravotníckej reformy z r. 2005 zaviesť tzv. inteligentný model spoluúčasti na financovaní liečby, pri ktorom nie je rozhodujúce, o aký zdravotný výkon ide, ale v súvislosti s akou chorobou bol vykonaný.

V prílohe zákona je tak stanovený prioritný zoznam chorôb, pri ktorých sú zdravotné výkony plne hradené. Pri ostatných diagnózach možno definovať spoluúčasť poistenca nariadením vlády, teda flexibilnejšie, pri zachovaní podmienky nulovej spoluúčasti pri aspoň tretine z nich. Zoznam „neprioritných“ chorôb sa mal aktualizovať najmenej raz za rok na základe procesu kategorizácie chorôb, tieto zámery sa však nenaplnili.

Spoluúčasť pacienta 0-100%

Zoznam chorôb, pri ktorých sa zdravotné výkony čiastočne uhrádzajú alebo sa neuhrádzajú na základe verejného zdravotného poistenia, je uvedený v nariadení vlády č. 777/2004 Z. z. Pri každej chorobe uvedenej v zozname je stanovená spoluúčasť poistenca ako 100 % alebo ako 0 %.

Ak je spoluúčasť 100-percentná, zdravotná poisťovňa sa na úhrade nepodieľa a poistenec hradí výkony vo výške stanovenej poskytovateľom (uvedenej v cenníku poskytovateľa). Poistenec si tak sám uhrádza výkony súvisiace s dôkazom vplyvu alkoholu, krvné testy na alkohol, vyšetrenia na administratívne účely, tuboplastiku alebo vazoplastiku po predchádzajúcej sterilizácii, obriezku, transplantáciu vlasov, plastickú operáciu pre kozmetickú chybu, prepichnutie uší, ako aj zdravotné výkony inak hradené, ak sú realizované z iných ako zdravotných dôvodov.

Pri týchto položkách zoznamu chorôb nie sú stanovené indikačné obmedzenia, pri splnení ktorých by výkony hradila zdravotná poisťovňa. Indikačné obmedzenia sú určené napríklad pri interrupcii, sterilizácii a asistovanej reprodukcii.

{{odporucane}}

Zdravotná poisťovňa plne hradí interrupciu vykonanú zo zdravotných dôvodov, sterilizáciu nevyhnutnú na zachovanie zdravia osoby aj najviac tri cykly výkonov asistovanej reprodukcie poskytnutých ženám do 39. roku veku života z konkrétnych zdravotných dôvodov, v ostatných prípadoch si tieto výkony platí poistenec.

Z poistenia sa nehradia ani zdravotné výkony poskytnuté v rámci akupunktúry, psychoanalýzy a telovýchovného lekárstva, s výnimkou preventívnej prehliadky poistenca do 18 rokov aktívneho v organizovanom športe, tú poistenec hradí poskytovateľovi a následne si v poisťovni uplatňuje právo na preplatenie 50 % z ceny výkonov patriacich do obsahu tejto preventívnej prehliadky podľa prílohy č. 2 zákona.

Katalóg úhrad

Ďalším zdrojom informácií o možnostiach úhrad je zoznam (katalóg) zdravotných výkonov v nariadení vlády č. 776/2004 Z. z. Pri niektorých zdravotných výkonoch je uvedené, že si ich hradí osoba, na žiadosť ktorej boli vykonané, napríklad vyšetrenie realizované bez odporúčania iného lekára v prípadoch, keď sa takéto odporúčanie vyžaduje podľa zákona o zdravotnej starostlivosti (tzv. výmenné lístky).

Pri iných výkonoch je zas stanovený maximálny počet hradený zdravotnou poisťovňou, napr. tri USG vyšetrenia počas fyziologického tehotenstva v rámci preventívnej prehliadky alebo konkrétny počet sedení v rámci psychoterapie. Nad rámec tohto počtu možno výkony poskytovať za priamu úhradu.

Je preto možné žiadať úhradu za 4. USG vyšetrenie plodu (neindikované zo zdravotných dôvodov), nie však za 1. až 3. vyšetrenie „kvalitnejším“ USG prístrojom, ak je ambulancia vybavená iba týmto prístrojom, a teda vyšetrenie hradené zo zdravotného poistenia nemožno inak vykonať. Ak sa pri zdravotnom výkone použil (so súhlasom poistenca) „kvalitnejší“ špeciálny zdravotnícky materiál (napr. kardiostimulátor, šošovka), ktorý nie je plne hradený na základe kategorizácie, poistenec uhrádza cenu materiálu alebo doplatok za tento materiál, nie „lepšie“ prevedenie samotného výkonu hradeného zo zdravotného poistenia.

Výkony majú byť realizované tak, ako sú popísané v katalógu, napr. cielené vyšetrenie dvoch alebo viacerých orgánových systémov zahŕňa aj zhodnotenie výsledkov, vypísanie správy, záver, vypracovanie plánu do nasledujúcej kontroly, poučenie o diéte a životospráve a má trvať dlhšie ako 20 minút.

Platba za objednanie na konkrétny čas? Nie

Súčasťou zdravotného výkonu sú aj úkony uvedené v § 3 ods. 4 ZoRZS, t. j. objednanie poistenca na vyšetrenie vrátane objednania na konkrétny čas, vypísanie lekárskeho predpisu alebo vypísanie lekárskeho poukazu, vypísanie odporúčania na poskytnutie špecializovanej ambulantnej starostlivosti alebo ústavnej starostlivosti, vypísanie návrhu na kúpeľnú liečbu, potvrdenie o návšteve lekára alebo potvrdenie o návšteve iného zdravotníckeho pracovníka. Za tieto úkony nemôže poskytovateľ požadovať od poistenca úhradu.

Hotelová časť zdravotnej starostlivosti

Zo zdravotného poistenia sú plne hradené aj služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti poskytované poistencovi, ktorý je oslobodený od povinnosti úhrady spoluúčasti alebo pri ktorých je stanovená nulová spoluúčasť. Služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti môžeme vymedziť ako úkony a činnosti, ktoré so zdravotnou starostlivosťou úzko súvisia, ale netvoria jej bezprostredný obsah. Tieto úkony a činnosti nie sú zdravotnými výkonmi, a nie sú ani súčasťou zdravotného výkonu.

Službami súvisiacimi s poskytovaním zdravotnej starostlivosti sú poskytovanie stravovania a poskytovanie pobytu na lôžku počas poskytovania ústavnej starostlivosti, spracúvanie údajov zistených pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v elektronickej forme na účely zdravotného poistenia, pobyt sprievodcu v ústavnej starostlivosti, vypracovanie lekárskeho posudku a poskytnutie výpisu zo zdravotnej dokumentácie na žiadosť osoby.

Výpočet služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti je uvedený v § 13 zákona o zdravotnej starostlivosti, preto poskytovateľ nemôže za službu súvisiacu s poskytovaním zdravotnej starostlivosti označiť úkon alebo činnosť, ktorá sa vo výpočte nenachádza a za ich poskytnutie nesmie od poistenca požadovať inú výšku úhrady než je uvedená v § 38a ZoRZS. „Služby súvisiace so zdravotnou starostlivosťou“ boli do nášho právneho poriadku zavedené od 1. júna 2003 s cieľom vyňať určité úkony a činnosti z rozsahu „bezplatnej“ zdravotnej starostlivosti hradenej na základe verejného zdravotného poistenia, a umožniť tak ich poskytovanie za úhradu poistenca (pacienta).

Poplatky a verdikt Ústavného súdu

Táto právna úprava bola „napadnutá“ na ústavnom súde, ktorý však dospel k záveru, že vymedzenie služieb súvisiacich so zdravotnou starostlivosťou a určenie rozsahu ich úhrady je súladné s ústavou (nález zo 17. mája 2004, sp. zn. PL. ÚS 38/03).

Tento záver je treba vnímať v kontexte ďalších nálezov ústavných súdov Českej aj Slovenskej republiky, v zmysle ktorých vymedzenie rozsahu úhrad zdravotnej starostlivosti z verejného zdravotného poistenia v príslušných zákonoch nie je samo o sebe v rozpore so záväzkom štátu vyplývajúcim z práva na bezplatnú zdravotnú starostlivosť.

Absolútna bezplatnosť = nižšia úroveň zdravotnej starostlivosti

Naopak, nekritické trvanie na absolútnej bezplatnosti by mohlo viesť k zníženiu úrovne zdravotnej starostlivosti dostupnej pre poistencov. Zákon však nesmie obsah práva „fakticky vyprázdniť“. Z prostriedkov verejného zdravotného poistenia musí byť plne hradená kvalitná, plnohodnotná a účinná starostlivosť zodpovedajúca požiadavkám náležitej odbornej úrovne (napr. PL. ÚS 16/05, Pl. ÚS 36/11, Pl. ÚS 1/08).

Za čo môže poistenec platiť

Odhliadnuc od úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok, špeciálnych zdravotníckych materiálov a dietetických potravín nehradených alebo čiastočne hradených na základe verejného zdravotného poistenia, zmluvný poskytovateľ môže od poistenca požadovať:

1. úhradu za zdravotné výkony, ktoré nie sú hradené na základe verejného zdravotného poistenia, 
2. úhradu vo výške spoluúčasti za zdravotné výkony, ktoré sú čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia; úhradu spoluúčasti môže požadovať poskytovateľ zubno-lekárskej zdravotnej starostlivosti, zdravotné výkony iných poskytovateľov sú zo zdravotného poistenia hradené plne alebo nie sú z neho hradené,
3. úhradu v celkovej výške 30 eur za zdravotné výkony inak hradené zo zdravotného poistenia, ak boli poskytnuté počas doplnkových ordinačných hodín,
   
4. úhradu vo výške podľa cenníka poskytovateľa za zdravotné výkony inak hradené, ak boli poskytnuté v domácom prostredí na žiadosť osoby mimo ordinačných hodín, 
5. úhradu vo výške spoluúčasti za prepravu ambulanciou dopravnej zdravotnej služby, ak poistenec nie je oslobodený od úhrady podľa § 3 ods. 18 ZoRZS,
   
6.  úhradu vo výške spoluúčasti za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ak poistenec nie je oslobodený od úhrady; maximálna výška spoluúčasti za jednotlivé služby je uvedená v § 38a zákona ZoRZS, pričom niektoré služby sú spojené s nulovou úhradou poistenca, 
7. úhradu vo výške podľa cenníka za poskytnutie výpisu zo zdravotnej dokumentácie na účely nesúvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, 
8. úhradu za nadštandardný pobyt v ústavnom zdravotníckom zariadení, ak poistenec o nadštandardný pobyt písomne požiadal,
   
9. úhradu priamych nákladov na vyhotovenie fotokópií alebo scanov písomností na žiadosť poistenca. 

Zmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný vypracovať zoznam zdravotných výkonov a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, za ktoré môže od poistenca požadovať úhradu. Od tohto zoznamu je potrebné odlišovať cenník zdravotných výkonov.

Cenník zdravotných výkonov musí obsahovať všetky zdravotné výkony, ktoré konkrétny poskytovateľ zdravotnej starostlivosti poskytuje, bez ohľadu na to, či je v zmluvnom vzťahu so zdravotnou poisťovňou. Ceny za výkony uvedené v cenníku určuje poskytovateľ v súlade so zákonom č. 18/1996 Z. z. o cenách.

Poskytovateľ je svojim cenníkom viazaný, a preto nemôže od pacienta požadovať inú cenu než je uvedená v cenníku. Cenník aj zoznam musia byť umiestnené na prístupnom a viditeľnom mieste vo vstupných priestoroch alebo v priestoroch čakárne poskytovateľa.

Oba tieto dokumenty (aj akúkoľvek zmenu v nich) je poskytovateľ povinný zaslať príslušnému samosprávnemu kraju. Samosprávny kraj cenník ani zoznam neschvaľuje, ale berie ich na vedomie.

Z uvedeného vyplýva, že samosprávny kraj môže uložiť poskytovateľovi sankciu za požadovanie úhrady za zdravotný výkon alebo službu v rozpore so zákonom, hoci by boli uvedené v zozname alebo cenníku, ktorý poskytovateľ samosprávnemu kraju zaslal. Požadovanie úhrady za úkon uvedený v cenníku bude v rozpore so zákonom v prípade, ak ide o zdravotný výkon alebo službu uhrádzanú na základe verejného zdravotného poistenia (prípadne o činnosť, ktorá je ich súčasťou), alebo ak sa úhradou podmieňuje prístup poistenca k zdravotnej starostlivosti hradenej z  poistenia.

Podmieňovanie prístupu k zdravotnej starostlivosti

S výnimkou úhrad za výkony, ktoré zákon alebo nariadenia priamo definujú ako nehradené zo zdravotného poistenia, treba k úhradám pristupovať ostražito.

Predovšetkým je vhodné sa zamyslieť nad tým, čo presne je obsahom zdravotných výkonov, ktoré poskytovateľ podľa katalógu môže poskytovať. Aktivity uvedené v popise výkonu hradeného poisťovňou nemôžu byť hradené poistencom. Iné úhrady zas môžu a nemusia byť v rozpore so zákonom v závislosti od toho, či podmieňujú prístup poistenca k zdravotnej starostlivosti hradenej na základe zdravotného poistenia.

Ak by napríklad poskytovateľ trval na tom, že poistenca pri ďalšej návšteve nevyšetrí, kým mu nezaplatí tzv. „storno poplatok“ za predchádzajúcu zrušenú návštevu, o podmieňovanie by išlo. Do tejto kategórie nepochybne patria aj rôzne „registračné poplatky“ podmieňujúce uzatvorenie dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. 

Naopak, umožnenie výberu konkrétneho zdravotníckeho pracovníka nepodmieňuje prístup k zdravotnej starostlivosti, ak sú k dispozícii aj iní odborne spôsobilí zdravotníci a výber teda nie je nutným predpokladom realizácie zdravotného výkonu.

Nie je dar ako dar

Poskytovateľ nesmie podmieňovať prístup pacienta k zdravotnej starostlivosti nielen peňažným plnením (úhradou), ale ani iným plnením, či už v naturáliách (napr. alkohol, potraviny, umelecké alebo iné predmety) alebo vo forme služieb (vrátane tzv. „protislužby“).

Zároveň je potrebné zvažovať aj to, že požadovanie či prijatie akéhokoľvek plnenia od pacienta bez konkrétneho právneho dôvodu môže byť považované za prijímanie úplatku, a to aj v prípade, ak sa nepodmieňuje žiadnou protislužbou (napr. rozsudok Najvyššieho súdu SR, sp. zn. 5To/5/2018). 

Rovnako aj pacienti, ich príbuzní či iné osoby nesmú lekárom nič „podarúvať“, pretože tým môžu spáchať trestný čin podplácania. Ako podotýka Najvyšší súd SR v rozsudku z dňa 7. júna 2018, sp. zn. 5To/5/2018 : „len ťažko možno bagatelizovať závažnosť skutku poukazom na zažité stereotypy o tom, že je normálne a dokonca slušné čosi lekárovi odovzdať za to, že sa „dobre postaral“.

Otáznym zostáva, či by takéto konanie bolo možné ospravedlniť tým, že je normálne, ba dokonca nevyhnutné čosi lekárovi prispieť, aby ambulancia nezanikla, alebo aby zostala v zmluvnom vzťahu so zdravotnou poisťovňou. 

Maskované platby

Rovnako nemožno odporučiť postup, pri ktorom sa vyberanie úhrad od pacienta „maskuje“ tým, že nie sú požadované priamo poskytovateľom, ale iným podnikateľským subjektom založeným poskytovateľom, a teda platbu nevyberá osoba ako poskytovateľ, ale napr. ako držiteľ živnostenského oprávnenia.

Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemôže vykonávať podnikateľskú činnosť na mieste určenom a schválenom na poskytovanie zdravotnej starostlivosti prostredníctvom tej istej osoby, ktorá počas ordinačných hodín má poskytovať zdravotnú starostlivosť uhrádzanú z verejného zdravotného poistenia.

Ordinačné hodiny v zdravotníckom zariadení ambulantnej zdravotnej starostlivosti sú určené na poskytovanie ambulantnej starostlivosti, čo vylučuje, aby ich poskytovateľ ich využíval na výkon iných činností, ako tých, ktoré poskytuje v rozsahu svojej špecializácie na základe povolenia (rozsudok Najvyššieho správneho súdu, sp. zn. 7Sžsk/77/2020).

Pri realizácii zdravotných výkonov „na žiadosť pacienta“ je zas nutné vnímať, že aj zdravotné výkony nehradené z verejného zdravotného poistenia sú zdravotnou starostlivosťou, ktorá musí byť poskytnutá správne. Zdravotná starostlivosť je poskytnutá správne, ak sa vykonajú všetky zdravotné výkony na správne určenie choroby so zabezpečením včasnej a účinnej liečby s cieľom uzdravenia osoby alebo zlepšenia stavu osoby pri zohľadnení súčasných poznatkov lekárskej vedy a v súlade so štandardnými postupmi na výkon prevencie, štandardnými diagnostickými postupmi a štandardnými terapeutickými postupmi pri zohľadnení individuálneho stavu pacienta (§ 4 ods. 3 zákona o zdravotnej starostlivosti).

Čo robiť?

Nechať poskytovateľov kľučkovať medzi paragrafmi a trestať ich pokutami, ak v tom nie sú dosť šikovní, je perfídne. Hrať sa na bezplatnosť pre poistenca a neplatiť z poistenia reálnu cenu výkonov, je neudržateľné. Tvrdiť, že reálne ceny všetkých výkonov z poistenia zaplatíme, stačí nekradnúť, je smiešne.

Ak chceme začať problém riešiť bez zásadnej zmeny právnych predpisov, nemáme veľa možností. Môžeme zvýšiť úhradu za službu spracúvania údajov zistených pri poskytovaní ambulantnej starostlivosti zo súčasnej nuly na inú sumu, napríklad na dve eurá ako pri návšteve ambulantnej pohotovosti.

Popri peniazoch pre poskytovateľov tým obmedzíme nadspotrebu návštev lekárov. Môžeme tiež rozbehnúť proces kategorizácie chorôb a určiť tie, pri ktorých sa zdravotné výkony nebudú hradiť z verejného zdravotného poistenia alebo sa budú hradiť iba čiastočne.

Zákon nám to umožňuje a u zubára sme si na to zvykli. Musíme sa pritom pohybovať v ústavnom rámci, a preto nemôže ísť o choroby, ktorých „neliečenie“ by malo zásadné dopady na život a zdravie pacienta. Ak takto choroby rozlíšiť nevieme, mali by sme si to pomenovať a nenechávať túto možnosť v zákone. V každom prípade by bolo vhodné zosúladiť zákon aj obe nariadenia s realitou.