V pretekoch naratívov často víťazí ten prvý, najmä ak je konkrétna spoločenská objednávka na úlohu zloducha – v tomto prípade súkromný sektor...
Pohľad na finančné výkazy obviňuje z neefektivity najmä hlboko stratové štátne nemocnice (česť výnimkám). Tie sa dlhodobo bránia argumentom o „vyberaní hrozienok“ – tvrdením, že sú nútené vykonávať ekonomicky neefektívne náročné zákroky v nepomerne väčšom množstve.
Mimo tvrdých dát finančných výkazov bola dlhé roky debata postavená len na pocitoch a anekdotách. Zmeniť to mal viac ako dekádu očakávaný príchod DRG do vykazovania a (čiastočne) aj do úhrad. DRG, teda jednotné vykazovanie hospitalizačných prípadov, malo vniesť svetlo do produkcie nemocníc – koľko a akých diagnóz sa odlieči.
Spolu so zverejňovaním prvých sád DRG dát začali prichádzať aj ich analýzy porovnávajúce výkony nemocníc s úhradami, ktoré zinkasovali od poisťovní. Ak nerátame značne nepodarenú analýzu odborárov, tak tieto dáta pravidelne spracováva Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, pozrel sa na ne Najvyšší kontrolný úrad, aj Útvar hodnoty za peniaze (A nie je to málo úradov, Antone Pavloviči?). Vlastné spracovanie témy ponúkol aj magazín Medicína
Prvý problém
Dnes by už malo byť tým pádom všetko jasné, nie? Nie!
Dôvody sú dva. Prvým dôvodom je interpretácia dát. Čísla síce môžu byť objektívne, no ich roztriedenie je vždy subjektívne. Nemocnice môžu byť štátne a neštátne, súkromné a verejné, Agel a Penta a nesieťové súkromné, verejné neštátne môžu byť rozdelené na VÚC nemocnice a iné, môžete si ich deliť podľa zaradenia do 5 kategórií podľa optimalizácie siete, a samozrejme platba môže byť jedna priemerná, alebo rozdelená na tri rôzne poisťovne.
{{odporucane}}
A to ešte nepíšem o tom, že do úhrad sa nezapočítavajú kapitálové injekcie, eurofondy, Plán obnovy a samozrejme v neposlednom rade oddlžovanie. Môžete si to vo svojej analýze zarátať, alebo nemusíte. A naopak – najmä väčšie nemocnice musia vydržiavať infraštruktúru, nespárovateľnú s produkciou, napríklad v podobe popáleninového centra. DRG s niečím takým neráta. To vám dáva množstvo kombinácií výsledkov, podľa ktorých si môžete skladať príbeh, aký sa vám páči.
Zopár výrokov z analýz a o analýzach:
„Napríklad 4 nemocnice z kategórie všeobecné nemocnice 4 (UN BA, UN KE, UN MT, FNsP BB) majú priemernú úhradu zohľadňujúcu veľkosť casemixu 2 660 eur za jednotku produkcie, zatiaľ čo ich základná sadzba určená CKS (Centrálny klasifikačný systém) je pre túto kategóriu nemocníc 2 592 eur. Vzhľadom na objem zdrojov tak možno platbu považovať za spravodlivú a jej prípadná nedostatočnosť je následkom nedostatočných rozpočtovaných zdrojov alebo nízkej efektivity.“ (ÚDZS)
„Súkromným sieťam nemocníc však VŠZP platila o 11% (224 eur) a 32% (653 eur) viac za štandardizovanú hospitalizáciu ako Dôvera.“ (ÚHP)
„Zdravotná poisťovňa Dôvera platila podľa dát najlepšie štátne nemocnice. Cena za normalizovanú hospitalizáciu sa vyšplhala na 3 502 eur. Platby ostatným nemocniciam sa pohybovali na úrovni do 3 300 eur.“ (Medicína)
„...paradox slovenského zdravotníctva, ktorý spočíva v tom, že všeobecným nemocniciam 1. a 2. úrovne bola uhrádzaná v rokoch 2022 a 2023 vyššia sadzba ako štátnym fakultným nemocniciam, ktoré sú všeobecnými nemocnicami 3. úrovne.“ (NKÚ).
{{suvisiace}}
Celý obsah článku je prístupný pre predplatiteľov
Celý obsah článku je prístupný pre predplatiteľov
Momentálne nemáte aktívne žiadne predplatné.
„ÚHP do svojho porovnania vôbec nezahrnul štátne nemocnice. Ich nákladovosť pritom dosiahla až 2 909 eur, čiže rovnaká hospitalizácia stojí v štátnej nemocnici o 30% viac ako v neštátnej.“ (blog M. Krchňavý, Investičný manažér skupiny Penta)
Druhý problém
Dá sa napísať príbeh o ukrátených veľkých štátnych nemocniciach, ale aj o neefektívnych štátnych nemocniciach. Príbeh o tom, ako súkromné poisťovne dávajú málo, dávajú veľa, prípadne komu. A naopak, VšZP platí veľa, aj málo. A to v interpretáciách blahosklonne ignorujeme fakt, že DRG doteraz v úhradách takmer nefigurovalo a nikto nemal motiváciu dizajnovať platby podľa produkcie. Úhrady v slovenskom zdravotníctve doteraz vždy išli za nákladmi, nie produkciou.
No je tu ešte druhý problém – kvalita dát. Čísla bohužiaľ nie sú až tak objektívne. Ako vo svojej správe skonštatoval aj NKÚ: „Problém s presnosťou zdrojových dát v rezorte zdravotníctva sa prejavil aj pri tejto kontrole NKÚ SR. Vyžiadané údaje od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, VšZP a Centra pre klasifikačný systém DRG vykazovali značné rozdiely. Zdravotnícke zariadenia nedokázali potvrdiť správnosť údajov, ktoré boli zaslané NKÚ SR z Centra pre klasifikačný systém DRG. Dokonca niektoré z nich nedokázali predložiť NKÚ SR údaje o úhradách zdravotných poisťovní v zmluvne dohodnutej štruktúre.“
Diskusia o kvalite DRG dát gradovala pred pár dňami. Martin Krchňavý z Penty zverejnil blog o použití neopravených dát v analýze ÚHP. Inštitút INEKO tieto informácie v statuse na Facebooku rozšíril.
V skratke – DRG údaje zasielajú nemocnice a niektoré to robia poctivo, niektoré menej – niekedy dokonca „zabudnú“ zahrnúť náklady v rádoch miliónov. Centrum pre klasifikačný systém ich následne kontroluje a opravuje. Vznikajú tak dve sady dát, jedna surová priamo od nemocníc, druhá upravená. Dušan Zachar z INEKO skonštatoval, že „podiel validných (správne reportovaných) hospitalizačných prípadov zaslaných poskytovateľmi do CKS medzi rokmi 2023 a 2024 klesol z 80% na 77,9%.“
Je to veľa, alebo málo? Vzhľadom k chronickej nepresnosti verejne zbieraných dát, nielen v zdravotníctve, je to slušné. Ale vzhľadom k tomu, že v interpretáciách sa porovnávajú rozdiely medzi nemocnicami v rádoch percent, tak je to dosť veľa. ÚHP reagoval, že „tieto metodické otázky sme pri použití DRG nákladových dát v publikovaných analýzach riešili.“ Možno by bolo menej nejasností, ak by všetky dáta boli verejné. A nezazneli by výroky, že ak by ÚHP bez dobre vôle „nedali [mu – M. Krchňavému] viac informácii ako z infožiadostí vyplývalo, nemohol by nám nič vyčítať, lebo by o validovaných dátach ani nevedel.“ O transparentnosť by sa verejnosť hádam nemala prosiť.
V pretekoch naratívov často víťazí ten prvý, najmä ak je konkrétna spoločenská objednávka na úlohu zloducha – v tomto prípade súkromný sektor..
Starosti centrálneho plánovača
Akékoľvek analýzy na terénnych dátach sú vždy vec ošemetná. Nikdy si nemôžete byť istý, aké chyby sa v nich môžu skrývať. Preto je treba byť s ich interpretáciami opatrný. To sa úradom podarilo len čiastočne. ÚHP sa už v nadpise pustilo do obhajoby verejných (patriacich VÚC, so štátnymi to radšej neskúšali...) nemocníc. Ešte ďalej zašiel predseda NKÚ, ktorý sa po vydaní analýzy pustil na tour po médiách
Časom sa snáď dočkáme presnejších dát a jasnejších záverov. No opäť je debata v situácii, že rieši dôsledok a nie príčinu. Ak je pravda, že verejné nemocnice majú za identickú produkciu nižšie platby, prečo je to možné? Ak je pravda, že štátna poisťovňa platí nadproporčne tomu alebo onomu bez protihodnoty v podobe produkcie/kvality, ako je to možné? Ani jedno nedáva z pohľadu zodpovedného hospodárenia zmysel. Znamená to, že MOTIVÁCIE v systéme nefungujú tak, ako by mali.
Slovenský systém je legislatívou nadizajnovaný tak, aby konkurujúce si poisťovne vyjednávali s konkurujúcimi si nemocnicami a tým sa dosiahla cena čistiaca trh. Jadro je, ale obal nie – roztrhali ho stovky „deforiem“. Nedokončená transformácia nemocníc, regulované ceny v systéme (najmä platový automat), silná pozícia jednej poisťovne, maximálna minimálna sieť nemocníc, či neexistujúce kvalitatívne parametre, programová vyhláška - doplňte si ďalšie...
Centrálny plánovač v zdravotníctve tak má neľahkú úlohu, pretože si naháňa vlastný chvost. Snaží sa trafiť rozpočet do tabuliek, no kým tam dôjde, trh sa zase presunie do nového stavu: menia sa zmluvy a spôsoby úhrad, zatvárajú a otvárajú sa oddelenia, menia sa nákladové položky, dofinancováva a oddlžuje sa, politické rozhodnutia menia starostlivo vypočítané plány (Optimalizácia siete, pozerám na teba)...
Neznamená to, že analýzy DRG dát nemajú zmysel. Bolo by to ako tvrdiť, že štatistiky nemajú zmysel. No bez zlepšenia systémových motivácií budú len snahou nastaviť budúcnosť podľa minulosti. V konečnom dôsledku je dobre, že až tri(!) štátne úrady analyzovali tú istú vec. Skúmanie rozdielov ukázalo, ako veľmi autori svojim prístupom k spracovaniu dát rozhodujú o výsledku. Čo by malo nasledovať? Otvorená verejná diskusia o tom, ako sa majú údaje spracovávať, a ako eliminovať vysokú chybovosť údajov.
