Podľa Najvyššieho kontrolného úradu SR (NKÚ) netransparentne nastavený systém spôsobil miliónové straty a zhoršil dostupnosť vyšetrení pre pacientov. Podľa kontrolórov systém financovania a následne zúčtovania spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek (SVaLZ) Všeobecnou zdravotnou poisťovňou (VšZP) nebol v kontrolovaných rokoch 2019 až 2024 nastavený transparentne ani efektívne.

Dôsledkom týchto pochybení boli nerovnaké podmienky pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. V konečnom dôsledku na to doplatil pacient, ktorý sa k odborným vyšetreniam dostával ťažšie. Štátna poisťovňa sa však voči medializovaným záverom kontroly bráni.

{{suvisiace}}

Virtuálne výkony za milióny

Najväčším paradoxom, ktorý kontrolóri odhalili, je nepomer medzi vykázanými a zaplatenými výkonmi v zložkách SVaLZ. Do SVaLZ patria najmä laboratórne, zobrazovacie a terapeutické zložky, napríklad laboratórna diagnostika, RTG, CT či MR vyšetrenia.

Ako uvádza NKÚ, v praxi dochádzalo k paradoxom, keď niektorým poskytovateľom poisťovňa finančne uznala neuskutočnené vyšetrenia v hodnote takmer 75 miliónov eur. Naopak, reálne výkony v hodnote viac ako 108 miliónov eur zostali neuhradené. Podľa úradu to nepriamo viedlo k vyberaniu poplatkov od pacientov, keďže boli prekročené dohodnuté limity.

Tieto zistenia priniesla najnovšia kontrola Najvyššieho kontrolného úradu SR zameraná na financovanie diagnostických a liečebných služieb Všeobecnou zdravotnou poisťovňou.

Subjektivita namiesto jasných pravidiel

Kontrola štátnych audítorov potvrdila, že VšZP chýbali v sledovanom období jasné a jednotné pravidlá financovania spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek. Rozhodovanie vedenia poisťovne bolo v mnohých prípadoch subjektívne, čo viedlo k nerovnakému zaobchádzaniu s poskytovateľmi.

„V praxi to znamenalo, že niektorým pracoviskám bol určený finančný objem, ktorý im nestačil na zabezpečenie potrebných odborných vyšetrení, pričom výkony nad tento limit nemali plne finančne uznané. V dôsledku existujúceho systému financovania boli niektorým poskytovateľom finančne uznané aj nerealizované výkony. Príčinou bol značne neprehľadný systém s množstvom dodatkov a s netransparentnými cenami určenými na základe dohody medzi poskytovateľom SVaLZ-ov a verejnou zdravotnou poisťovňou,“ vysvetlil predseda NKÚ Ľubomír Andrassy.

Šéf kontrolórov zdôraznil, že úrad nespochybňuje právomoci vedenia poisťovne rozhodovať o financovaní SVaLZ-ov, avšak model bez jasných pravidiel a dát vytvára významné riziká. Takýto prístup podľa úradu priamo vedie k nehospodárnemu nakladaniu s verejnými financiami a plytvaniu v zdravotníctve.

Pozitívnym zistením kontrolórov je, že v rokoch 2023 a 2024 už VšZP prestala uplatňovať finančné uznávanie neuskutočnených vyšetrení. 

Meškanie ministerstva

Najvyšší kontrolný úrad vo svojej správe nešetrí ani rezort zdravotníctva. Situáciu podľa kontrolórov zhoršoval fakt, že Ministerstvo zdravotníctva SR v rokoch 2022 až 2024 opakovane meškalo s vydávaním programovej vyhlášky. Práve táto vyhláška má jasne určiť, aký objem financií smeruje do jednotlivých typov starostlivosti. Meškanie spôsobilo rozpočtovú neistotu a skomplikovalo uzatváranie zmlúv medzi poisťovňami a poskytovateľmi.

Úrad zároveň upozorňuje, že ministerstvo tiež nevypracovalo merateľné indikátory kvality pre SVaLZ. V dôsledku toho poisťovňa nezostavovala poradie poskytovateľov, hoci jej túto povinnosť priamo ukladá zákon.

Chaos v dátach

Národní kontrolóri identifikovali vážne problémy už pri získavaní údajov o úhradách za výkony SVaLZ. Dáta poskytnuté poisťovňou sa totiž výrazne líšili od údajov Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS). VšZP tieto rozdiely nedokázala hodnoverne vysvetliť a napriek žiadosti o verifikáciu neobjasnila, čo je obsahom jednotlivých kategórií údajov poskytnutých do správy ÚDZS.

Kontrola ukázala, že celkový objem financií na oblasť SVaLZ vzrástol zo 424 miliónov eur v roku 2019 na viac ako 485 miliónov v roku 2024. Ide o 15 % nárast výdavkov na túto oblasť. Poisťovňa v tomto období navyše výrazne rozšírila tzv. bezlimitné financovanie, pri ktorom prepláca všetky uznané výkony bez dohodnutého pevného limitu.

Počet poskytovateľov v bezlimitnom režime stúpol zo 173 na 375 a objem takto hradených výkonov sa v roku 2024 viac ako trojnásobne zvýšil. „Takéto konanie zástupcov verejnej poisťovne, za fungovanie ktorej primárne zodpovedá minister zdravotníctva, je príkladom osobného zlyhávania vo finančnom riadení verejnej politiky zdravia a nebezpečným precedensom pre vytváranie dlhov v systéme verejného zdravotného poistenia,“ konštatuje predseda úradu.

{{odporucane}}

Priepastné rozdiely v čakacích dobách

Napriek dlhoročným deklarovaným snahám rezortu a poisťovne sa nedarí odstrániť regionálne rozdiely v čakacích dobách na CT či MR vyšetrenia.

V roku 2024 čakali pacienti v piatich krajoch na CT vyšetrenie 3,42 až 5,33 dňa. V Banskobystrickom, Bratislavskom či Žilinskom kraji je to však 10 až 15 dní.

Pri MR vyšetreniach sú rozdiely ešte výraznejšie – čaká sa od 25,6 až po 40 dní, pričom najdlhšie čakacie lehoty boli v Banskobystrickom, Trenčianskom a Žilinskom kraji.

Odporúčanie

NKÚ odporúča parlamentu aj rezortu zdravotníctva, aby ministerstvo stanovilo jasné pravidlá financovania, zaviedlo štandardizované zmluvy, merateľné ukazovatele kvality a dohliadalo na priebežnú kontrolu presnosti dát.

VšZP obvinenia odmieta

Štátna poisťovňa sa voči záverom kontroly ostro ohradila. Tvrdí, že systém financovania a zúčtovania SVaLZ bol vždy nastavený transparentne a zistenia NKÚ podľa nej neodrážajú realitu. Rozdiely vo financovaní pred rokom 2022 pripisuje vtedajšej praxi paušálnych úhrad v nemocniciach. Poisťovňa zároveň zdôraznila, že ako jediná podlieha takejto prísnej verejnej kontrole. Na tento fakt poukázal aj samotný úrad, že súkromné poisťovne, ktoré spravujú viac ako 45 % trhu, auditované neboli.

VšZP reaguje, že od roku 2022 v nemocniciach postupne zmenila systém financovania SVaLZ. Z paušálnych platieb úhrad prešla na úhrady za reálnu produkciu. Tento prístup má zabezpečiť, že platby smerujú za konkrétne poskytnuté výkony. V prípade segmentu SVaLZ mimo nemocníc poisťovňa deklaruje, že postupne odstránila zmluvné limity s výnimkou CT a MR vyšetrení.

VšZP sa nestotožňuje ani s tvrdením NKÚ, že v kontrolovanom období chýbali jasné a jednotné pravidlá financovania výkonov SVaLZ, či s výčitkou o subjektívnom rozhodovaní a uznávaní nerealizovaných výkonov. Poisťovňa argumentuje tým, že v sledovanom období disponovala celým radom interných usmernení, dátových podkladov a mechanizmov, ktoré zabezpečovali transparentné a hospodárne nakladanie s verejnými zdrojmi.

V individuálnych prípadoch počas mimoriadnych situácií VšZP podľa vlastných slov prijímala operatívne rozhodnutia s cieľom udržať dostupnosť zdravotnej starostlivosti a zabezpečiť fungovanie zariadení. Tieto kroky boli podľa poisťovne v súlade s jej internými predpismi, stanovami a lege artis.

VšZP vo svojom stanovisku uvádza, že kontrolným orgánom vždy poskytuje plnú súčinnosť, a tak urobila aj v prípade NKÚ. Tvrdenie, že poisťovňa neposkytla vysvetlenie a neobjasnila rozdiely v dátach, sa podľa nej v žiadnom prípade nezakladá na pravde.

Poisťovňa v závere dodáva, že z protokolu o kontrole, ktorý má k dispozícii od NKÚ, nevyplývajú žiadne zásadné pochybenia. Podľa jej slov kontrolóri konštatovali len formálne nedostatky. Aktuálne prezentované informácie považuje VšZP za vytrhnuté z kontextu, pretože nezohľadňujú podmienky a fakty vzťahujúce sa na dané obdobie.