Aby nedochádzalo zo strany zdravotných poisťovní k selektívnemu náboru alebo výberu poistencov a aby zdroje, ktoré majú zdravotné poisťovne k dispozícii, odzrkadľovali predpokladané riziko (teda náklady) poistencov, má Slovensko implementovaný dlhoročne kvalitne vykultivovaný prerozdeľovací mechanizmus (risk equalization mechanism). Moment, kde sa dá povedať, že čiastočne zlyháva sú marginalizované komunity.

O nekalom prepoisťovaní, zameranom obzvlášť na marginalizované komunity, sa už napísalo veľa (napr. blog ÚHP), politici tiež vyjadrili svoje názory a asi všetci vnímame, že to minimálne morálne nie je v poriadku. Dáta totiž jasne naznačovali, že toto časté prepoisťovanie sa deje prevažne v marginalizovaných komunitách.

{{suvisiace}}

Keď je niečo politický problém, zvyčajne sa siaha po najjednoduchšej možnej regulácii, ktorou je zákaz alebo príkaz. Tak tomu bolo aj v minulosti, a preto sa postupne v zákone 580/2004 hľadali ďalšie a ďalšie spôsoby, ako takéto prepoisťovanie administratívne zakázať.

Prečo sa to však vôbec dialo? Pretože to bolo ekonomicky atraktívne pre poisťovne, keďže prerozdeľovací mechanizmus predikoval osobám z takýchto komunít vyššie náklady, ako v skutočnosti generovali. Táto nesprávna motivácia sa dá oveľa rozumnejšie opraviť správnym nastavením incentív namiesto hľadania ďalších zákazov či administratívnych obštrukcií pri prepoisťovaní.

Zavedenie parametra ohľadom prepoisťovania (teda zohľadnenie počtu zmien zdravotnej poisťovne v indexe rizika za posledné roky) do indexu rizika eliminuje potenciálne nadhodnotenie často prepoisťovaných osôb. Súťaž o poistenca sa tak bude odohrávať tam, kde má – o poistenca, ktorý hľadá lepšie služby, lepšiu digitalizáciu alebo lepší manažment starostlivosti.

A pokiaľ viem, takto to vnímajú aj všetky tri poisťovne, ktoré s týmto mechanizmom súhlasia, aby už v budúcnosti nemuseli čeliť „dilemám väzňa“ (angl. prisoners dilemma), teda či aktívne prepoisťovať v týchto komunitách a vynakladať na to zdroje, alebo nie a riskovať, že tak spraví niektorá iná poisťovňa.

{{odporucane}}

Obzvlášť šikovné na tejto zmene je to, že je v podstate jedno, kedy ju Ministerstvo zdravotníctva SR reálne zavedie. Stačí, že všetci budeme mať istotu, že sa zavedie. Výpočet indexu rizika sa totiž bude na počet prepoistení pozerať sedem rokov dozadu. Preto už v tejto prepoisťovacej sezóne bude manažment poisťovne vedieť, že nie je ekonomicky atraktívne lákať poistencov, ktorí v ostatných rokoch viac krát zmenili poisťovňu (napr. v marginalizovaných komunitách).

Či reálne efekt už tento rok uvidíme, neviem, nakoľko prepoisťovacia kampaň už vrcholí, ale určite sa v poisťovniach nebude blahoželať tímom, ktoré takýchto poistencov priniesli. Naopak, dopad na štandardné, zdravé a trhové prepoisťovanie za službami poisťovne by touto zmenou nemal byť nijako narušený.

Chválim teda kolegov na ministerstve, že sa v tomto prípade pozerali na príčiny problému a snažili sa zrovnať ekonomické a regulačné motivácie. Nespraví to nič prevratné v systéme, ale je to prospešná technická zmena.

Pozn. zjednodušene: index rizika vyjadruje nakoľko je poistenec s nejakou charakteristikou (vek, pohlavie, chronické ochorenia / lieky, zdravotnícke pomôcky a podobne) nákladný. Tieto indexy rizika sa každoročne modelujú a uverejňujú vo vyhláške (napr. pre 2024 vo vyhláške 477/2023). Väčšina zdrojov (96%), ktoré zdravotné poisťovne dostanú cez platbu štátu a naše odvody sa prerozdelia týmto mechanizmom, teda poisťovňa dostane alikvotnú časť zdrojov podľa svojho prepočítaného (teda rizikovo preváženého) počtu poistencov. Tento nový parameter o prepoisťovaní bude mierne znižovať index rizika a teda aj znižovať prepočítaný počet poistencov tej ktorej poisťovne.