Vizionári: Stanú sa inovatívne onkologické terapie na Slovensku štandardom?

Ľudia nie sú vedení k vedomostiam a zodpovednosti za vlastné zdravie, a tak sa stávajú pacientmi, zhodli sa diskutujúci odborníci. Prečo Slovensko zaostáva v ceste pacienta za štandardom Európskej únie? Ako prebieha schvaľovací proces inovatívnych liekov? Čo je to skríning a akým spôsobom dokáže ovplyvniť liečbu? A môže si štát dovoliť liečiť všetkých svojich občanov?

Na to aj iné odpovedali Vizionári v zložení: Eva Kováčová, predsedníčka Ligy proti rakovine; profesor a bývalý štátny tajomník ministerstva zdravotníctva Róbert Babeľa; Ladislav Slobodník, štátny tajomník ministerstva zdravotníctva; Bela Mriňáková z Onkologického ústavu sv. Alžbety; Dominik Juskovič, rádiológ; Matej Palenčár, zástupca riaditeľa Národného inštitútu pre hodnotu a technológie v zdravotníctve (NIHO).

Pri rakovine prsníka mortalita vo svete klesá, na Slovensku rastie

Celosvetovo pribudne každý rok 20 000 000 nových pacientov s rakovinou, podľa odhadu WHO to bude do roku 2050 až 35 000 000. Na Slovensku podľa Babeľu pribudne približne 30 000 pacientov ročne. Presné údaje nie sú k dispozícií

„Potrebovali by sme presné dáta na to, aby sme vedeli, o čom sa rozprávame. Každý systém musí principiálne rátať s tým, že pacientov nám bude pribúdať a ako kvalitne sa o nich vieme za daných okolností postarať,“ dodáva Babeľa.

Jedným z najnovších trendov v oblasti onkologickej liečby, no i jej prevencie je skríning. Na Slovensku je pomerne dobre rozbehnutý skríning rakoviny prsníka, taktiež hrubého čreva a konečníka. Napriek možnosti skríningu mortalita pri rakovine prsníka na Slovensku rastie (rovnako aj pri rakovine hrubého čreva a konečníka), no všade vo svete klesá. Príčinou je podľa Mriňákovej absencia presných údajov.

„Treba povedať, že tie údaje nie sú úplne presné, ale sú to aproximácie z posledných údajov, ktoré máme k dispozícii, pretože na Slovensku posledné roky nefunguje Národný onkologický register. Čo je, samozrejme, negatívum, lebo nemáme údaje o vývoji tohto ochorenia.“ Kľúčovú príčinu v mortalite vidí Mriňáková v štádiu, v ktorom ochorenie diagnostikujeme. „Stále nedokážeme objaviť nádory prsníka dostatočne skoro na to, aby tá liečba mohla byť kuratívna, teda vyliečiť pacienta kompletne.“

Podľa Kováčovej z Ligy proti rakovine prichádza hlavný problém najmä pri informáciách a informovaní. „Čísla o pribúdaní pacientov ročne sa u nás líšia. Pýtali sme sa v Národnom onkologickom inštitúte a podľa ich údajov pribúda okolo 40 000 pacientov. Oscilujeme od 30 do 40 000, čo je celkom zásadný rozdiel.“

Pri otázke pribúdania pacientov vidí aj dôsledky covidu, pretože sa vtedy masívne zanedbávala prevencia, no pri prevencii nevidí kľúč len v pandémii. „U nás historicky ľudia neboli zvyknutí chodiť na prevenciu, nikto ich to nenaučil, nikto ich v tom nevzdelával. Zo strany štátu jednoducho neboli iniciatívy, že by ľudia boli k tomu vedení.“ Z vlastnej skúsenosti vie, že hlavným dôvodom, ktorý ľudia udávajú pri nechodení na prevencie, je, že nemajú čas, ich sa to netýka, sú zdraví, no už keď sa aj rozhodnú na prevenciu ísť, do cesty vstúpia čakacie lehoty. „Prevencia by mala byť dostupná rýchlejšie než o pol roka,“ myslí si Kováčová.

Štátny tajomník ministerstva zdravotníctva Slobodník s Kováčovou súhlasí pri osvete ľudí. „Možno chýba väčšia diskusia o týchto veciach v spoločnosti. Máme štatistiku, ktorá ukazuje, že preventívne programy sú u nás realizované maximálne tak okolo tých 30 až 35 %. Bežným štandardom vo svete je 70 %.“

Ako pozitívny príklad spoločenskej diskusie vníma Slobodník otvorené informovanie britského kráľa Karola III. o svojej diagnóze vďaka ktorému odsledovateľne stúpol počet preventívnych kontrol. Cez príklad slávnych osobností by sa aj bežní ľudia mali začať zaujímať o svoje zdravie, pretože je to hlavne ich zodpovednosť.

Faktom však je, že infraštruktúra liečby nie je na Slovensku ideálna. Poddimenzovanie zdrojov sprevádza temer každú oblasť. Ak by sa aj väčšina populácie dala preventívne vyšetriť, je nereálne, aby v dohľadnom čase všetci zdarne prešli celým byrokraticko-zdravotníckym systémom. Aktuálne prebieha etablovanie národnej stratégie skríningu rakoviny prsníka.

„Nedá sa očakávať, že zajtra spustíme skríning a zo dňa na deň nám doň nastúpi 80 % populácie,“ objasňuje Mriňáková. Postupne sa certifikujú centrá, ktoré sú schopné skríning zabezpečiť. „Máme 23 centier na skríning rakoviny prsníka, ktoré spĺňajú veľmi prísne kritériá kvality, aby mohli zachytávať naozaj skoré štádiá.“ Pri liečbe nádoru prsníka sa však nachádzame v liečebnom medzištádiu. „Popri modernom skríningu stále používame aj takzvaný šedý skríning, pôvodnú preventívnu prehliadku, na ktorú posiela ženu obvodný lekár alebo gynekológ. Na národný skríning sú ženy pozývané pozvánkou a chodia naň do skríningových centier. Našou snahou je všetok skríning preklopiť práve do centier, kde pacientky dostanú špičkovú starostlivosť.“

O centrách informuje na svojej stránke Národný onkologický inštitút a pacientka nie je viazaná na konkrétne centrum v závislosti od bydliska; má možnosť výberu.

Lieky sú inovatívne krátko, čakanie neprospieva

V novembri minulého roka sa spustil nový program skríningu rakoviny pľúc, taktiež sa chystá skríning rakoviny prostaty. Diskusie s odbornými spoločnosťami prebiehajú pri rakovine žalúdka, ohlasuje Slobodník. Ku skríningu rakoviny pľúc nemáme v dôsledku krátkeho času od spustenia k dispozícii žiadne údaje. „Podstatné však je, že sa začal,“ konštatuje Slobodník.

Skríning je jedna vec, druhá je dostupnosť liečby. Ako to s ňou vlastne na Slovensku je? „Postup je: prevencia, skríning, liečba,“ vysvetľuje Palenčár, zástupca riaditeľa NIHO. „Najviac sa diskutuje o liečbe, no práve prevencia a skríning sú tie miesta, kde máme najväčšiu šancu, že pacientovi pomôžeme. Čím skôr ho zachytíme, tým lepšie.“

V dostupnosti liečby sme v sklze za západným svetom, konštatuje Palenčár. „Neboli dostupné liečivá, ktoré sú už dostupné napríklad v Českej republike, v tomto naozaj zaostávame. Došlo však k zmene zákona v roku 2022, ktorý značne zvýšil našu ochotu platiť za inovatívne lieky, a na základe toho začali k nám vstupovať nové lieky. No nie všetky sú až také inovatívne. Treba sa vždy pozrieť na to, ktoré prinášajú najväčší benefit, a primárne ísť po tých.“

Babeľa informuje, že Slovensko má minimálne 5- až 7-ročný sklz s dostupnosťou nových liekov, ktorý sa nám však postupne darí dobiehať. „Za posledné dva roky vstúpilo do systému viac ako 60 nových liekov. Drvivá väčšina bola na onkologické ochorenia. Pri rakovine prsníka máme dostupných tých 70 – 80 % štandardných liekov.“

Svoje poznatky z praxe prezentovala pri téme dostupnosti liečby aj Mriňáková. „Pri moderných inovatívnych liekoch sa dostupnosť pohybovala okolo 15 % až 20 % podľa diagnózy. Hovoríme najmä o biologickej liečbe a imunoterapii. Máme štandardné podmienky, ktoré keď pacient splní, tak vie, že sa k tomu lieku môže dostať a má ho hradený poisťovňou.“

Nové lieky sa podľa doktorky Mriňákovej registrujú, ale dobiehame dlhoročnú pauzu, keď neboli dostupné. „V mnohých prípadoch tie lieky už nemôžeme nazývať inovatívnymi. Vo svete sú štandardom.“ Nie je však všetko len čierne. Imunoterapia vstúpila do niektorých diagnóz ako štandardná liečba. Pri nádoroch prsníka to bude od apríla tohto roku.

Nové lieky nikdy nebudú lacnejšie

V prípade liekovej politiky vládne v súvislosti s plánmi do budúcnosti na ministerstve zdravotníctva optimizmus. „Minulý rok sa veľmi dobre vyprecizovalo plánovanie spotreby liekov. Tým sa tieto nové lieky kategorizujú, sú špeciálnym spôsobom zazmluvňované. Máme tam limit úhrad a vieme vypočítať, asi akú spotrebu liekov na daný rok budeme mať. Myslím si, že teraz je rozpočet na lieky, a to aj tie inovatívne, navýšený dostatočne. Je tam dokonca aj rezerva,“ hovorí Slobodník.

Taktiež predpokladá, že by Slovensko dokázalo dobehnúť priemer Európskej únie približne o 3 – 4 roky. Dodáva, že moderná liečba a náklady na lieky budú vždy mierne stúpať.

Babeľa ostáva podľa svojich slov realistickým optimistom. Vďaka novelizácii zákona, na ktorej spolupracoval, sa podarilo dostať lieky do rámca a vďaka tomu sa na ne dokáže tak ministerstvo zdravotníctva, ako aj ministerstvo financií pozrieť objektívnejšie. „Pomáha to najmä pri nových liekoch, ktoré nikdy nebudú lacnejšie. Viete si (vďaka rámcu) odhadnúť, koľko budete potrebovať zdrojov. Stále sa pri liekoch pohybujeme pri 20 – 21 % z celkového rozpočtu na zdravotníctvo. Myslím si, že keby boli upratané ostatné časti tak, ako sú momentálne lieky, bola by to senzačná správa.“ Zostáva však predovšetkým realistom.

Palenčár mierne narúša optimistický tón diskusie. „Nikdy nebude dosť peňazí, aby sme zaplatili všetky lieky, ktoré by sme chceli. Ani krajiny západnej Európy nemajú dosť peňazí, aby zaplatili všetky lieky. Musíme vybrať tie najlepšie.“

Dostať liek do systému

„Aby sme boli realisti, ani v Nemecku nemajú pacienti na druhý deň zaplatené všetky lieky, ktoré sú dostupné. To, ako rýchlo sa liek dostane do systému, varíruje aj medzi krajinami. V Nemecku je to 102 dní, u nás 413. Pri tých najvýkonnejších liekoch musíme tento čas skracovať,“ konštatuje Mriňáková. „Je našou úlohou ako odborníkov viesť dialóg o tom, ktoré lieky majú pre nás najvyššiu hodnotu, ktoré dokážu zachrániť najviac životov, nielen ich predĺžiť o krátky čas. To si tiež treba v onkologickej liečbe uvedomiť a podľa toho nastaviť, kam tie peniaze budú smerovať. Žiadna krajina na svete nemá na to, aby zaplatila všetky onkologické lieky a všetky ich kombinácie. Jeden cyklus podania liečby môže stáť aj 8- až 10 000 eur.“

Odborníci sa zhodujú na tom, že kľúčovým v liečbe onkologických ochorení je čas. Ako je potom možné, že v Nemecku trvá prístup k lieku 102 dní a u nás 413? „Pri týchto číslach porovnávame neporovnateľné,“ vstupuje do diskusie Palenčár. „Nemecké čísla sú najlepšie, ale majú inak nastavený systém. V tom momente, ako Európska lieková agentúra liek registruje, sa začína proces v Nemecku a do približne pol roka je liek dostupný pre nemeckých pacientov. U nás to funguje tak, že farmaceutické firmy žiadajú štát o to, aby bol ich liek hradený. Tých 400 dní je súčet aj toho času, keď farmaceutické firmy zvažujú, kedy o to požiadajú. Majú trhy, kam smerujú ako prvé, napríklad Nemecko, a potom sú štáty druhej línie. Máme pre ne časovo nižšiu prioritu.“

Babeľa kontruje, že by stačilo zmeniť systém posudzovania cien a mohli by sme poľahky ísť nemeckou cestou. „Držiteľ u nás musí čakať, kým má 5 oficiálnych cien lieku v rámci európskeho priestoru. Čiže musí čakať na 5 krajín, kde to bude zaradené do kategorizačného procesu, a až vtedy sa môže uchádzať o úhradu z verejného zdravotného poistenia na Slovensku. Stačí zmeniť cenový systém.“

Klinické štúdie a skríning

Mnohí pacienti majú skreslené predstavy o rýchlosti liečby z pop kultúry, filmov a zo seriálov, kde nablýskaní herci podávajú zázračné lieky z čerstvých štúdií na počkanie. Mriňáková objasňuje, že nejde o až takú veľkú fantáziu a veľkou nádejou pre pacientov sú práve liečivá zo štúdií. „Keď si predstavíte, ako prebieha výskum, tak odkedy sa vymyslí nová molekula, je vo výskume a je zadarmo dostupná pre pacienta. Porovnáva sa so štandardnou liečbou. Je to pre nás jedna z onkologických priorít, aby sme pacientov zaraďovali do klinických štúdií.“

Rovnako ako pri skríningu aj pri klinických štúdiách sú centrá poskytujúce takúto možnosť vypísané na stránke Národného onkologického inštitútu. „Nie sú to pokusy na pacientoch, ale šanca dostať sa k tej najnovšej a najinovatívnejšej liečbe,“ dodáva Mriňáková.

Skríning pľúc je na absolútnom začiatku, nechceme začínať hneď celoplošne, konštatuje rádiológ Juskanič, poverený plánom pre skríning rakoviny pľúc. „Chceme začať menším počtom centier a následne to rozšíriť na centrá hrudníkovej chirurgie, keďže v konečnom dôsledku by mal tam pacient skončiť a byť chirurgicky vyliečený. Je to však beh na niekoľko rokov.“

Skríning je aj veľmi finančne výhodný, pretože ak sa pacient zachytí v prvotných štádiách choroby a je možné ho vyliečiť chirurgicky, nie je nutná staršia invazívna liečba, ktorá je aj finančne náročná. Pacient sa môže vrátiť do systému a prispievať. Aktuálne, samozrejme, počítame náklady na skríning jeden až dva roky dopredu, pretože pacienti vo vyšších štádiách len tak nezmiznú. Pravé benefity skríningu sa však ukážu o desať, pätnásť rokov, keď tu budeme mať úplne inú kohortu pacientov, predikuje Juskanič.

Napriek nepopierateľným výhodám má skríning na Slovensku nízku návštevnosť a klesá práve pri vyšších vekových kategóriách, kde je ohrozenie najvyššie. Kováčová konštatuje, že pacienti nielenže nevedia takmer nič o prevencii, o skríningu, o možnosti klinických štúdií, nevedia dokonca ani o existencii Národného onkologického inštitútu. Kladie preto modelovú otázku: „Som pacientka a chcem sa dostať na skríning pľúc. Čo mám robiť?“

„Pri skríningu pľúc sme zvolili inú stratégiu ako pri rakovine prsníka, čiže nebudeme pacientov oslovovať listom, ale pôjde o spoluprácu so všeobecnými lekármi. Pacient je identifikovaný počas preventívnej prehliadky. Dostane krátky dotazník, a ak spĺňa inkluzívne kritériá, tak ho všeobecný lekár pošle na skríningový test. Čo je v kontexte karcinómu pľúc nízkodávkové CT hrudníka,“ odpovedá Juskanič.

Inovatívna liečba nie je všetko

Rakovina je zložitá choroba a takmer každá diagnóza je špecifická. Liečby sa kombinujú a často sa stáva, že sa inovatívna bunka spojí s overeným niekoľkoročným postupom alebo sa daný lekár rozhodne, že najmodernejšia liečba nie je pre konkrétneho pacienta najlepším riešením.

„Treba ľuďom vysvetliť, že keď nedostanú ten najnovší liek, tak to nie je katastrofálne. Je na zvážení onkológa, či svojho pacienta nevie efektívnejšie vyliečiť starými liekmi; chemoterapiou, hormonálnou liečbou. Nie je to na škále čierne a biele, pohybujeme sa na širokom spektre, kde aj keď nemáme na nejakú diagnózu najnovšie lieky, vieme pacienta liečiť staršími. Nové lieky nie sú vždy netoxické. Musíme to balansovať voči zisku pre pacienta. Buď je to kuratívny benefit, že ho vyliečime, alebo paliatívny, tam mu vieme natiahnuť čas alebo priniesť kvalitu života. Nemôže sa stať, že pacient nedostane žiadnu liečbu,“ ozrejmuje Mriňáková.

„Posledných 10 rokov sme hodnotili rakovinu prsníka a najviac zdrojov ide skutočne do štvrtého štádia. Za rok 2022 išlo zo zdravotných poisťovní asi 80 miliónov na túto diagnózu, tak viac ako 30 % išlo na liečbu v 4. štádiu, 50 % v 2. – 3. štádiu a najmenej do prvého štádia. Máme obrovské rezervy v efektivite systému a musíme zmeniť aj naratív pri užívaní inovatívnych liekov – či všetky nové lieky, ktoré sú naozaj veľmi drahé, sa dávajú v správnom čase správnym pacientom. Keď sa takýto liek podáva pacientovi v štvrtom štádiu len preto, že sa to tak dohodlo s poisťovňou, tak to nie je efektívne využitie zdrojov,“ konštatuje Babeľa.

Výchova k zdraviu

Opakujúcimi sa bodmi v diskusii bola nutnosť širšieho povedomia o zodpovednosti za vlastné zdravie. Kováčová navrhuje spoluprácu ministerstiev zdravotníctva a školstva, aby sa už v školských osnovách zaviedla výchova k zdraviu a predišlo sa tak alarmujúcej neinformovanosti ľudí o onkologických ochoreniach a tom, čo ich spôsobuje.

Kľúčom k správnej liečbe je komunikácia a spolupráca lekára s pacientom, objasnenie všetkých bodov liečby. Obrovským problémom na Slovensku je, samozrejme, personálna a profesionálna poddimenzovanosť, či už na ministerstve zdravotníctva, alebo priamo v lekárskej praxi.

Slobodník konštatuje, že ľudí, ktorí sa naozaj rozumejú systému liekov, je asi 20. Primálo je aj klinických onkológov. Pomocou novelizácie zákona o liekoch a zavedením skríningu však pre slovenských onkologických pacientov svitá na o niečo lepšie časy.

© ozdravme s.r.o. Autorské práva sú vyhradené a vykonáva ich vydavateľ.