Najvyšší kontrolný úrad SR (NKÚ) predložil do parlamentu stanovisko k návrhu Štátneho záverečného účtu SR za rok 2022.

V dokumente sa venuje aj zdravotníctvu.

Úrad na úvod informuje, že v roku 2022 bolo na zdravotníctvo vynaložených z verejných zdrojov 7,1 mld. eur, z toho 2,2 mld. eur z MZ SR, vrátane 1,3 mld. eur ako poistné za poistencov štátu. „Táto suma bola v priebehu roka oproti rozpočtu navýšená o 186 mil. eur, no ani potom nedosiahla výšku z roku 2021, čo v kontexte vysokej inflácie znamenalo jej reálne zníženie,“ uvádza NKÚ.

Sociálna poisťovňa je dlhodobo najväčším veriteľom zdravotníckych zariadení

Úrad tiež potvrdzuje, že aj v roku 2022 pokračovalo zadlžovanie zdravotníckych zariadení a neplatenie odvodov do Sociálnej poisťovne.

Aj napriek oddlženiu v roku 2022 v celkovej sume 317 mil. eur, záväzky stále vznikajú, len voči Sociálnej poisťovni o 12,6 mil. eur mesačne. Úhrady záväzkov zdravotníckych zariadení po lehote splatnosti kvalifikuje Európska komisia ako nesprávne uplatňovanie smernice o oneskorených platbách, pričom v apríli 2023 bol prípad posunutý Súdnemu dvoru EÚ.

{{suvisiace}}

Úrad konštatuje, že medzi najvýznamnejšie pohyby na vybraných účtoch štátnych finančných aktív možno zaradiť vklad do kapitálových fondov SPP vo výške 500 mil. eur a zvýšenie základného imania VšZP o 160 mil. eur. Úrad pripomenul, že v roku 2022 pokračovala aj finančná stabilizácia zdravotníckych zariadení prostredníctvom 575 mil. eur vyčlenených zo štátnych finančných aktív.

Sociálna poisťovňa je podľa NKÚ dlhodobo najväčším veriteľom zdravotníckych zariadení. Zdravotnícke zariadenia v správe MZ SR, rezortné nemocnice MO SR a MV SR a vybrané ZZ po prevode na VÚC, obce, mestá a ako neziskové organizácie v rámci svojho hospodárenia neplatia všetky svoje záväzky včas a v plnej výške.

„Záväzky po lehote splatnosti vznikajú okrem SP aj voči dodávateľom špeciálnych zdravotníckych materiálov, liekov, energií, Národnej transfúznej službe a ďalším. Záväzky voči daňovým úradom (FS) a ZP sú oproti SP zanedbateľné, keďže neplatenie odvodov zamestnávateľom v systéme sociálneho poistenia v SR neovplyvňuje nároky poistenca na výplatu dávok. Aj keď zamestnávateľ neplatí odvody, zamestnanec má nárok na dávky (dôchodok), pričom nezaplatené odvody/poistné vymáha SP od zamestnávateľa. Toto predstavuje na jednej strane prvok ochrany zamestnancov, no na druhej strane pokušenie na neplatenie odvodov či úpravy vymeriavacieho základu,“ uvádza NKÚ.

Úrad konštatuje, že z dočasného vylúčenia pohľadávok voči zdravotníckym zariadeniam z exekúcií sa na konci roku 2020 stalo trvalé. NKÚ ukončil v roku 2020 kontrolu správy poistného v Sociálnej poisťovni, pričom jedno zo zistení sa týkalo práve pohľadávok SP voči zdravotníckym zariadeniam.

{{odporucane}}

NKÚ informuje, že Sociálna poisťovňa v správe o prijatých opatreniach uviedla, že bude vymáhať pohľadávky po odpadnutí zákonných prekážok, po uplynutí platnosti príslušného ustanovenia, čiže od 1.1. 2021. „Uvedené bolo v súlade s uznesením Vlády SR z 26.8. 2020, ktorá odporučila GR SP začať vymáhať pohľadávky z úradnej moci voči zdravotníckym zariadeniam. Napriek tomu bola 25.11. 2020 schválená novela, ktorá vylúčila zdravotnícke zariadenia z exekúcií bez časového obmedzenia,“ píše NKÚ.

Úrad tiež pripomenul, že ďalšie oddlženie je v pláne, keď z celkovej alokácie 575 mil. eur po oddlžovaní v roku 2022 zostalo 258 mil. eur. Vláda SR aj NR SR odsúhlasili v decembri 2022 použitie týchto prostriedkov zo štátnych finančných aktív na následnú finančnú stabilizáciu zdravotníckych zariadení. Ďalšie kolo oddlžovania predpokladá odlišný prístup oproti predchádzajúcim postupom, čo môže podľa úradu v súvislosti s administratívou klásť zvýšené požiadavky na verejné zdroje, v tomto prípade vyčlenené štátne finančné aktíva.

Úrad v dokumente pripomína, že zdravotnícke zariadenia sú priebežne oddlžované posledných 20 rokov.

Prvé dve vlny oddlžovania boli spojené s transformáciou a následnou finančnou stabilizáciou zdravotníckych zariadení a v prípade SP postupovaním pohľadávok na spoločnosť Veriteľ, a. s. (pred 2005). Tretie oddlženie bolo v prípade SP spojené s generálnym pardonom v roku 2008. Ďalšie vlny oddlžovania vychádzali z uznesení vlády zameraných na oddlženie zdravotníckych zariadení, riešenie finančnej situácie nemocníc a následnú finančnú stabilizáciu zdravotníckych zariadení.

Nasledovný graf ilustruje vývoj pohľadávok SP voči zdravotníckym zariadeniam od januára 2006 do marca 2023, pričom jednotlivé skoky sa prekrývajú s oddlžovaním zdravotníckych zariadení, postúpením pohľadávok SP v rokoch 2008, 2009, 2011, 2018, 2020 a 2022.

Stav pohľadávok SP voči ZZ ku koncu januára 2006 až marca 2023 (v mil. eur)

Zdroj: SP; spracovanie NKÚ SR

Úrad zhodnotil, že samotné oddlžovanie síce skracuje priemernú dobu oneskorenia platieb zdravotníckych zariadení a čiastočne znižuje s tým spojené náklady, nerieši však príčiny zadlžovania.

Pohľadávky Sociálnej poisťovne voči zdravotníckych zariadeniam rastú stále rýchlejšie aj napriek siedmim kolám oddlžovania.

„Začarovaný kruh neplatenia záväzkov, v príklade použitých odvodov do SP, sa stále nepodarilo preseknúť, čo potvrdzuje ďalší rast pohľadávok SP od ich posledného postúpenia a tiež pripravované ôsme kolo oddlžovania. Zdravotnícke zariadenia tak nemajú motiváciu na efektívne fungovanie a môžu pokojne tvoriť ďalšie nedoplatky (uvedené sa netýka všetkých zdravotníckych zariadení),“ informuje NKÚ.

Sociálna poisťovňa evidovala pohľadávky ku koncu februára 2023 voči 20 zdravotníckym zariadeniam. Kumulatívne pohľadávky vo výške 258 mil. eur stúpli od posledného oddlžovania v auguste 2022 o 76 mil. eur, čiže o 12,6 mil. eur mesačne.

Výška pohľadávok SP na poistnom voči ZZ k 28. 2. 2023

Zdroj: SP; spracovanie NKÚ SR

Plnenie úsporných opatrení v liekovej politike

Úsporné opatrenia sa zameriavajú na oblasti zdravotníctva, v ktorých dochádza k neefektívnemu využívaniu zdrojov. Úrad tiež pripomína, že podľa návrhu rozpočtu verejnej správy na roky 2022 až 2024 mali byť vo výdavkoch VZP v roku 2022 oproti roku 2021 realizované úsporné opatrenia vo výške 249 mil. eur.

Dominantná časť úspor (129 mil. eur, takmer 52 %) sa mala pritom ušetriť v liekovej politike.

NKÚ sa zameral na vyhodnotenie plnenia úsporných opatrení vo vybraných oblastiach liekovej politiky v roku 2022 (tabuľka Úspora výdavkov VZP vo vybraných oblastiach liekovej politiky (v tis. eur)) na základe informácií ZP Dôvera, Union a VšZP.

Úrad vypísal, že rozhodujúci objem úspor (71,3  %, 92 mil. eur) mal byť dosiahnutý v oblasti liekovej politiky – v oblasti nákladovej efektivity liekov, eHealth – spustenia modulov, liekov na výnimky, aktívneho vynucovania vyrovnávacieho rozdielu a podpory vstupu generík a biologicky podobných liekov (biosimilárov).

Úspora výdavkov VZP vo vybraných oblastiach liekovej politiky (v tis. eur)

NKÚ však upozorňuje na nesplnenie úspory u liekov, ktoré nespĺňajú kritérium nákladovej efektivity za rok 2022. V návrhu rozpočtu verejnej správy na rok 2022 boli tieto potenciálne úspory na lieky kvantifikované v sume 36 mil. eur. Podľa údajov zo zdravotných poisťovní (tabuľka Úspora výdavkov VZP vo vybraných oblastiach liekovej politiky (v tis. eur)) nedošlo zo strany MZ SR k prehodnoteniu nákladovej efektivity potenciálne nákladovo neefektívnych liekov.

Úrad tiež hodnotí, že v roku 2022 nedošlo ani k úspore zo spustenia modulov eHealth do praxe, ktorá bola plánovaná v sume 30 mil. eur. Dosiahnutie úspory vyžadovalo včasné spustenie príslušných modulov na NCZI. Podľa informácií zo ZP k tejto úspore nedošlo, keďže potenciál úspor zo zavedenia eReceptu sa vyčerpal v minulých rokoch a ďalšie úspory možno očakávať až zavedením ďalších modulov (eLab, eŽiadanka a iné), ktoré zatiaľ neboli spustené na celoštátnej úrovni.

Proces uzatvárania zmlúv predstavuje významné riziko udržateľnosti výdavkov

NKÚ na základe údajov zdravotných poisťovní uvádza, že sa v roku 2022 úspory nedosiahli ani zo zníženej spotreby liekov na výnimky (hradené z VZP podľa § 88 zákona č. 363/2011 Z. z.), ktorá mala priniesť úsporu vo výške 16 mil. eur.

Novela zákona č. 363/2011 Z. z., ktorá nadobudla platnosť 1.8. 2022, mala za cieľ znížiť náklady na lieky vo výnimkovom režime. Na základe tejto novely MZ SR navrhlo vyriešiť problematiku úhrad liekov na výnimky uzatváraním zmlúv s neverejnými údajmi o úhrade liekov z VZP priamo medzi MZ SR a vybranými držiteľmi registrácie liekov. Úrad pripomenul, že zdravotné poisťovne vetovali prvé štyri takéto zmluvy.

Podľa NKÚ uvedený proces uzatvárania zmlúv predstavuje významné riziko udržateľnosti výdavkov z verejného zdravotného poistenia v ďalšom období.

V roku 2022 nebola zaznamenaná ani úspora z uplatňovania tzv. vyrovnávacieho rozdielu v plánovanej sume 7 mil. eur. Z informácií ZP vyplýva, že v minulom roku nebolo právoplatne ukončené ani jedno správne konanie vo veci vrátenia vyrovnávacieho rozdielu na podmienene kategorizované lieky. NKÚ opakovane poukazuje na dlhodobú nečinnosť MZ SR pri plnení si povinnosti podľa zákona č. 363/2011 Z. z.  – rozhodovať o vyrovnávacom rozdiele.

Podpora vstupu generických a biosimilárnych liekov do kategorizačného zoznamu v SR predstavuje významný faktor udržateľnosti financovania liekov z VZP. V RVS na 2022 – 2024 bola navrhnutá úspora vo výške 3 mil. eur. Len v tejto oblasti bola zaznamenaná skutočná úspora v roku 2022, ktorá prekročila plánovanú úsporu a predstavovala 4 mil. eur. Podľa informácií ZP úspora bola vypočítaná na základe vstupu generických a biosimilárnych liekov do kategorizačného zoznamu počas roka 2022, nebola však dôsledkom legislatívnej úpravy.

NKÚ SR konštatuje, že z hodnotených plánovaných úspor výdavkov VZP vo vybraných oblastiach liekovej politiky vo výške 92 mil. eur v roku 2022 sa usporili 4 mil. eur. Vzhľadom na to, že úspory sú súčasťou prognózovania výdavkov, MZ SR sa priamo podieľalo na nedofinancovaní zdravotníctva.

Z nedofinancovania podľa úradu následne pramení zadlžovanie zdravotníckych zariadení.

Zadlženosť zdravotníckych zariadení

Úrad poukázal na nízku úroveň financovania zdravotnej starostlivosti v SR, odvolávajúc sa na medzinárodné porovnanie v rámci EÚ27 (graf Verejné zdroje na zdravotnú starostlivosť v štandarde kúpnej sily (PPS)* na obyvateľa).

V porovnaní s ostatnými krajinami V4 a priemerom EÚ27, SR ako jediná krajina v rokoch 2012 až 2020 zaznamenala stagnujúci trend vývoja verejných zdrojov (rozpočet a verejné zdravotné poistenie) na zdravotnú starostlivosť v štandarde kúpnej sily na obyvateľa.

„Nízke financovanie spolu s neplnením úsporných opatrení, meškaním systémových opatrení a nehospodárnosťou, sa premieta do permanentného zadlžovania zdravotníckych zariadení. Výsledkom sú oneskorené úhrady faktúr ZZ ich dodávateľom, čo EK kvalifikuje ako nesprávne uplatňovanie pravidiel smernice o oneskorených platbách. Na základe toho rozhodla v apríli 2023 o predložení prípadu Slovenska Súdnemu dvoru EÚ,“ uvádza úrad.

Verejné zdroje na zdravotnú starostlivosť v štandarde kúpnej sily (PPS)* na obyvateľa

NKÚ v dokumente pripomína, že opakovane upozorňoval na faktory, ktoré vedú k zadlžovaniu zdravotníckych zariadení. V súčasnej situácii navrhuje predovšetkým zladiť dofinancovanie zdravotnej starostlivosti s nábehom adekvátne nastaveného DRG systému.

Úrad taktiež informuje, že vývoj dlhu v rezorte zdravotníctva meraný celkovými záväzkami na úrovni istiny dosiahol ku koncu roka 2022 výšku 1,9 mld. eur a medziročne sa zvýšil o 139,5 mil. eur (o 7,9 %). O finančnom zdraví zdravotníckych zariadení vypovedajú podľa úradu predovšetkým záväzky po lehote splatnosti, ktoré k 31. 12. 2022 dosiahli na úrovni istiny 812,4 mil. eur a medziročne sa zvýšili o 10,8 mil. eur (o 1,4 %).

Rozhodujúci podiel (89 %) na záväzkoch po lehote splatnosti v rezorte zdravotníctva predstavovali ku koncu roka 2022 záväzky v príspevkových organizáciách v pôsobnosti MZ SR a v rámci nich vo fakultných a univerzitných nemocniciach (85 %).

Vývoj štruktúry záväzkov vo fakultných a univerzitných nemocniciach (v mil. eur)

Zdroj: MZ SR; spracovanie NKÚ

V pôsobnosti MZ SR je 13 fakultných a univerzitných nemocníc. Podľa údajov MZ SR k 31.12. 2022 v týchto nemocniciach celkové záväzky dosiahli 1 007,9 mil. eur (graf Vývoj štruktúry záväzkov vo fakultných a univerzitných nemocniciach (v mil. eur)) a medziročne sa zvýšili o 7,2 mil. eur.

Záväzky po lehote splatnosti k uvedenému dátumu dosiahli stav 690,3 mil. eur a medziročne poklesli o 4,3 mil. eur. Pokles bol ovplyvnený oddlžením nemocníc v roku 2022 v celkovej výške 317 mil. eur. Výsledkom v roku 2022 bolo zaplatených 73 218 faktúr prostredníctvom zdrojov zo ŠFA v hodnote 118,2 mil. eur a postúpenie pohľadávok SP vykryté zo ŠFA vo výške 199 mil. eur.

Podľa MZ SR celkovo boli v systéme EAS (Elektronický aukčný systém MZ SR) záväzky vo výške 321 mil. eur, pričom v objeme 62 mil. eur boli vylúčené z dôvodu zaplatenia alebo iného dôvodu a v sume 141 mil. eur neboli akceptované podmienky oddlžovania veriteľmi.

Úrad zhrnul, že za hlavné dôvody neustáleho rastu zadlženosti zdravotníckych zariadení považuje ministerstvo zdravotníctva pokračujúce generovanie prevádzkových strát v nemocniciach. Prevádzkové náklady nemocníc nie sú v dostatočnej miere pokryté výnosmi od zdravotných poisťovní. V roku 2022 výnosy od ZP opäť nepokryli ani osobné náklady a náklady na lieky a zdravotnícky materiál. Ďalšie riziko do budúcnosti predstavuje zvyšovanie nákladov na energie a ostatných cien v dôsledku inflácie.

Postupná eliminácia zadlžovania nemocníc je možná za predpokladu racionalizácie nákladov a dofinancovania na strane výnosov. V tejto súvislosti je NKÚ SR po skúsenosti so zrušením útvaru pre riadenie podriadených organizácií na MZ SR skeptický k pripravovanému zriadeniu ústredného orgánu pre správu najväčších nemocníc. Tento orgán by mal riadiť, usmerňovať a hodnotiť plánovanie a výkonnosť nemocníc, ako aj predkladať odporúčania na optimalizáciu výdavkov a inventúr liekov a zdravotníckych pomôcok.

NKÚ SR opakovane upozorňuje, že nenastal výraznejší pokrok v systémových opatreniach. Predovšetkým dlhodobé zavádzanie úhradového mechanizmu DRG od roku 2011 neprispieva k motivácii nemocníc poskytovať zdravotnú starostlivosť čo najefektívnejšie a tým aj zmierňovať ich zadlžovanie.