Neobjektívne financovanie rovnakých výkonov v nerovnakej nemocnici ukazovateľ ako DRG systém neuprace
Pre Žilinský samosprávny kraj je pozícia vlastníka nemocníc v prvom rade veľká zodpovednosť, záväzok ale aj prestíž, prioritne pre obyvateľov regiónov, kde sa nemocnica nachádza.
Strategické rozhodnutie udržať si nemocnice vo vlastníctve VÚC považujem za správne. Štát si mal stanoviť v čase minulom ako strategicky zabezpečí udržateľnosť, dostupnosť a sieťovanie zdravotnej starostlivosti. Keďže si de facto ponechal strategicky len 12 nemocníc (nepočítam špecializované subjekty), tak stratili sieťotvornú funkciu a dosah na ústavnú zdravotnú starostlivosť komplexne na celom Slovensku.
Videli sme počas kovidového obdobia, že štátu pomohlo len to, že nemocnice mali definíciu subjektov hospodárskej mobilizácie, inak nemali na nich dosah a často aj príkazy ministra boli plnené len parciálne. Starať sa o VÚC nemocnice je náročné a povedala by som oveľa náročnejšie ako v štátnych alebo súkromných.
Dosah na plnenie cieľov je oveľa zložitejší. V štátnych nemocniciach akosi nikomu zásadne nevadí, že sa dlhodobo zadlžujú, sústavne sú dofinancované a oddlžované. Nemocnice Žilinského samosprávneho kraja sú sústavne pod kontrolou zriaďovateľa, ktorý systematicky a pravidelne sleduje ich produktivitu, kvalitu a rovnako tak hospodárenie. Rovnako tak spoločne sme nastavili aj koncepciu rozvoja zdravotníctva v kraji, čím sme si zadefinovali strategické ciele a ich rozvoj. Nemocnice musia ekonomicky a hospodárne nakladať so zvereným majetkom a financiami, to znamená, že každý projektový zámer a investícia je schvaľovaná zriaďovateľom a zastupiteľstvom.
{{suvisiace}}
Preto je oveľa náročnejšie sa pripravovať na veľké projekty, kde potrebujete napríklad len na projektové dokumentácie cca 100 tisíc € predom alokované na danú aktivitu, no k nej musíte definovať jasný zdroj financovania a to pri aktuálnom informačnom vákuu napríklad ako pri Pláne obnovy a odolnosti, kde sme nemali a ani nemáme stanovisko Ministerstva zdravotníctva SR k niektorým zámerom. Preto nás predbiehajú súkromné a ako vidíme aj štátne nemocnice. Moja otázka je preto legitímna, ako je možné že nefunguje systém ako pri VÚC nemocniciach, že projektové zámery štátnych nemocníc nepodliehali predošlému schvaľovaniu a zo štátneho rozpočtu išli peniaze na projektové dokumentácie bez toho, aby mali jasne schválené projektové zámery, potencionálne financované z Plánu obnovy a odolnosti. Zrejme museli dávno vedieť, ktoré budú úspešné a tak sa pripraviť.
Cítim preto značnú diskrimináciu pri VÚC nemocniciach, že štát ich berie akoby boli súkromné a preto ich finančne nepodporuje ani prostredníctvom pridelením financií zo štátneho rozpočtu, tak ako nato poukázal aj Najvyšší kontrolný úrad. A ako sa na záver ukázalo, z Plánu obnovy a odolnosti podporili oveľa väčší počet súkromných, ktoré mali oveľa jednoduchšiu formu na prípravy.
Mám zato, že všetky už spomenuté štátne a aj VÚC nemocnice sú financované z verejných zdrojov ZP a preto majú teda právo byť rovnako tak aj dotované, ako tie štátne. Župy nie sú súkromné firmy, okrem vlastnej samosprávnej agendy robia aj to, čo si u nich objednal štát, lebo je to preň výhodnejšie. Hovorí sa tomu prenesený výkon štátnej správy. To, čo župy robia "na objednávku" štátu, by mali mať aj od štátu zaplatené. A to je to, čo Najvyšší kontrolný úrad tvrdí vo svojom stanovisku.
Prenajímanie majetku nemocníc sa stalo výhodné pre župy, ktorým sa popravde nechcelo v tom čase zapodievať zdecimovaným zdravotníctvom a nevideli v tom obrovský význam. Štát im zveril majetok a oni podľa všetkého nevedeli čo s ním. Tejto šance sa chopili súkromné spoločnosti pôsobiace v zdravotníctve a oslovili v prvom rade politikov na župách a potom to už šlo.
Prísľub zlepšenia kvality už vtedy zdevastovaných nemocníc im prišiel asi ako správne riešenie a to, že Ministerstvo zdravotníctva SR v tom čase nemalo zjavne koncept pre udržateľnosť systému zdravotnej starostlivosti pod svojou kontrolou. Takže kraje, ak nemali zdatných manažérov na svojich odboroch zdravotníctva a na úrovni riadenia nemocníc, ktorí by tie kolosy vedeli riadiť, brali to, čo je pre nich výhodnejšie a prenajali ich. Tie spôsoby prenájmu ma popravde zarazili, no zrejme vtedy až tak neprihliadali na správne zásady hospodárenia a nakladania s majetkom. A nepochybne v tom bolo aj niečo iné, čo vedia len aktéri z tej doby.
{{odporucane}}
Inšpiráciu prevádzkovať nemocnice mali určite podľa nášho vzoru aj iné župy, no aktuálne investície zo strany ich prevádzkovateľov, nákladovosť a neprehľadnosť v systéme zdrojového financovania zo zdravotných poisťovní im prišli natoľko rizikové až nereálne spätne vziať nad nimi správu. Koniec koncov budovy vlastnia a teda musia aj investovať, takže logiku by som bola skôr videla v predaji ako prenájme.
Stačilo sa v tom čase pozrieť na Česko, ktoré si model štátnych-krajských nemocníc ponechalo a aktívne systematicky rozvíja aj ďalej.
Celý obsah článku je prístupný pre predplatiteľov
Hospodárenie v našich nemocniciach dlhodobo prechádza prehodnocovaním, sledovaním a silnou podporou pri manažovaní od zriaďovateľa. Je vzácnosť na Slovensku, ak nemocnica nevyrába stratu, investuje a zároveň drží vyrovnaný rozpočet. Vieme však, že je to práve zásadnými konsolidačnými a transformačnými opatreniami, systematickou optimalizáciou procesov a efektívnou personálnou politikou. V tomto smere sa musíme správať ako dobrý hospodár v domácnosti, viete koľko dostávate na výplatu, koľko si môžete dovoliť zato nakúpiť a koľko minúť.
Smola je v našom zdravotníckom svete, že často rozumné opatrenia konsolidácie alebo ekonomicky efektívne riadenie nevypláca. To, že všetky 4 naše nemocnice máme za rok 2023 hospodársky výsledok + 5 865 648 € a v 3 prípadoch sme nešli ani do oddlženia, nám akosi nepomohlo a štát si nevšíma tých, ktorí robia svoju prácu zodpovedne a hospodárne.
V rodine by ste od rodičov dostali odmenu za skvelú prácu, no v štáte sa tak ku slušným nechováme. Skôr ich vystavíme znova zásahom, ktoré narušia kontinuum ich systematickej niekoľkoročnej práce. Pred vstupom zákona optimalizácie siete nemocníc do platnosti sme tvorili systém poskytovania zdravotnej starostlivosti tak, že v každej našej nemocnici bolo základné portfólio služieb a jednotlivé nemocnice sme systematicky profilovali, aby tvorili komplexnosť služieb v rámci regiónu napríklad v oblasti psychiatrie, neurológie alebo paliatívnej starostlivosti.
Preto bola podporená aj výstavba novej nemocnice v Martine zo strany župy, lebo sme si uvedomovali, že pre kraj to bude koncová nemocnica na najvyššej úrovni. No poklesom o 200 akútnych lôžok doslova stratíme 1 malú nemocnicu v Žilinskom samosprávnom kraji.
Argumentácie zrýchlenia procesu manažovania pacienta je aktuálne len chabá predstava, lebo pri degradácii jednej z našich nemocníc a nedostatku zdrojov na rozvoj štátom požadovaných segmentov napríklad následnej starostlivosti je pre zriaďovateľa nereálne investovať z vlastných zdrojov bez jasnej predstavy financovania a udržateľnosti nemocnice, ktorá nemá zákonom garantovanú úhradu. To dali do rúk zdravotných poisťovní, ktoré sa rovnako budú pozerať cez excel tabuľky a nie regionálnu potrebu pri ceste pacienta, ako to vnímame my z úrovne VÚC.
Neobjektívne financovanie rovnakých výkonov v nerovnakej nemocnici ukazovateľ ako DRG systém neuprace. Ak bude platiť zdravotná poisťovňa nekomplikovanú apendectómiu v jednej z našich nemocníc za x eur a bude operovať atestovaný chirurg, tak rovnaký výkon vo fakultnej alebo univerzitnej nemocnici nemôže zdravotná poisťovňa platiť vyšším paušálom, pokiaľ sa nejedná o komplikovanú apendectómiu u polymorbídneho pacienta vyžadujúcu si výkon od docenta, lebo v tom prípade to vnímam diskriminačne.
Popravde bežný chirurgický výkon by mali urobiť veľké nemocnice prioritne pre regionálnych obyvateľov a následne komplikácie pre nadregión, inak nevidím rozdiel v zdôvodnení rozdielnej platby. Také nemocnice majú práve disponovať výkonmi, ktoré sú zložité a tie majú plné právo mať oveľa vyššie uhradené. No treba si uvedomiť, že pacient má rovnako základné potreby v regionálnej alebo koncovej nemocnici, ak sa jedná o základný servis a ten by mal byť platený rovnako.
Rovnako tak zo strany ZP musia zohľadniť úhrady, ktoré musia ísť za výkonmi reálne urobenými a to znamená, ak urobíme napr. 100 NMR vyšetrení, tak ich máme mať zaplatené a nie nám vytvárať limity, ktoré spôsobia, že je značne dlhá čakacia doba, lebo v daný mesiac nemá zmysel pracovať, ak idete do straty alebo výkony realizovať na priamo platbu, čo sa mi nezdá férové.
Rovnako je pre mňa nepochopiteľné, prečo SVALZ, laboratórne vyšetrenia, ktoré urobíme tzv. extramurál (mimo lab testov pre hospitalizovaného pacienta), nemáme zaplatené a sme trvale limitovaní. A tiež ak máme potenciál urobiť oveľa vyšší počet TEP, tak zdravotná poisťovňa nás limituje, čo je značne nevýhodné práve pre čakajúcich v poradovníku. To krásne vidíme práve v našich nemocniciach, lebo vlastníme kompletne SVALZ a ako intenzívne doslova bojujeme so zdravotnou poisťovňou o úhradu.
No a úplne nepochopiteľné je pre mňa zistenie, že cca 12 výkonov v očnej jednodňovej zdravotnej starostlivosti (JZS) nebudeme môcť realizovať v nemocnici 1. úrovne a v prípade, že ich zrealizujeme, nebudeme mať výkony uhradené. Ak zájdem za brány do najbližšej privátnej JZS očnej, tak výkon bude plne uhradený.
Verejnosť je čoraz náročnejšia
Hodnotenia nemocníc sú dobrým ukazovateľom, ak sú metodicky správne pripravené a realizované. Poukazujú na to, čo pacienti považujú za dôležité. Ak robíme hodnotenie kvality nemocníc, to by malo byť o úplne iných ukazovateľoch ako pri pacientskych hodnoteniach. Následne je to už len o forme prezentácie do verejnosti, ktorá ma významný mienkotvorný charakter.
Ak povie niekto napríklad na sociálnych sieťach, že v nemocnici s ním personál nekomunikoval slušne, alebo ležal na zašpinenom lôžku, je to skôr signál, ktorý má sledovať prioritne zdravotnícke zariadenie a robiť nápravy bez toho, aby to komentoval na sieťach, ale skôr aby to ďalší pacient nezažil.
Ako zriaďovateľ nemocníc si robíme pravidelne dotazníky spokojnosti pacientov, ale rovnako tak zamestnancov a vedúcich zamestnancov v ZZ. Tiež sme realizovali veľký prieskum dôvery v zdravotníctvo v Žilinskom samosprávnom kraji, z ktorého sa následne pripravovali strategické kroky v koncepcii rozvoja zdravotníctva ŽSK.
Znova jeden príklad rozdielnosti, ak v Oravskej Poliklinike nám pacienti namietali hlavne na nedostatok parkovacích miest, tak sme to zaradili do akčného plánu a následne zrealizovali. Keď vyčítali nemocniciam nedostatky v komunikácii, tak sme zaviedli komunikačné školenia pre zdravotníkov, čo malo zjavne zmysel, keďže sme sa v hodnotení spokojnosti pacientov obstáli na najvyšších priečkach a celkovo na Slovensku dominoval Žilinský kraj.
Verejnosť je čoraz náročnejšia na prístup a často je to, trúfnem si povedať, až 50% úspechu, ak nie viac.
Z pohľadu manažovania a spolupráce medzi zriaďovateľom a nemocnicou musí byť trvalá súhra, keďže sa nejedná o riadenie ako v súkromných holdingoch, máme to oveľa náročnejšie. Môžem znova konštatovať, že aj v tejto oblasti je župa tou pomyselnou chrbticou pre nemocnice, ktoré podporuje vo všetkých smeroch. Práve silné synergie a vzťahy sú základom dobrej spolupráce. Realizácia centrálnych verejných obstarávaní pre všetky nemocnice je cesta k efektivite, čo sa nám už častokrát vyplatilo pri objemovo veľkých zákazkách.
Cesta do budúcnosti je v komplexnom centrálnom riadení, ale to si vyžaduje vybudovanie dostatočnej infraštruktúry a personálneho obsadenia. A rovnako aj financovanie a dotácie zo strany či už župy alebo štátu bude dôležité prehodnotiť, preto si to vyžaduje určite ďalší obsažný článok. Zatiaľ držíme opraty silno vo svojich rukách a to ukazuje aj aktuálny stav a vývoj v našich zdravotníckych zariadeniach.
