V ďalšej časti Vizionárov sa diskutujúci venovali téme ako zlepšiť prežívanie pacientiek s karcinómom prsníka.

Nové dáta Inštitútu zdravotných analýz Ministerstva zdravotníctva SR ukázali, že prípadov pribúda po celom svete, no miera prežívania pacientiek v iných krajinách EÚ je vyššia ako u nás. Analýza inštitútu odhalila i regionálne rozdiely.

O tejto dôležitej téme diskutovali prof. Michal Mego, hlavný odborník pre klinickú onkológiu Ministerstva zdravotníctva SR a prednosta II. Onkologickej kliniky LF UK a Národného onkologického ústavu, Lucia Vitárius, riaditeľka úseku zdravotných činností Všeobecnej zdravotnej poisťovne, Veronika Rybanská, vedúca výskumno-analytického tému v IZA na MZ SR, Vladimír Baláž, predseda Výboru pre zdravotníctvo NR SR a prednosta Urologickej kliniky FNsP FD Roosevelta Banská Bystrica, Bela Mriňáková, klinická onkologička, Onkologický ústav sv. Alžbety v Bratislave, Jana Šišková, pacientka, a Dominika Kormanová, predsedníčka OZ Amazonky.

Diskusia sa odvíjala od analýzy Inštitútu zdravotných analýz, ktorá sa venovala karcinómu prsníka. V analýze vychádzali z dát z účtu poistenca, čiže dáta pochádzajú z vykázanej zdravotnej starostlivosti.

Incidencia stúpa. „Každý rok je to okolo 3 200 prípadov. Posledný analyzovaný rok 2022 to bolo takmer 3 500 prípadov. Vo všeobecnosti nárast incidencie oproti roku 2000 do roku 2017 bol okolo 11 percent a do roku 2030 sa predpokladá ďalší nárast o takmer 10 percent,“ uviedla na úvod Rybanská. 

„Môže sa zdať, že s incidenciou nemáme až taký problém v porovnaní napríklad so severnou Európou, kde incidencia je oveľa vyššia,“ povedala Rybanská. Podľa nej však krajiny, ktoré sú sociálne a ekonomicky vyspelejšie, majú aj lepšie metódy skríningu, väčšinou vychytajú viac prípadov incidencie rakoviny prsníka alebo zhubných nádorov prsníka.

Ako tiež uviedla, „pokiaľ sa pozeráme na mieru 5-ročného prežívania, tak v týchto krajinách je aj prežívanie vyššie. A to práve kvôli tomu, že majú kvalitné skríningové metódy a kvalitné spôsoby liečby“. Na jednej strane tak vyspelejšie krajiny majú viac prípadov rakoviny prsníka, no miera 5-ročného prežívania takýchto pacientok je v iných krajinách lepšia ako na Slovensku. Dôvodom je manažment pacienta a liečba na vyššej a lepšej úrovni.

Snaha o zosúladenie skríningu

Ženy do 40 rokov majú nárok v rámci prevencie na ultrazvukové vyšetrenie prsníkov každé dva roky. Žena od 40 rokov do 69 rokov má nárok na preventívnu mamografiu, ktorú máme v zákone definovanú už niekoľko rokov. 

„Zároveň od roku 2019 máme v zákone súčasne stanovenú aj skríningovú mamografiu. Skríningová mamografia je definovaná, že na ňu majú nárok ženy od 50 do 60 rokov,“ vysvetlila Vitárius.

Ide už o populačný skríning, čiže aktívne vyhľadávanie včasných ochorení v celej populácii. Ako uviedla Vitárius, zdravotné poisťovne na toto vyšetrenie pozývajú všetky ženy, ktoré majú nárok, a neliečia sa na rakovinu prsníka.

Na Slovensku máme tak aktuálne dve cesty ako je možné zachytiť zhubný nádor prsníka, a to preventívnu a skríningovú mamografiu.

Vitárius sa zmienila, že sú snahy ministerstva zdravotníctva aj Národného onkologického inštitútu zosúladiť skríning do jedného veľkého, s tým, že by sa oslovovala skupina od 45 až do 75 rokov. „Treba zosúladiť štandardný postup s legislatívou a stanoviť jeden populačný skríning, podľa ktorého budeme všetci postupovať a pozývať pacientky na preventívne vyšetria,“ zdôraznila.

Zo štúdie Inštitútu zdravotných analýz tiež vyplynulo, že rakovina prsníka sa týka čoraz mladších žien, ktoré majú často agresívnejšie nádory, čo vplýva aj na mieru ich prežívania. Analytici preto odporúčajú posun vekovej hranice a to nasledovne - dolnú vekovú hranicu skríningovej mamografie znížiť z 50 na 45 rokov a hornú posunúť na 70 rokov.

{{suvisiace}}

Kvalitný skríning dokáže zachytiť viac žien s karcinómom prsníka

Mriňáková vysvetlila, čo znamená skríning. „Je to zachytenie nádoru vo včasnom štádiu, keď je vyliečiteľné ochorenie. Miera 5 a 10-ročného prežívania v prípade, že sa zoperuje malý nádor v prvom štádiu, sa hýbe až na úrovni 98 percent. Táto miera prežívania prudko klesá so stúpajúcim štádiom,“ dodala.

Na Slovensku je problém práve to, že pri vzrastajúcej incidencii, ktorú kopírujeme ako celý svet, tak u nás stále stúpa mortalita tohto ochorenia. V krajinách, kde dobre fungujú skríningové stratégie, sa zachytávajú nádory natoľko skoro, že mortalita výrazne klesá.

Mriňáková potvrdila, že kvalitný populačný skríning dokáže zachytiť viac žien s karcinómom prsníka ešte v takom štádiu, kedy ho vieme úplne vyliečiť.

Klinická onkologička tiež vysvetlila, že je rozdiel medzi skríningom a preventívnou prehliadkou. „Ak hovoríme o preventívnej prehliadke napríklad u gynekológa alebo samovyšetrením, tak takéto vyšetrenie dokáže zachytiť nádor, ktorý je relatívne menší, alebo postihuje časť lymfatických uzlín, čiže nie je to lokálne pokročilý nádor. Skríningové vyšetrenia dokážu zachytiť nádory v úplne najskoršom štádiu.“

V rámci analýzy tiež zistili regionálne rozdiely. „Incidencia je vyššia na západe krajiny, kdežto na východe Slovenska nám incidencia klesá. Keď sa bavíme o rozdieloch, tak v Bratislave je to až o 80 percent vyššia incidencia ako na východe krajiny,“ zdôraznila Rybanská.

Tento rozdiel podľa Baláža súvisí so socio-ekonomickým stavom obyvateľov, s vedomostnou úrovňou ľudí, ako vnímajú svoje potreby. V Bratislave je podľa neho oveľa viac ľudí, ktorí sa starajú o svoje zdravie a oveľa viac vyhľadávajú možnosti skríningu a včasnej diagnostiky. 

Foto: Grape PR

Analýza odhalila regionálne rozdiely

Rybanská ďalej doplnila, že mortalita je vyššia na západe krajiny. „Je to kvôli tomu, že tu máme viac prípadov,“ zdôraznila. V analýze zistili rozdiel v prežívaní v Bratislavskom kraji v porovnaní napríklad s Prešovským alebo Košickým. Tri roky od diagnostiky v Bratislave je na úrovni 4 percent úmrtia, pričom v Prešovskom kraji je to až 11 percent.

„Mohli by sme si povedať, že je to asi preto, že ženy možno viacej chodia na skríning a viac prípadov sa vychytáva. Keď sme sa ale pozreli na to, zistili sme, že to tak úplne nie je. Bratislava nie je mestom na Slovensku, kde ženy chodia najviac na skríning. Najviac chodia v okolí Liptova. Bratislava má mierne nadpriemernú účasť na skríningu,“ uviedla Rybanská.

V analýze sa zaoberali aj s financiami, ktoré sa investujú na liečbu zhubných nádorov prsníka prvých 6 mesiacov od diagnostiky. „Tu vidíme veľké rozdiely, Bratislavský a Trnavský kraj investujú o dosť vyššie sumy ako v iných častiach krajiny. To môže byť nápoveďou, prečo máme lepšie prežívanie na západe krajiny, že ženy, ktoré sú v okolí Bratislavy, majú možno lepší prístup k modernejším spôsobom diagnostiky a liečby,“ skonštatovala Rybanská.

Podľa Baláža by nemal byť rozdiel v prístupe k zdravotnej starostlivosti v regiónoch, či ide o Sninu alebo Bratislavu. „Ľudia by mali mať rovnaké podmienky. Štát by to mal garantovať a tvári sa, že to garantuje.“

„Napriek tomu, že skríning funguje, musia tam byť skupiny obyvateľov, ktoré nedostávajú zdravotnú starostlivosť včas z akýchkoľvek príčin. Buď sa nestarajú sami o seba, my sa nestaráme o to, aby ju dostali, alebo nemajú taký prístup.“

Vitárius podotkla, že analýza je realizovaná podľa krajov bydliska pacientiek. To znamená, že ak žena má trvalé bydlisko v Žiline a pracuje v Bratislave, tak pre ňu je lepšie ísť na skríningovú mamografiu do Bratislavy a tým pádom sa v analýze zobrazí v Žilinskom kraji. Údaje môžu byť podľa nej skreslené tým, že nie všetci majú všeobecného lekára v mieste svojho bydliska a súčasne tam aj pracujú.

„Dáta sa zbierali podľa praktického lekára pacientky, čiže do veľkej miery sa nám ruší faktor, že žena, ktorá pracuje na západe, býva na západe, nebude započítaná do východu, že by východu kazila štatistiku. Naopak tam môže byť jemne pozitívny efekt, ak pacientka je z východu, má tam praktického lekára, ale pracuje a spraví si mamografiu v Bratislave,“ reagovala Mriňáková.

Následne pripomenula, že dva najväčšie špecializované ústavy sa nachádzajú v Bratislave, ktoré preberajú najkomplikovanejšie pacientky aj z iných regiónov.

{{odporucane}}

Rozdielne financie vysvetľuje Mriňáková čiastočne tým, že liečba prvých 6 mesiacov môže byť finančne náročnejšia, ale zároveň zdôraznila, že finančná náročnosť liečby sa potom premietne do toho, že pacientka dlhodobo prežíva.

Vitárius upozornila následne i na dostupnosť mamografických pracovísk, ktorých je približne 100 na Slovensku a sú takmer v každom okrese. Avšak mamografických pracovísk, ktoré sú špecializované na skríningy, je 22.

Ako vysvetlila tieto pracoviská musia mať kvalitné materiálno-technické vybavenie, personálne vybavenie. „To už nie je klasická mamografia, že prídem, urobia mi snímok a idem domov. Keď pacientka príde na skríningové pracovisko, tak pracovisko zmanažuje kompletnú diagnostiku. Oni musia zabezpečiť, žena odíde do 14 dní už s kompletnou diagnózou. Musia mať nielen mamograf, musia mať aj ultrazvuk, musia robiť biopsiu a musia mať nadväznosť aj na vyššie špecializované pracoviská, ktoré vedia zabezpečiť magnetickú rezonanciu, stereotaxiu alebo vákuovo asistovanú biopsiu,“ opísala Vitárius.

Mamografia je vhodnou skríningovou metódou

„Ešte čo sa týka investovania do liečby, pozreli sme sa na jeden aspekt a to sú vyšetrenia v odbornosti lekárska genetika, to sú tzv. genetické vyšetrenia. Môže to byť napríklad vyšetrenie ohľadom patogénnych variantov génov, ktoré súvisia s rizikom nádorových ochorení, ktoré u nás preplácajú zdravotné poisťovne a je to aj najčastejší typ takéhoto testovania u nás. Dajú sa takisto testovať tzv. molekulárne signatúry, ktoré definujú u pacientiek mieru genomického rizika relapsu ochorenia. Tie sa u nás nehradia v rámci zdravotného poistenia. A tretím môže byť testovanie somatických mutácií za účelom nastavenia personalizovanej starostlivosti,“ vymenovala Rybanská.

Všetky tieto testy podľa nej prispievajú k tomu, že sa pacientke vie nastaviť personalizovaná liečba, ktorá potom bráni tomu, aby pacientka bola buď podliečená alebo nadliečená.

Okrem rozšírenia skríningového veku v analýze odporúčajú, aby sa nepoužívali ultrazvukové vyšetrenia ako preventívna metóda zhubných nádorov prsníka. „Nie sú také efektívne. Nie je tam hodnota za peniaze, ktorá by tam mala byť, a vyžadujú si ďalšie nasledujúce vyšetrenia. Čo má negatívny efekt aj na psychiku pacientky,“ dodala Rybanská.

Mriňáková doplnila, že ultrazvukové vyšetrenia prinášajú oveľa viac biopsií, oveľa viac falošne pozitívnych výsledkov a nezachytia veľakrát nádory včasnom štádiu. „Keď to porovnávame s mamografiu, tak mamografia má jednoznačne overené dáta na to, že je vhodnou skríningovou metódou. Toto sonografia nie je. U pacientky vyvoláva pocit jednak strachu z toho, keď sa jej niečo nájde, a jednak falošného bezpečia v momente, keď sa jej nič nenájde.“

Veľa žien si podľa jej slov zamieňa, že keď mala ultrazvuk, nemusí mať mamografiu. Čo v skríningu neplatí, ak je cieľom zachytiť skoré štádia. „Skríning by mal byť organizovaný na základe mamografie a ultrazvukové vyšetrenia sa dopĺňajú ako doplnkové vyšetrenie k mamografii. Stále sonografia má význam napríklad v diagnostike postihnutia lymfatických uzlín alebo v biopsii nádoru,“ zdôraznila Mriňáková.

Diskusie o zjednotení skríningu

V Európskej únii je priemer skríningu je okolo 60 percent, na Slovensku 31 percent. Otázkou teda je ako upraviť a nastaviť systém, aby sa skríning dostatočne využíval.

Mriňáková upozornila, že analýza IZA zahŕňa aj pacientky, ktoré boli aj v štandardnom preventívnom systéme. „Dáta, o ktorých sa bavíme, sú dvojité. Jednak ide o skríningovú mamografiu a jednak o preventívnu. Aj spojením týchto 2 rôznych prevencií sme na takých nízkych číslach.“

Apelovala na zjednotenie skríningu, aby bola jednoznačne definovaná cesta pacienta. Čomu podľa jej slov pomáha aj ministerstvo zdravotníctva, aj Národný onkologický inštitút.

„Našou snahou by malo byť zorganizovať jeden funkčný robustný skríning, ktorý bude pre celú populáciu organizovaný novou inštitúciou - národným skríningovým centrom, kde budeme mať z roka na rok postupy, akým spôsobom napredovať, nakoľko zvyšovať mamografické centrá, aby mali dostatočnú kapacitu, aby sa tam pacientky vedeli hlásiť a aby sme napĺňali skríningovú stratégiu.“

Mriňáková zdôraznila, že na to, aby skríning fungoval, musí byť na úrovni minimálne 70 percent.

Vitárius vysvetlila, že v rámci skríningov oslavujú ženy, ktoré štandardne nechodia na prevencie. Ak žena, ktorá chodí na mamografiu pravidelne, poisťovňa ju v rámci skríningu nepozýva na vyšetrenie. „Voláme práve tie, ktoré nemajú realizovanú mamografiu, oslovujeme tzv. rezistentnú skupinu. Percento žien, ktoré prídu na pozvánku, máme 6 až 16 percent. Zdá sa, že je to málo, ale treba povedať, že skríning začal v roku 2019, fungoval pár mesiacov a prišiel covid, ktorý skríning v podstate zastavil a v roku 2022 sme prvýkrát zaznamenali nárast v počte skríningových mamografických vyšetrení,“ uviedla Vitárius.

„Keď to zosumarizujeme za našu poisťovňu, tak na základe pozvánky sme realizovali okolo 20-tisíc mamografických vyšetrení u žien, ktoré by možno štandardne na vyšetrenie neprišli a zachytili sme tam okolo 1 300 žien. Nehovorím, že išlo rovno o karcinóm, ale boli zachytené nejaké zmeny,“ doplnila.

Zdôraznila tiež, že je potrebné ženám vysvetľovať, že skríning je dôležitý, nemajú ho odkladať na zajtra, ale ho majú absolvovať dnes. „Výhoda je, že ak poistenkyňa dostane pozvánku od zdravotnej poisťovne, už nepotrebuje žiadnu žiadanku, nemusí ísť ku gynekológovi. Jediné, čo má urobiť, je zo zoznamu skríningových centier si vybrať jedno,“ uviedla Vitárius.

Zároveň žiadanku na takéto skríningové vyšetrenie nemusí písať už len gynekológ, môže to robiť aj všeobecný lekár a aj samotné skríningové pracovisko.

Rybanská ešte pripomenula, „bavíme sa o preventívnom skríningu, nebavíme sa o pacientkach, ale ešte stále o zdravých ženách. Tam je tendencia, nielen v tomto prípade ale aj v iných preventívnych vyšetreniach, si povedať, že však nič mi nie je, tak nejdem.

„Naratívom v spoločnosti je, že rakovina sa rovná smrti, no nemusí to tak byť. Ochorenie môže byť dobre manažované a vyliečiteľné, ak je včas diagnostikované,“ doplnila.

Dôležitá je osveta

V rámci diskusie sa o svoj príbeh podelila aj pacientka s karcinómom prsníka Jana Šišková, podľa ktorej je absolútne nevyhnutné vzdelávať a šíriť osvetu o zdraví a o príznakoch karcinómu už medzi mladými dievčatami.

Sama pozorovala zmeny na prsníku ešte predtým, ako si nahmatala hrčku, nepovažovala ich však za príznaky vážneho ochorenia. „Môj prípad ukazuje, ako ľahkovážne sa k tomu pristupovala. Pred 4 rokmi mi diagnostikovali rakovinu a už vidím, ako je dôležitá prevencia. Snažím sa robiť osvetu, aby si ženy robili samovyšetrenie prsníkov. Už niekoľko mesiacov predtým som mala zmeny na prsníku, asi 4 mesiace predtým som zbadala, že mám na prsníku strie, ktoré boli ako keby vystúpené. Vôbec som tomu nevenovala pozornosť, až spätne som prišla na to, že presne na tom istom mieste som potom mala nádor,“ opísala Šišková.

I preto je zástancom osvety, samovyšetrenia, všetkých preventívnych prehliadok a skríningov.

Kormanová zároveň na základe skúseností z návštev žien v združení potvrdila, že sa znižuje vek žien, ktoré prichádzajú do združenia. Podotkla, že 20 alebo 30-ročných žien sa skríning netýka a preto je dôležité, aby prebiehala osveta už na školách.

V reakcii na to Baláž spomenul, že spoločne s Michalom Megom v rámci pracovnej skupiny, ktorá k problematike rakoviny prsníka vznikla, hľadajú spoločne s onkológmi a Ministerstvom zdravotníctva SR riešenia na zlepšenie cesty pacientky k včasnej diagnostike a liečbe. „Aby sa ľudia nebáli skríningu, vyšetrení, ani lekára,“ povedal Baláž.

„To je beh na dlhé trate. Politici aj poisťovne si musia uvedomovať, že bezprostredný benefit z toho nebude mať politik počas svojho funkčného obdobia, ale niekto, kto príde po ňom. To isté sa týka aj poisťovní, na začiatku možno budú mať väčšie náklady, lebo viac pacientov sa zdiagnostikuje. Bude potrebné viacej peňazí na liečbu, ale z dlhodobého hľadiska im klesnú náklady na inovatívnu liečbu, na liečbu štvrtého štádia,“ zhrnul prof. Mego.

Zhodli sa však na tom, že štát má silnú pozíciu v budovaní povedomia verejnosti o starostlivosti o svoje zdravie, ktoré máme v rámci krajiny ešte stále pomerne nízke.

Kormanová dodala, že za absolútne kľúčové považuje napríklad samovyšetrenie prsníkov, ktoré by ženy aj podľa názoru odborníkov mali robiť každý mesiac ako súčasť základnej prevencie.

Liečba

Odborníci v diskusii rozoberali i možnosti liečby.

Ako vysvetlil prof. Mego, v prípade štádií 1 a 2 nie sú inovatívne lieky, dostupná je štandardná liečba. „Keď sa bavíme o štádiách 3, to znamená, nie o metastatických ale vysokorizikových z hľadiska návratu ochorenia, tak tam je deficit dostupnosti liečby. A pri pokročilých štádiách metastatických sa dostupnosť za posledné dva roky výrazne zlepšila, ale stále je tam veľký priestor na ďalšie zlepšovanie.“

Ako podotkol, dlhodobo bol problém v tom, že jediný aspekt zaradenia lieku bola len cena, bez ďalších parametrov. „Ale pred 2 rokmi sa zmenil zákon a lieky, ktoré neboli v systéme, teraz dávame do systému,“ uviedol profesor.

V nadväznosti na to Baláž pochválil garnitúru na ministerstve, vďaka ktorej sa zlepšil prístup k inovatívnym liekom.

Mriňáková potvrdila, že situácia s dostupnosťou sa začína zlepšovať. „Už nemáme dostupné len lieky pre metastatické pokročilé štádia. Ale dostávajú sa nám (lieky) do skorých štádií, kde je význam liečby o to vyšší, lebo pacientky, ktoré máme zachytené v skoršom štádiu, zvyšujeme možnosť ich vyliečiť.“

V zákone je možnosť pre zdravotné poisťovne uhradiť liek aj nad rámec kategorizácie a je uvedené, koľko percent z ceny lieku môže zdravotná poisťovňa uhradiť. „Tento rok prvýkrát už máme aj finančné limity, maximálne 3,9 percenta z celkových nákladov na lieky môžeme použiť na výnimkové lieky. Vychádzalo sa z toho, že kategorizácia prebieha. Rozbehla sa a veľa liekov z výnimkového režimu prešlo do kategorizácie, čiže vo výnimkách by malo byť čoraz menej liekov,“ vysvetlila Vitárius.

Následne dodala, že žiadna krajina nemá na to, aby hradila úplne všetky najnovšie lieky, ktoré sú dostupné. „Zdravotné poisťovne musia regulovať tieto náklady, pretože ak by sme neregulovali, môže sa stať, že nám neostanú finančné prostriedky na základnú zdravotnú starostlivosť,“ podotkla.

Vitárius sa tiež zmienila, že „každá zdravotná poisťovňa musí mať stanovené kritériá, na základe ktorých sa rozhoduje. Naša zdravotná poisťovňa sa nerozhoduje, že tento pacient, ale rozhoduje sa, že tento liek. To znamená, ak máme stanovisko aj odborných spoločností alebo štúdií, ktoré hovoria, že je to jediná terapeutická alternatíva, nie je iná možnosť, tak danú liečbu uhradíme potom všetkým pacientom s danou diagnózou, ktorí spĺňajú indikačné obmedzenie.“