Svetový deň cievnej mozgovej príhody si každoročne pripomíname 29. októbra s cieľom zvýšiť o nej povedomie.
Až 25 – 30 percent pacientov po viac ako troch mesiacoch po prekonaní cievnej mozgovej príhody trápi stuhnutosť končatín, tzv. spasticita. Nehybná ochabnutá ruka alebo noha sa u nich objaví do niekoľkých dní až týždňov.
Pacienti si zvyčajne myslia, že je to následok mozgovej príhody. Berú to ako niečo samozrejmé. Ich pohyb je problematický, pritom ľahšie alebo prechodné formy spasticity sa dajú zvládnuť cielenou intenzívnou rehabilitáciou.
Zároveň kapacita lôžok, ako aj ambulantných možností zameraných na následnú, prevažne rehabilitačnú starostlivosť o pacientov po cievnej mozgovej príhode, je u nás žalostná. Hovorí to v rozhovore prof. MUDr. Peter Valkovič, PhD. Vyzdvihuje však snahy Ministerstva zdravotníctva SR zmeniť túto situáciu vybudovaním lôžkových aj ambulantných kapacít adresovaných takýmto pacientom.
V rozhovore sa dočítate:
- o počte prípadov cievnej mozgovej príhody,
- aké vekové kategórie postihuje cievna mozgová príhoda,
- či sú pacienti viac informovaní a vedia o príznakoch mozgovej príhody,
- či máme na Slovensku hradenú a dostupnú najmodernejšiu liečbu cievnej mozgovej príhody,
- ako vyzerá rekonvalescencia pacientov po cievnej mozgovej príhode,
- či majú pacienti dostupné možnosti následnej starostlivosti,
- ako a či funguje medziodborová spolupráca,
- čo je spasticita,
- ako sa spasticita diagnostikuje
- a aké možnosti liečby pacient má.
Aké máme štatistiky prípadov cievnej mozgovej príhody? Koľko prípadov sa vyskytuje ročne?
Cievna mozgová príhoda postihuje ročne okolo 17 000 pacientov na Slovensku, ale pre neskorý príchod do nemocnice nemôžu lekári všetkých adekvátne liečiť, hoci aj cievna mozgová príhoda je dnes liečiteľné ochorenie. Dôležité je, aby pacienti prišli do nemocnice včas. Už dávno neplatí, že cievna mozgová príhoda postihuje len staršiu populáciu. Stále častejšie sa stretávame aj s oveľa mladšími pacientmi, napríklad aj s 30- či 40-ročnými.
Je to podobné ako v zahraničí alebo sme viac v popredí?
V rámci Európy patrí Slovensko medzi priemerné krajiny. V roku 2022 krajiny s najvyššou hrubou mierou úmrtnosti pochádzali prevažne z východnej alebo juhovýchodnej Európy. Každý rok utrpí mozgovú príhodu približne 1,1 milióna obyvateľov Európy a ischemická mozgová príhoda predstavuje približne 80 % prípadov.
Aké sú príznaky cievnej mozgovej príhody?
Každý človek dokáže rozoznať tri hlavné príznaky cievnej mozgovej príhody – pokles ústneho kútika, slabosť, ktorá sa prejavuje ako neschopnosť udržať obe ruky v predpažení, a nezrozumiteľná reč. Tieto tri príznaky sa dajú ľahko zapamätať aj podľa anglickej skratky FAST (v preklade z angličtiny: rýchlo). Písmeno F (z ang. skratky face) – tvár, písmeno A (z ang. skratky arm) – ruka, písmeno S (z ang. skratky speech) – reč. Písmeno T (z ang. skratky time) značí čas, pretože je veľmi dôležité konať rýchlo.
O cievnej mozgovej príhode sa už niekoľko rokov hovorí intenzívnejšie. Vedia pacienti o príznakoch?
Keďže cievna mozgová príhoda spravidla nebolí, pacienti si jej nástup často neuvedomujú, lebo sa nepozerajú stále do zrkadla a necítia to. Niekedy však pociťujú iba tŕpnutie na polovici tváre či končatine a vtedy netreba čakať, že to samo prejde, ale treba ihneď volať sanitku. Rozhodujú skutočne minúty, do akej miery budeme vedieť pacienta zaradiť do bežného života, pretože čím neskôr spozoruje príznaky a neskoršie príde do nemocnice, tým je väčšie riziko, že mu tie príznaky zostanú.
Bohužiaľ, stále prichádzajú pacienti do nemocnice príliš neskoro, čo súvisí aj s tým, že stále je veľa ľudí, ktorí príznaky cievnej mozgovej príhody nepoznajú, prípadne podcenia.
Hovorí sa, že pri liečbe akútnej cievnej mozgovej príhody záleží na každej sekunde. O akom čase sa bavíme?
Ak príde pacient do nemocnice do 4,5 hodiny, tak mu dokážeme podať látku, ktorá zrazeninu rozpúšťa, a tým vieme zvrátiť alebo zmierniť príznaky. Ak príde do 6 hodín, vieme zrazeninu mechanicky cez cievu vybrať a tým cievu spriechodniť. Čím skôr sa do nemocnice pacient dostane, tým má lepšiu šancu. Platí pravidlo ČAS je MOZOG!
Významnou zložkou sú v tomto smere záchranné zdravotné služby – záchranári. Aká je s nimi spolupráca? Majú stanovené limity v prípadoch cievnej mozgovej príhody?
V momente, ako pacient alebo osoba v jeho bezprostrednej blízkosti spozoruje príznaky, treba okamžite kontaktovať záchranku na čísle 112 alebo 155. Operátor vyhodnotí situáciu a pošle k pacientovi sanitku. Pri príchode sanitky k pacientovi sa záchranár spojí s najbližším neurológom v nemocnici pomocou špeciálne vytvorenej mobilnej aplikácie. Odovzdajú si informácie, aby sa nestrácala ani minúta.
Následne neurológ už čaká priamo na pracovisku počítačovej tomografie (CT) s pripravenou infúziou na okamžité rozpustenie zrazeniny.
Máme na Slovensku hradenú a dostupnú najmodernejšiu liečbu cievnej mozgovej príhody?
Na Slovensku máme najmodernejšie a najaktuálnejšie postupy v liečbe cievnej mozgovej príhody. Používame tie isté látky na rozpustenie zrazeniny, ako sa používajú v celej Európe. Každý rok sa celoeurópsky porovnávajú jednotlivé nemocnice a krajiny v rýchlosti a precíznosti poskytnutia akútnej liečby.
Za rok 2022 boli viaceré slovenské pracoviská vrátane našej II. neurologickej kliniky LF UK a Univerzitnej nemocnice Bratislava ocenené najvyšším európskym hodnotením za manažment pacienta v akútnej fáze cievnej mozgovej príhody.
Niekedy i zo strany politikov počuť kritiku, že nemáme v zdravotníctve štandardné postupy. Máme ich v prípade cievnej mozgovej príhody?
Okrem celoeurópskych odporúčaní európskej komisie pre cievne mozgové príhody máme na Slovensku aj Odborné usmernenie z roku 2018 Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky pri náhlej cievnej mozgovej príhode. Samozrejme, naša odborná komunita nové poznatky pozorne sleduje a priebežne iniciuje prínosné zmeny.
V čom spočíva úloha neurológov?
Neurológ je zodpovedný za presnú diagnostiku neurologickej poruchy bezprostredne po príchode pacienta do nemocnice vrátane indikácie CT vyšetrenia. Zároveň rozhoduje a podáva infúziu s trombolytikom (látkou, ktorá rozpúšťa krvnú zrazeninu v cieve). V prípadoch, keď do úvahy prichádza mechanické odstránenie krvnej zrazeniny, priamo komunikuje s relevantným rádiológom a organizuje presun pacienta na takýto výkon.
Ďalší manažment pacienta v nasledujúcich dňoch sa realizuje taktiež na neurológii.
Ako vyzerá rekonvalescencia pacientov po cievnej mozgovej príhode?
Počas hospitalizácie na neurologickom oddelení, ktorá trvá spravidla 1 – 3 týždne v závislosti od závažnosti postihnutia pacienta, realizuje sa ďalšia podrobná diagnostika príčin cievnej mozgovej príhody a nasadzuje sa cielená preventívna liečba. S rehabilitáciou sa začína od prvého dňa. Súčasťou je aj logopedická starostlivosť zameraná na poruchy komunikácie a poruchy prehĺtania.
V optimálnych situáciách je pacient bez príznakov za pár dní od prijatia prepustený do ambulantnej starostlivosti. Častejšie však pretrváva deficit hybnosti či komunikácie a pacient je adeptom na následnú starostlivosť v rámci rehabilitačného alebo doliečovacieho oddelenia.
Majú pacienti vzhľadom na stúpajúci trend ich prípadov dostupné možnosti následnej starostlivosti?
V Slovenskej republike je kapacita lôžok, ale aj ambulantných možností zameraných na následnú, prevažne rehabilitačnú starostlivosť o pacientov po cievnej mozgovej príhode žalostná. Pozitívne vnímame snahy Ministerstva zdravotníctva SR zmeniť túto situáciu vybudovaním lôžkových aj ambulantných kapacít adresovaných takýmto pacientom.
Súčasťou by malo byť aj vyškolenie množstva relevantných profesionálov, najmä lekárov, fyzioterapeutov, logopédov, psychológov a zdravotných sestier.
Pri cievnej mozgovej príhode je dôležitá i medziodborová spolupráca – neurológa, fyzioterapeuta, logopéda, urológa, psychológa. Funguje táto spolupráca?
Takáto medziodborová spolupráca v niektorých centrách funguje. Z celoslovenského pohľadu je však nedostatočná najmä z kapacitných dôvodov, ktoré spomínam vyššie.
Odráža sa to následne v riešení pohybových obmedzení, ktoré zostávajú po cievnej mozgovej príhode u väčšiny pacientov?
V súčasnosti máme nepopierateľné vedecké, ale aj praktické dôkazy, že ak sa s pacientom začne intenzívne pracovať čím skôr, cielene a dostatočne dlho, jeho zneschopnenie či hendikep sa podstatne lepší. Takýto pacient je sebestačný, má nízke riziko ďalších komplikácií alebo recidív. To má nielen prínos pre pacienta, ale z ekonomického hľadiska pre celú spoločnosť.
Niektorých pacientov po prekonaní cievnej mozgovej príhody trápi stuhnutosť končatín, teda spasticita. Môžete viac priblížiť, čo je spasticita? Koľkých pacientov postihuje?
V rámci cievnej mozgovej príhody často dochádza k postihnutiu kľúčových mozgových štruktúr a dráh pre pohyb, čo má za následok poruchu riadenia pohybu. Cielený aj automatický pohyb je akoby vystavaný na citlivej reflexnej regulácii svalového napätia (zvýšenia a uvoľnenia).
Poškodením mozgu dochádza k poruche vyladenej regulácie s prevahou nadmerného pokojového napätia, čiže spasticite vo viacerých svalových skupinách. To sa prejavuje na jednej strane svalovou slabosťou, teda obrnou, ale na strane druhej nadmerným napätím, ktoré dokážeme odhaliť klinickým vyšetrením.
Pacient môže pociťovať spasticitu ako nadmerný sklon k neprirodzenej polohe niektorej končatiny alebo jej časti, spolu s pocitom tlaku, niekedy dokonca bolesti. Spastické svaly sú na pohmat tuhšie a pri pohybe v kĺbe kladú nadmerný odpor. Ten je tým vyšší, čím rýchlejšie sa svaly v kĺbe natiahnu. Nie je vždy možné dopredu odhadnúť, u ktorého pacienta a kedy po cievnej príhode sa spasticita vyvinie. U niekoho sa môže začať vyvíjať už v prvých dňoch. Po viac ako 3 mesiacoch po prekonaní cievnej mozgovej príhody ju má približne 25 – 30 % pacientov.
Pomohla by v tomto smere zvýšená informovanosť pacientov, možno i zdravotníkov?
V rámci skorého odhalenia spasticity treba na ňu myslieť a priebežne edukovať nielen zdravotníkov, ale aj pacientov a ich príbuzných. Cielená kampaň v tejto problematike je naším profesionálnym dlhom a plne ju podporujem.
Ako sa spasticita diagnostikuje?
Vo včasnom štádiu po cievnej mozgovej príhode sa spasticita diagnostikuje najmä priebežným vyšetrovaním v rámci hospitalizácie na neurológii. Veľmi cenné informácie prinášajú lekárom aj fyzioterapeuti, ktorí s pacientmi od prvého dňa pracujú. Bližšie hodnotenie závažnosti, vzorcov postihnutia konkrétnych svalových skupín a k rozvoju spasticity, ktorá si vyžaduje špecifické liečenie, ponúkajú cielene vyškolené tímy lekárov (najmä neurológov a rehabilitačných lekárov) a fyzioterapeutov.
Je možná liečba? Aké možnosti liečby má pacient?
Ľahšie alebo prechodné formy spasticity sa dajú zvládnuť cielenou intenzívnou rehabilitáciou. Približne pätina pacientov so spasticitou si však vyžaduje komplexný prístup. Tu sa aplikuje botulotoxín do vybraných svalov, ktoré sú nadmerne aktívne. U týchto pacientov sa ešte väčší dôraz kladie na intenzívnu domácu fyzioterapiu.
Trendom je akoby dohoda medzi terapeutom a pacientom, v rámci nej sa pri návštevách lekára nastavia ciele, ktoré sa dosahujú odcvičením konkrétnych počtov opakovaní aktívnych aj pasívnych pohybov vo vybraných kĺboch za deň/týždeň/mesiac. Pri ďalšej návšteve sa na základe zhodnotenia ciele a cesty, ako sa im priblížiť, upravia.
Je liečba bežne dostupná a hradená z verejného zdravotného poistenia? V prípade spasticity máme nejaké nedostatky, resp. treba na niečom popracovať?
Botulotoxín, jeho podanie, fyzioterapia, rehabilitácia aj kúpeľná liečba sú hradené z verejného zdravotného poistenia. Treba priznať, že z kapacitného hľadiska máme veľké rezervy. Myslím tým, že spasticita často ostáva nerozpoznaná, pacienti akoby sa strácali v systéme. S ťažkým postihnutím ostávajú mimo cielenej starostlivosti.
Spravidla sa lekárske návštevy obmedzujú iba na zbežné kontroly stavu s predpisom liekov praktickým lekárom. Je snahou zväčšovať množstvo vyškolených zdravotníkov, budovať neurorehabilitačné a doliečovacie lôžka v rámci nemocníc, kde pacienti dostanú akútnu liečbu. Kľúčovým je taktiež uľahčiť podmienky ambulantným lekárom – špecialistom, aby sa mohli cielene venovať aj týmto pacientom.
Čaká nás ešte dlhá cesta, ale som presvedčený, že sa postupne prebojujeme ku kvalitnejšej starostlivosti aj o pacientov so spasticitou.
Prof. MUDr. Peter Valkovič, PhD. je prednostom II. neurologickej kliniky na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave a Univerzitnej nemocnice v Bratislave. Špecializuje sa na problematiku bolestí hlavy, porúch rovnováhy a oblasť neurodegeneratívnych ochorení.
© ozdravme s.r.o. Autorské práva sú vyhradené a vykonáva ich vydavateľ.