Huliakovina zo strany VšZP? Redukcia výkonov v „jednodňovkách“

Tá čelí finančným problémom a ešte začiatkom júla bola jej predikovaná strata na úrovni 169 miliónov € a jej vlastné imanie malo klesnúť až na katastrofálnu úroveň -119 miliónov €. Vlastné imanie VšZP bolo v júli -10,7 milióna €, no počas augusta došlo k miernemu zlepšeniu a vlastné imanie sa zvýšilo na +1,9 milióna €.

Všeobecná zdravotná poisťovňa 30.09.2024 vo svojej tlačovej správe informovala, že „na základe očakávaného vývoja upravila VšZP odhad straty na rok 2024 na 90 miliónov €“. Strata môže byť podľa VšZP ešte nižšia v prípade, ak sa dočerpajú rozpočtové zdroje za poistencov štátu.

VšZP sa snaží aplikovať úsporné opatrenia, ktoré sú náhradou ozdravného plánu. Ten Úrad pred dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) nariadil vypracovať najväčšej štátnej poisťovni, ktorá sa však voči tomuto rozhodnutiu odvolala. Urobila tak ešte 28.08.2024, ÚDZS doposiaľ ohľadne rozkladu nerozhodol.

Huliakovčina v predvečer konca prepoisťovacej kampane

Všeobecná zdravotná poisťovňa je v stave, kedy šetriť jednoducho musí a kroky, ktoré smerujú k zlepšeniu finančnej kondície poisťovne, treba hodnotiť pozitívne. Krok, ktorý sa však VšZP rozhodla realizovať v neskorých hodinách 30.09.2024 je kontroverzný.

V deň, kedy mali poistenci poslednú šancu zmeniť zdravotnú poisťovňu, rozposlala VšZP listy viacerým poskytovateľom jednodňovej zdravotnej starostlivosti. Text, ktorý VšZP poslala týmto poskytovateľom, uverejňujeme v plnom znení.

Všobecná zdravotná poisťovňa s týmto krokom zjavne cielene počkala až na posledné hodiny prepoisťovacej kampane. Zdravotné poisťovne Union ani Dôvera totiž k podobnému kroku nepristúpili. V prípade, ak by sa informácie o tom, že VšZP odzmluvní niektorých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a rovnako zavedie limity pre všetky ambulancie poskytujúce jednodňovú zdravotnú starostlivosť, mohlo by to negatívne ovplyvniť výsledky prepoisťovacej kampane v neprospech VšZP.

Do konca októbra je však stále možné späťvziať prehlásenie sa do inej poisťovne. Poistenci, ktorí sa teda rozhodli prejsť do VšZP, majú stále možnosť urobiť tak.

Tento krok Všeobecnej zdravotnej poisťovne je o to perfídnejší, že listy, ktorým jednotlivým poskytovateľom oznamujú, že s nimi VšZP nepredlžuje zmluvy, dostali jednotlivé ambulancie včera 30.09.2024 medzi 18:00-20:00. Poskytovatelia teda mali formálne len niekoľko hodín na to, aby prebehlo dohadovacie konanie.

Redakcia ozdravme má k dispozícií viaceré listy, ktorým VšZP nepredĺžila poskytovateľom zmluvy. V liste je len stroho uvedené, že VšZP si „Vás dovoľuje informovať o nepokračovaní v zmluvnom vzťahu v rámci segmentu jednodňovej zdravotnej starostlivosti (ďalej ako „JZS“), založenom zmluvou č. xy zo dňa 13.05.2022...V súlade so zmluvnými podmienkami aktuálne prebieha tzv. dohodovacie konanie, platnosť ktorého  uplynie 30.9.2024. Po uplynutí dohodovacieho konania nebudú zmluvné strany dohodnuté na zákonom stanovených podstatných náležitostiach zmluvy, čím by zmluvný vzťah pre tento segment k 1.10.2024 zanikol“.

Súčasť ozdravných opatrení

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou ešte v lete vypracoval aj návrh ozdravných opatrení, ktoré by mohla Všeobecná zdravotná poisťovňa implementovať. Jedným zo základných bodov bolo práve opatrenie nepokračovať v zmluvnom vzťahu s JZS a to v oblasti diagnostiky a iných duplicít mimo ústavnej zdravotnej starostlivosti. V dokumente Prehľad finančnej situácie VšZP, základné čísla a alternatívy sa v tom istom bode spomína aj selektívne a postupné odzmluvňovanie poskytovateľov segmentov a regiónov, tak aby bola zabezpečená starostlivosť o pacienta.

V tomto dokumente ÚDZS identifikoval potenciálne PR/politické riziko tohto kroku a to v podobe „extrémne negatívneho reputačného rizika počas prepoisťovacej kampane“. Identifikáciu tohto rizika vzalo zjavne vedenie Všeobecnej zdravotnej poistenie do úvahy, keďže so zavádzaním limitov (ktorý je legitímny krokom, ktorý dokáže regulovať výšku nákladov VšZP na jednodňovú zdravotnú starostlivosť a podobné limity majú zavedené aj zdravotné poisťovne Dôvera a Union) ako i selektívnym odzmluvňovaním niektorých poskytovateľov prišlo až v posledný deň prepoisťovacej kampane, čím síce utrpeli reputačný šrám, no ten už bude mať minimálny až žiaden vplyv na saldo poistného kmeňa VšZP.

Selektívne odzmluvňovanie má navyše aj iné riziká. Ak neexistujú jasné a verejnosti známe pravidlá toho, koho VšZP odkiaľ a z akých príčin odzmluvnila, vyvolá to mnoho otáznikov. Podľa tlačovej správy VšZP sa odzmluvnenie „týka primárne tých poskytovateľov, u ktorých boli identifikované súbehy lekárskych úväzkov - lekári pracujúci súčasne v ústavnej aj jednodňovej ambulantnej starostlivosti“.

Všeobecná zdravotná poisťovňa však nezverejnila zoznam poskytovateľov, ktorých sa rozhodla odzmluvniť úplne, tvrdenie teda nevieme verifikovať.

Zvyšní poskytovatelia „jednodňoviek“ budú mať po novom zavedené limity výkonov a to, na úrovni 70% súčasného výkonu ambulancií.

Zdroj: dokument ÚDZS návrhu ozdravných opatrení VšZP, ktorý má redakcia ozdravme k dispozícii

Ušetrí týmto krokom VšZP?

To, čo v momentálnej situácii nevieme, je, aký impact bude mať tento krok na finančnú situáciu Všeobecnej zdravotnej poisťovne. Podľa printscreenu vyššie by tento krok mohol ušetriť 5,1 milióna €, avšak tento materiál je starý niekoľko mesiacov, takže možná úspora bude nižšia.

Rovnako momentálne nevieme, či presmerovanie jednodňovej zdravotnej starostlivosti do nemocníc, bude hradené z tzv. pruzzov (prospektívnych rozpočtov alebo laicky povedané paušálov, ktoré nemocnice dostávajú bez ohľadu na produkciu). V takomto prípade by sa náklady na jednodňovú zdravotnú starostlivosť hradili z tohto rozpočtu a k úspore by dôjsť mohlo. Ak sa však jednodňová zdravotná starostlivosť presunie od odzmluvnených poskytovateľov do ambulantných nemocničných poskytovateľov, tak k úsporám nemusí dôjsť, keďže poskytovanie „jednodňoviek“ je v nemocniciach drahšie.

Za presunutím jednodňoviek smerom do nemocníc má byť aj fakt, že pacienti preferujú ošetrenie v ambulantnom sektore a to napriek tomu, že Všeobecná zdravotná poisťovňa s nemocnicami zazmluvnené tieto výkony cez paušálne platby. Všeobecná zdravotná poisťovňa si teda volí cestu, kedy okliešťuje možnosť poistencov vybrať si poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorého preferuje. V praxi to teda znamená i to, že financie nejdú za pacientom, keďže mu neumožníme ísť za tým poskytovateľom, ktorého preferuje.

Paušálne platby pre nemocnice pre pacienta neprinášajú takmer žiadnu pridanú hodnotu, keďže nemocnice dostávajú platby bez ohľadu na to, koľko vyprodukujú alebo koľko pacientom poskytnú jednodňovú zdravotnú starostlivosť. Navyše nie všetky nemocnice majú v pruzzoch zahrnuté platby za jednodňovú zdravotnú starostlivosť. Tá je často hradená aj systémom „pay for service“, ergo platbami za výkony. Tie, ako sme zmienili, sú v nemocniciach drahšie ako v neštátnych zariadeniach a v ambulanciách.

Alternatívnym riešením by bol presne opačný postup, teda zníženie paušálnych platieb pre nemocnice a udržanie status quo v ambulantnom sektore.

Neskryté preferovanie nemocníc a „osekanie“ ambulantu

Ešte včera na svojich sociálnych sieťach na tento krok reagovala poslankyňa SaS Janka Bittó Cigániková.

Dnes na poslankyňu Cigánikovú, ako i na dianie ohľadne zavádzania limitov pri jednodňovej zdravotnej starostlivosti, ako i odzmluvňovanie minimálne 15 ambulancií reagovala vo svojej tlačovej správe aj Všeobecná zdravotná poisťovňa. VšZP považuje „vyjadrenia poslankyne Jany Bittó Cigánikovej ohľadom situácie týkajúcej sa jednodňovej zdravotnej starostlivosti za skreslené“.

Podľa stanoviska VšZP sú tieto jej kroky orientované na efektívnejšie využívanie zdrojov a nie na obmedzenie dostupnosti zdravotnej starostlivosti pre poistencov. Podľa vyjadrenia sa VšZP sa rozhodla nezazmluvniť niekoľko poskytovateľov jednodňovej ambulantnej starostlivosti, kde si poistenci musia zdravotnú starostlivosť hradiť sami. Hlavným dôvodom odzmluvnenia je podľa VšZP to, že si pacienti musia v týchto zariadeniach za zdravotnú musia platiť.

Všeobecná zdravotná poisťovňa zároveň otvorene hovorí, že dáva prednosť tomu, aby sa jednodňová zdravotná starostlivosť poskytovala v nemocniciach a aby finančné prostriedky zostávali v rámci ústavnej zdravotnej starostlivosti. Všeobecná zdravotná poisťovňa týmto stanoviskom artikuluje otvorenú pozitívnu diskrimináciu v prospech nemocníc na úkor ambulantného sektora. Navyše nie je vôbec jasné, či sa jedná o lacnejšie riešenie a rovnako nie je jasné, či nemocnice dokážu pokryť dopyt po jednodňovej zdravotnej starostlivosti.

VšZP sa dohodla s Asociáciou nemocníc Slovenska, ktorá potvrdila pripravenosť nemocníc v rámci svojich kapacít prevziať poistencov VšZP a poskytnúť im kvalitnú a adekvátnu zdravotnú starostlivosť.

Prezident Asociácie súkromných lekárov Marián Šóth na margo krokov VšZP uviedol: „Tieto kroky vnímame ako obrovskú a cielenú diskrimináciu ambulantného sektora. Konanie VšZP, kedy zo dňa na deň selektívne odzmluvní poskytovateľov jednodňovej zdravotnej starostlivosti, je neprípustné. Je to neľudský prístup k pacientovi. Počas covidu to bol práve ambulantný sektor, ktorý poskytoval jednodňovú zdravotnú starostlivosť a pacienti sa tak mohli dostať k elektívnej zdravotnej starostlivosti“.

Rovnako kritický k postupu VšZP je aj Zväz ambulantných poskytovateľov, ktorý vo svojom tlačovom vyhlásení uviedol: „Včerajšie nečakané rozhodnutie Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a.s., ktorým na poslednú chvíľu pred vypršaním aktuálne platných zmluvných dodatkov opätovne zaviedla finančné limity, ba dokonca úplne ukončila zmluvný vzťah s poskytovateľmi jednodňovej zdravotnej starostlivosti (JZS), vníma ZAP ako neštandardné, nekorektné a najmä diskriminačné. Zároveň máme za to, že sa týmto konaním výrazne znižuje dostupnosť zdravotnej starostlivosti a obmedzuje vlastný výber pacientov. Máme vážne obavy, že toto konanie nastavuje nebezpečný precedens, ktorý by do budúcnosti mohol byť zavedený ako štandard aj voči ostatným ambulantným zariadeniam“.

Šetriť áno, no nie ako Huliak v parlamente

To, že manažment Všeobecnej zdravotnej poisťovne podniká kroky, ktoré majú za istých okolností ušetriť zdroje, je chvályhodné a treba to oceniť. Avšak štýl akým to robí je minimálne neštandardný a žiaľ aj podobne grobiánsky ako vystúpenia poslanca Huliaka v parlamente.

Navyše v tak náročnej pozícii, v akej sa VšZP nachádza, je trestuhodné, že jej predstavenstvo stále nie je kompletné a doposiaľ nebol menovaný nový generálny riaditeľ.

© ozdravme s.r.o. Autorské práva sú vyhradené a vykonáva ich vydavateľ.