Úrad pre dohľad upozorňuje, že vo financovaní nemocníc naďalej existujú deformácie, nejednotnosť a systémové nerovnováhy

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou analýzou, ktorá sa týka financovania nemocníc za rok 2024 z verejného zdravotného poistenia, nadväzuje na analýzu Financovanie nemocníc za 3 kvartály roku 2024.

Úrad aktuálne spracoval len zdroje z verejného zdravotného poistenia, pracuje však na doplnení o zdroje aj mimo neho.

„Financovanie z verejného zdravotného poistenia bolo rozdelené v súlade s programovou vyhláškou na dve časti, preto samostatne uvádzame financovanie nad rámec štandardného riadku Ústavná zdravotná starostlivosť v objeme 191 mil. eur,“ uvádza úrad vo svojej tlačovej správe.

Pripomína, že otázka úhrad za ústavnú zdravotnú starostlivosť obsahuje niekoľko aspektov, ktoré majú presah aj do iných oblastí. Ako najdôležitejšie uvádza:

• „Keďže cieľom analýz je zhodnotenie financovania ústavnej zdravotnej starostlivosti, údaje o úhradách a produkcii sú len za DRG ústavnú zdravotnú starostlivosť, nie za nemocnicu ako takú. V prípade nemocníc, ktoré majú veľkú časť produkcie tvorenú ambulantnou časťou, tak môže vznikať skreslenie platby na jednotku produkcie z dôvodu, že ambulantná časť sa v niektorých prípadoch nepriamo financuje cez platby za ústavnú zdravotnú starostlivosť. Pridruženým efektom je následne aj skreslenie pri nastavovaní a vyhodnocovaní plnenia programovej vyhlášky zdravotnými poisťovňami.

Túto deformáciu však nie je možné riešiť izolovane, teda len mechanickým prechodom týchto poskytovateľov na priamu úhradu v ústavnej zdravotnej starostlivosti, je potrebné riešiť aj primerané financovanie iných typov zdravotnej starostlivosti, ktorú poskytujú.

• Pri hodnotení efektivity nemocníc sa zvyčajne analyzujú len zdroje z verejného zdravotného poistenia. Táto metodologická prax môže skresľovať reálne výsledky, keďže štátne nemocnice dostávajú viac dodatočných zdrojov oproti neštátnym poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, napríklad vo forme oddlžovania (takúto analýzu úrad pripravil za kalendárny rok 2023). Ako je uvedené v úvode, úrad v súčasnosti pracuje na obdobnej analýze za rok 2024.
• Nemocnice, ktoré získali financie z plánu obnovy, môžu prirodzene z dôvodu rekonštrukčných prác dočasne vykazovať nižšie údaje o produkcii. Otázne však je, či je v takom prípade opodstatnené ponechať mesačné paušálne úhrady zo strany zdravotných poisťovní bez úpravy aj v období, keď nemocnica poskytuje výrazne menej zdravotnej starostlivosti.
• Výstupy sú čiastočne skreslené poskytovaním dlhodobej a následnej zdravotnej starostlivosti v lôžkovej časti nemocníc, na ktorú dostatočným spôsobom nereflektuje DRG ani OSN.“

Tieto rozdiely sú podľa úradu z veľkej časti historické a rokmi sa skôr prehlbovali, keďže pri uzatváraní zmlúv s poskytovateľmi sa dostatočne neberie do úvahy produkcia nemocníc.

„Naďalej tak pretrvávajú u niektorých poskytovateľov a zdravotných poisťovní významné rozdiely medzi skutočnými platbami a platbami určenými Centrom pre klasifikačný systém DRG (CKS). Tie sú spôsobené hlavne výraznou nad- alebo pod-produkciou oproti predchádzajúcemu, resp. referenčnému obdobiu, ktorú úhradové mechanizmy jednotlivých poisťovní nedokážu premietnuť do úhrad,“ uvádza úrad.

Problémom je podľa ÚDZS aj to, že „sa na Slovensku diskusie vedú v zmysle percentuálneho navýšenia platieb voči predchádzajúcemu roku, prípadne na základe rozdelenia objemu peňazí určeného na valorizáciu platov na daný rok medzi nemocnice v rámci asociácie, ktorá ich zastupuje. A to bez zohľadnenia pomeru jednotlivých zdravotných poisťovní na casemixei danej nemocnice alebo počte poistencov v danom regióne“.

V niektorých prípadoch tak absentuje zohľadnenie, či sú platby ako celok spravodlivé vzhľadom na produkciu a náklady daného poskytovateľa. „V tejto súvislosti sa anekdoticky v sektore hovorí o lepšie a horšie zaplatených nemocniciach,“ podotkol úrad.

A následne pripomenul, že „zdravotné poisťovne aj v reakcii na analýzy úradu o financovaní nemocníc verejne prezentovali úmysel upraviť úhrady nemocniciam tak, aby vo väčšej miere zohľadňovali ich produkciu, a tým sa odstránili alebo aspoň znížili historicky spôsobené nerovnosti vo financovaní. Úrad bude dáta a zmluvné vzťahy všetkých troch zdravotných poisťovní v roku 2025 sledovať, aby bolo možné potvrdiť, či zdravotné poisťovne vo väčšej miere zohľadnili v úhradách u nemocníc ich produkciu tak, ako verejne proklamovali“.

Spracovanie analýzy

Ako úrad uvádza, v analýze za 3 kvartály roka 2024 vychádzal výlučne z Prílohy č. 10 Vyhlášky č. 522/2023 o predkladaní údajov z účtovníctva, štatistickej evidencie a ďalších údajov zdravotnou poisťovňou (výkaznícka vyhláška).

„Tieto dáta, ktoré zdravotné poisťovne zasielajú úradu, ministerstvu zdravotníctva a ministerstvu financií, však nemajú k dnešnému dňu jednoznačnú metodiku vydanú ministerstvom zdravotníctva,“ konštatuje úrad a doplnil, že „dáta v analýze za 3 kvartály roka 2024 tak obsahovali u zdravotných poisťovní Dôvera a Union aj prvú časť úhrad v rámci balíka 191 mil. eur, vyčlenených pre vybrané nemocnice, a preto úhrady týchto poskytovateľov boli čiastočne nadhodnotené“.

Pre účely aktuálnej analýzy boli tieto diskrepancie eliminované. Podľa úradu z analýzy boli vylúčené ústavy srdcovocievnych chorôb a kardiocentier. ÚDZS vysvetlil, že „dôvodom je absencia DRG zmlúv u niektorých zdravotných poisťovní a poskytovateľov“. Zároveň boli z analýzy vylúčení ďalší menší poskytovatelia ústavnej zdravotnej starostlivosti bez DRG zmlúv u všetkých troch zdravotných poisťovní.

Úrad zverejnil tabuľku všetkých poskytovateľov rozdelených do skupín podľa typu vlastníka / konečného užívateľa výhod (KUV).

„Súkromné nemocnice dostali v roku 2024 zhruba o 56 miliónov eur viac, ako by dostali, keby ich produkcia bola uhrádzaná podľa základnej sadzby CKS, čo spôsobuje hlavne štátna VšZP. Takéto preplatenie pritom nie je vysvetliteľné vyššou náročnosťou liečby, ale nesprávnym nastavením mechanizmu úhrad. Výsledkom je teda deformácia financovania, ktorá zvýhodňuje súkromný sektor. Ide o dlhodobo neriešený a zásadný systémový problém,“ upozorňuje úrad.

pozn.: Údaje v tabuľke sú uvedené v tisícoch eur

Úrad zverejnil i grafy, ktoré zobrazujú cenu za jednotku produkcie (efektívnu základnú sadzbu - eZS) a základnú sadzbu určenú CKS v skupinách podľa typu vlastníka / KUV po jednotlivých zdravotných poisťovniach.

„Z grafov je viditeľné, ktoré poisťovne v ktorých skupinách sa najviac odkláňajú od základných sadzieb určených CKS, a teda spôsobujú teoretické nedofinancovanie, respektíve preplácanie daných skupín nemocníc,“ uvádza ÚDZS.

„V prípade štátnej VšZP je možné vidieť výraznejšie preplácanie nemocníc v kategóriách iný súkromný, AGEL a iný verejný. V rámci štátnych nemocníc VšZP výraznejšie prepláca detské nemocnice, nemocnice patriace pod ministerstvá obrany a vnútra a ostatné štátne nemocnice. Žiadna z kategórií nemocníc nie je výraznejšie nedofinancovaná zo strany VšZP,“ hodnotí úrad.

Následne konštatuje, že „u vybraných poskytovateľov s najväčšou mierou preplácania pristúpila VšZP v priebehu roka 2024 k zmene úhradového mechanizmu tak, aby v plnej miere zohľadňoval ich produkciu“.

Úrad tiež hodnotí, že „kategórie detských nemocníc a iný súkromný poskytovateľ sa opakujú pri preplácaní aj u zdravotnej poisťovne Dôvera. Zdravotná poisťovňa Dôvera na druhej strane nedostatočne platí štátnym fakultným nemocniciam“.

„U zdravotnej poisťovne Union nie je vidieť v skupinách podľa typu vlastníka / KUV ani v detaile štátnych nemocníc výraznejšie rozdiely v prípade nedofinancovania a preplácania. Na úrovni individuálnych poskytovateľov sa však nájdu prípady nedofinancovania / preplácania nemocnice v porovnaní na základnú sadzbu CKS,“ uzatvára ÚDZS vo svojej tlačovej správe.

Pozn.: zdrojom dát sú údaje, ktoré úradu v súčinnosti poskytli zdravotné poisťovne pre účely Správy o stave vykonávania verejného zdravotného poistenia, ktorú úrad v súčasnosti pripravuje v súlade s § 19 ods. 1 písm. c) zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov. 

© ozdravme s.r.o. Autorské práva sú vyhradené a vykonáva ich vydavateľ.