Nie je vyhláška ako vyhláška: Rozdiely medzi slovenskou a českou vyhláškou

Túto príležitosť sme využili i na porovnanie prístupu k rozdeľovaniu zdrojov v zdravotníctve.

O rozdieloch medzi českou Úhradovou vyhláškou a slovenskou Vyhláškou o programovom rozpočtovaní sme sa rozprávali s Henrietou Tulejovou z Advance Healthcare Management Institute, ktorá sa dlhodobo venuje oblasti kontraktov medzi poisťovňami a poskytovateľmi v Čechách i na Slovensku.

Vyhlášku Ministerstva zdravotníctva SR, ktorou sa ustanovuje minimálna celková suma z celkovej sumy výdavkov určenej na zdravotnú starostlivosť v rozpočte pre jednotlivé zdravotné poisťovne na rok 2025, mal podľa platnej legislatívy rezort zverejniť do 1. februára.

Počas mimoriadnej schôdze, kedy sa hlasovalo o zdravotníckych zákonoch v súvislosti s dohodou medzi vládou a Lekárskym odborovým združením, sa v parlamente diskutovalo aj o programovej vyhláške.

Kým časť poslancov z opozície programovú vyhlášku bránili, poslanec SaS Tomáš Szalay je za jej zrušenie. Pripomenul i opakované meškanie jej vydania zo strany Ministerstva zdravotníctva SR a jej následné neplnenie.

„Keď sa pozrieme koľkokrát bola vydaná programová vyhláška, ktorá predpisuje koľko peňazí majú zdravotné poisťovne minúť na jednotlivé typy zdravotnej starostlivosti, tak zistíme, že ani jedna z programových vyhlášok nebola dodržaná. Zdravotné poisťovne ani v jednom roku nedodržali to, čo je napísané v programovej vyhláške, ani štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa,“ povedal Szalay.

A dodal, „pretože sa to nedá, vy neviete od zeleného stola na ministerstve na začiatku roka nakresliť do posledného centu, čo majú poisťovne v priebehu roka minúť na jednotlivé typy zdravotnej starostlivosti. Tá budúcnosť sa vyvíja, vy nemáte vešteckú guľu na ministerstve, z ktorej by sa dalo povedať, koľko presne eur bude potrebných, na ktorý konkrétny typ zdravotnej starostlivosti“.

Pred samotnou mimoriadnou schôdzou v parlamente programovú vyhlášku vyzdvihol Peter Visolajský (šéf Lekárskeho odborového združenia), ako i v parlamente poslanec Oskar Dvořák. Obaja prehlásili, že v Českej republike majú tiež programovú vyhlášku a funguje veľmi dobre.

Faktom však je, že v Čechách nemajú programovú vyhlášku. Majú úhradovú vyhlášku. Obe sú síce vyhlášky, ale sú podstatne rozdielne.

Rokovania medzi poskytovateľmi a poisťovňami

Prvý rozdiel, na ktorý Tulejová upozornila, je proces, akým úhradová vyhláška v Českej republike vzniká.

„V Českej republike tomu predchádza tzv. „dohodovací řízení“, v marci-apríli sa začnú asociácie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti dohadovať so zdravotnými poisťovňami, aké budú navýšenia kontraktov pre ďalší rok,“ vysvetlila.

Doplnila, že „nastavenie zákona je také, že pokiaľ sa dohodnú v dohodovacom konaní, tak ministerstvo zdravotníctva len skontroluje výsledky danej dohody a spracuje ich do úhradovej vyhlášky“.

Ministerstvo kontroluje iba formálnu správnosť a súčinnosť so zákonom. Ale tie medziročné rasty, ktoré si dohodnú v dohodovacom konaní, zvyčajne nerozporuje. Tulejová zároveň podotkla, že len ak sa nedohodnú, tak ministerstvo zdravotníctva má právo do konca septembra vyhlášku nastaviť samo a rozhodnúť sa samo.

Rozdielom teda je, že česká úhradová vyhláška môže byť výsledkom rokovania medzi poskytovateľmi a poisťovňami, nie je to primárne zodpovednosť ministerstva zdravotníctva. 

V Čechách majú obidve strany  k rokovaniu  k dispozícii odhadovaný vývoj hospodárstva a príjmov do zdravotníctva od ministerstva financií. „Prvú prognózu vydáva ministerstvo financií v júni a potom aktualizovanú v septembri,“ podotkla Tulejová.

Na druhej strane české ministerstvo zdravotníctva sa snaží ovplyvňovať účastníkov rokovania v súlade so svojimi prioritami zdravotnej politiky. „Napríklad chce podporiť rozvoj dlhodobej starostlivosti alebo investovať do prevencie. Čo sa stalo opakovane,“ spomenula Tulejová.

Ako ďalej uviedla, žiaľ, niekedy nastali aj také momenty, napríklad pred poslednými voľbami, kedy Babišova vláda „doliala“ pomocou úhradovej vyhlášky do sektora veľké peniaze a navýšila výdavky zdravotníctva nad rámec príjmov. „Podobne i aktuálne ministerstvo zdravotníctva nepochopiteľne navýšilo výdavky nad príjmy a siahlo na rezervy zdravotných poisťovní. Tieto zdroje budú už v najbližšom období, pomalšieho hospodárskeho rastu chýbať. Keďže ceny v zdravotníctve nie je možné znížiť, iba spomaliť ich ďalší rast, budú musieť v prípade nedostatku zdrojov oblasti pre škrtanie výdavkov, napr. spomalenie vstupu inovatívnych liekov alebo zvyšovanie spoluúčasti, napr. na lieky.“

Úhradová vyhláška je nezáväzná

Ďalším podstatným rozdielom je, že česká legislatíva definuje, že úhradová vyhláška je nezáväzná. Je to barlička, ktorú sektor má, ale môže sa dohodnúť aj inak. 

„Nie je to len tabuľka, ale rozsiahly dokument s desiatkami strán a množstvom vzorcov, ktoré nastavujú rasty výdavkov v jednotlivých typoch starostlivosti. Skôr teda hovorí o tom, že segment akútnej lôžkovej starostlivosti v nemocniciach bude rásť v budúcom roku o toľkoto percent. Keďže je nezáväzný, slúži ako minimum pre vyjednávanie. Čiže obidve strany majú istotu, že ak sa nedohodnú, platí toto minimum,“ povedala Tulejová.

Napríklad, ak sa na úrovni asociácií nemocníc a poisťovní dohodlo, že výdavky na lôžkovú zdravotnú starostlivosť budú rásť 6 percent, „nemocnica si vie spočítať, koľko narastie jej rozpočet, ak poskytne aspoň dohodnutý počet hospitalizácii. Ako nemocnica môžem vstúpiť do vyjednávania s poisťovňou, že chcem niečo iné, chcem, aby mi viac hradili, lebo mám dlhé čakačky, ale vždy mám istotu, že keď sa nedohodneme na mojom zámere, tak sa vrátime k tomu minimu,“ vysvetlila Tulejová.

Významné navýšenie zdrojov v ČR bolo využité na skracovanie čakačiek na vybrané výkony, nielen navyšovanie platov

Nemocničná starostlivosť je segmentovo veľká. Podľa Tulejovej aj v ČR dlhodobo platí, že základné sadzby sa líšili medzi typmi nemocníc, ale aj medzi zdravotnými poisťovňami a postupne konvergujú. České DRG sa zavádzalo postupne a v posledných 10 rokoch prebieha podľa nej významná vec. Dlhé roky bolo DRG využívané v rámci globálneho rozpočtu, podobne ako na Slovensku. Volajú to paušálna úhrada. Avšak nemocnica v ČR má nárok na túto úhradu a medziročný nárast len , ak splní zmluvné podmienky, najmä odlieči dohodnutý objem pacientov vyjadrený v sume relatívnych váh.

„Podmienkou napr. je, že nemocnica musí poskytnúť starostlivosť aspoň na úrovni 98 percent case-mixu (pozn. suma relatívnych váh všetkých hospitalizačných prípadov za určité časové obdobie) dva roky dozadu a vtedy má nárok na paušálnu úhradu, ktorá sa počíta od tohto case-mixu a základnej sadzby nemocnice. Základná sadzba nemocníc tiež konverguje, ale inak ako na Slovensku,“ vysvetlila Tulejová.

Ako ďalej vysvetlila, „konvergovala len zdola. To znamená, že pokiaľ mala nemocnica nižšiu základnú sadzbu ako priemer skupiny nemocníc, do ktorej patrila, tak sa približovala zdola k tomuto priemere. Avšak zároveň sa neznižovala u nemocníc s nadpriemernou základnou sadzbou. Konvergencia prebiehala v rámci skupín nemocníc, napríklad fakultné nemocnice a medzi zdravotnými poisťovňami“.

Dôležité je, že nárok na paušálnu úhradu nie je automatický. Ak produkcia nemocnice v ČR klesá, úhrada klesá a to lineárne. 1% pokles v produkcii znamená 1% pokles v úhrade. Nie je chránená podobne, ako tomu je v mnohých kontraktoch na Slovensku.

A odlišne je to aj v prípade nárastu počtu hospitalizačných prípadov. Ak nemocnica produkuje medzi 98 a 102 percentami case-mixu referenčného obdobia, tak sa jej nemení úhrada. Stále je na úrovni dohodnutej paušálnej úhrady. Ale ak ošetrí viac pacientov ako 102% referenčného obdobia, tak dostáva navýšenie úhrady. Toto navýšenie je tzv. degresívne, so zľavou pre poisťovňu, pretože sa predpokladá, že jej variabilné náklady už sú pokryté. Ale keď implantuje napr. ďalšiu náhradu kĺbu a skracuje čakačku, tak dostane za každé 1 percento navýšenia casemix trochu menej ako 1 percento navýšenia úhrady. „Je to počítané pomocou arcus tanges funkcie a preto, čím viac pacientov ošetrí, tým je tá funkcia sploštenejšia a každý ďalší case-mix sa nemocnici hradí menšou základnou sadzbou,“ dodala Tulejová.

Úhradová vyhláška teda stanovuje percentá, stanovuje referenčné obdobie vo vzťahu, ku ktorému sa porovnáva produkcia poskytovateľa a je tam princíp konvergencie, ale napríklad nemocnica sa môže dohodnúť inak. Ak chce skracovať čakačky na TEP-ky, môže vyjednávať s poisťovňou, že na to dostane samostatný kontrakt.

A to, čo sa v čase dialo v posledných 10 rokoch, je, že podiel úhrady globálnych rozpočtov sa postupne zmenšovala. Dnes podľa Tulejovej tvorí približne len 46 percent celkových príjmov nemocnice a narástla časť, ktorá je hradená pomocou DRG – násobku relatívnej váhy a konvergujúcej individuálnej základnej sadzby nemocnice. Podobný princíp, ako dnes stanovuje cenové opatrenie Ministerstva zdravotníctva SR pre pôrody, novorodencov, operácii vybraných kardiovaskulárnych a onkologických ochorení a náhrady kĺbov.

Tulejová zdôraznila, že ide o tvrdý mechanizmus a hradí sa produkcia. „Neexistuje, že by sa navýšenie zdrojov medzi nemocnice rozdeľovalo podľa počtu personálu v nemocnici. Rozdeľujú sa podľa toho, ktorá nemocnica koľko ošetrí a akých zložitých pacientov“.

Zameranie na poistný kmeň a možnosť financovať inovatívne projekty

Zdravotné poisťovne na Slovensku zároveň upozorňujú, že programová vyhláška im bráni robiť inovatívne projekty zamerané napr. na starostlivosť o chronicky chorých, ako sú diabetici, či pacienti so srdcovým zlyhaním. Ak sa o týchto pacientov lepšie postaráme, znižujeme počet ich hospitalizácií.

Ako však upozornil Roman Mužik zo zdravotnej poisťovne Dôvera „kvôli programovej vyhláške, ktorá nám prikazuje alokovať peniaze do ústavnej zdravotnej starostlivosti, nedokážeme tieto úspory v praxi zrealizovať“.

Tulejová podotkla, že v porovnaní s Českom ide o veľmi odlišnú situáciu. Napríklad jedna z poisťovní vynakladá väčšie úhrady na ambulantný sektor, iná poisťovňa môže narásť v centrových liekoch, lebo môže mať pacientov, ktorí majú viac centrovej liečby, čo sú inovatívne lieky napríklad na rakovinu, ale aj na rôzne neurodegeneratívne ochorenia. Poisťovňa môže časť rozpočtu prealokovať na tieto lieky.

„Každá poisťovňa si medziročné rasty vyjednáva a dohaduje sama,“ pripomenula Tulejová. S tým, že časť zdrojov je vyčlenených na inovatívne kontrakty, disease management programy, ktoré si poisťovňa môže dohadovať sama. „Všeobecná zdravotní pojišťovna je v Čechách líder v takýchto bonifikáciách, hlavne v ambulante, či už má bonifikácie v nedostatkových regiónoch, snaží sa bonifikovať starostlivosť o hypertonika, o diabetika. Platí dokonca aj edukačné programy u diabetológov. Snaží sa podporovať vznik ambulancií s väčšími kapitačnými kmeňmi, kde je viacero lekárov, viacero sestier, aby sa zvládal trend starnutia ako lekárov, tak populácie. A snaží sa tiež podporovať presúvanie práce z lekárov na zdravotné sestry,“ opísala Tulejová.

Medzi zdravotnými poisťovňami tak existujú rozdiely v podieloch výdavkov na jednotlivé typy starostlivosti, napr. na poskytovateľov nemocničnej starostlivosti. V celom procese je tak zohľadnený napríklad starší kmeň poisťovne, alebo ak má poisťovňa mladší kmeň, má menší podiel vo svojich nákladoch na nákladoch na nemocničnú starostlivosť a väčší na prevenciu a ambulantnú starostlivosť.

Na Slovensku na to opakovane upozorňuje zdravotná poisťovňa Union: „návrh vyhlášky nezohľadňuje potreby nášho poistného kmeňa a neprirodzene nám určuje, do akých druhov zdravotnej starostlivosti máme smerovať naše zdroje.  Takýto prístup môže viesť k deformáciám v systéme zdravotnej starostlivosti s negatívnymi dopadmi na dostupnosť niektorých druhov zdravotnej starostlivosti ako i na hospodárenie našej poisťovne“.

I keď v podcaste pre ozdravme Dajana Petríková, šéfka Asociácie zdravotných poisťovní SR, povedala, že aktuálna vyhláška zohľadňuje i poistné kmene poisťovní.

Príprava úhradovej vyhlášky si vyžaduje rozsiahly a skúsený odborný tím na MZ ČR

Tulejová pripomenula, že v Čechách na úrovni tímu ministerstva zdravotníctva existujú ľudia, ktorí jednak majú k dispozícii dáta, ale taktiež majú schopnosť vyhlášku takto vytvárať a udržiavať.

„Vyžaduje si to veľké kapacity na strane ministerstva zdravotníctva, aby toto dokázali vyrobiť a udržiavať, pretože napísať dané vzorce nie je triviálna záležitosť. Tento tím sa budoval v ČR postupne, aj DRG sa zavádzalo dlhé roky, ale musela sa tam tá kapacita vybudovať, keď to chceli centrálne riadiť. Ak má programová vyhláška fungovať, bude potrebné takýto tím dobudovať aj na Slovensku.“

Nedodržiavanie legislatívy bol na začiatku problém i v ČR, dnes je systém predvídateľný

Na Slovensku programová vyhláška nebola ešte ani raz vydaná v termíne stanovenom legislatívou. V tomto roku to malo do 1. februára, dva roky predtým do 15. januára. Vyhláška bola ministerstvo zdravotníctva vždy vydaná až v marci. A aká je situácia v Čechách?

Podľa Tulejovej trvalo dlho, kým sa proces nastavil tak, ako je teraz, veľakrát vychádzala vyhláška až v priebehu toho roka, ktorého sa týkala. Ale termíny sa už dodržiavajú a v októbri-novembri vyhláška vyjde. To znamená, že v predchádzajúcom roku strany z rokovania vedia, čo ich čaká v ďalšom roku a vedia sa podľa toho zariadiť.

Nemocnice v ČR poskytujú veľký podiel špecializovanej starostlivosti a zaisťujú jej dostupnosť

Tulejová poukázala tiež na rozdiely v jednotkových nákladoch na štandardizovaného poistenca medzi jednotlivými krajmi. Napríklad Praha, okolie Prahy a Stredočeský kraj sú nákladné, pretože ponuka poskytovateľov zdravotnej starostlivosti je obrovská, ľudia ju čerpajú vo veľkom. Zatiaľ čo Zlínsky kraj, Juhočeský kraj, Vysočina, kde je horšia dostupnosť starostlivosti a veľké vzdialenosti medzi mestami, majú náklady o 2000 korún na poistenca nižšie. Čo opäť poisťovňa musí zohľadniť. Nemôžu mať jednotnú tabuľku.

A zároveň podotkla na ďalšiu dôležitú skutočnosť, v Čechách veľkú časť ambulantnej starostlivosti poskytujú nemocnice, nie sú len príjmové a konziliárne ambulancie, ako sme zvyknutí na Slovensku, ale vo veľkej miere reálne poskytujú špecializovanú zdravotnú starostlivosť.

„Niektoré majú aj praktikov a fungujú ako terénne ambulancie, kde pacient môže prísť. Dáva to veľký zmysel a hlavne pre menšie nemocnice 1 a 2 typu, ktoré sú bližšie k pacientovi, sú v jeho regióne. V niektorých oblastiach sa nám bude meniť štruktúra chorobnosti, budeme mať menej pôrodov, ale gynekologické kapacity stále máme, mohli by sa presťahovať do ambulantnej starostlivosti,  do jednodňových výkonov. Nám tie kapacity chýbajú na obslúženie pacienta,“ skonštatovala Tulejová.

Ako ďalej podotkla, i pre nemocnicu je to výhodnejšie, lebo potom sa jej nestáva, že jej na urgent prídu destabilizovaní pacienti, ktorých musí v časovom strese riešiť. „Pokiaľ terén dobre funguje, vrátane kapacít ambulancií nemocnice, tak pacienti sú v lepšom zdravotnom stave a menej vecí sa rieši v strese.“ 

Zrušiť – nezrušiť  vyhlášku?

Podľa Tulejovej „by bolo skratkovité povedať, že zrušenie programového rozpočtovania všetko vyrieši, že všetko bude lepšie. No nebude. Podľa mňa veľa tomu pomôže, pokiaľ by programová vyhláška nebola, ale treba riešiť aj iné problémy, ktoré bránia tomu, aby peniaze išli do prioritných oblastí. A tie sú pomerne vážne“.

„Keď si porovnám tímy, ktoré sú v zdravotných poisťovniach, ako sú skúsené v príprave a vyjednávaní kontraktov s lekármi z rôznych úrovní, kapacity v poisťovniach sú ďaleko viac pripravenejšie a skúsenejšie, ako má dnes ministerstvo,“ podotkla Tulejová. A podľa jej slov to nie je ani také ľahké dohnať.

Tulejová chápe, že dôvera na trhu medzi jednotlivými subjektami je natoľko otrasená, že sú potrebné garancie minimálnych rastov. „To, čo by tým subjektom určite pomohlo, je mať tieto garancie, ktoré by mali byť založené ale na reálnych dátach a ideálne, keby tie dáta boli k dispozícii pre všetky strany,“ povedala.

Dôležité je tak podľa nej mať a zverejňovať dáta, rokovať a pozerať sa na dlhodobejšie trendy. Myslí si, že kapacity sú lepšie v poisťovniach, v nemocniciach a všeobecne v sektore ako na ministerstve zdravotníctva, preto by sa mal celý proces presunúť viac do ich rúk.

Zdôraznila tiež, že by sa malo umožniť poisťovniam a poskytovateľom presmerovať časť peňazí z rozpočtu na priority a oblasti, kde chceme, aby došlo k zlepšeniu, či je to onkologická starostlivosť, či sú to neurologické alebo kardiologické ochorenia, kde máme vyšší počet odvrátiteľných úmrtí ako susedné krajiny – ČR či Rakúsko.

„V tomto je, žiaľ, súčasná programová vyhláška, či platový automat veľkou bariérou. Medziročné rasty sú len určité automatické prepočty, bez naviazania na pridanú hodnotu pre pacienta. A pritom odborné spoločnosti na Slovensku vedia, čo je potrebné spraviť, kam smerovať zdroje, aby sme mali lepšie výsledky,“ zhodnotila.

Pacienti nepocítili napriek veľkému medziročnému rastu zdrojov (najmä odvodov zamestnávateľov a čiastočne i platby štátu) skvalitnenie starostlivosti, zlepšenie procesov, posilnenie kapacít v oblastiach, kde sú čakačky, kde nám chýba koncovka ako pri infarkte myokardu, cievnych mozgových príhodách. „My pacienta s mozgovou mŕtvicou ošetríme v nemocnici v porovnateľnej kvalite a s podobným výsledkom, mierou úmrtia ako v ČR či Rakúsku a potom ho vypustíme „na ulicu“ bez potrebnej koncovky ako napríklad rehabilitácia, bez dobre dostupnej podpory ambulantnej starostlivosti pre pacienta a jeho rodinu. To nám platový automat nerobí. To nám nerobí ani vyhláška o programovom rozpočtovaní,“ uzavrela.

Aby sa takéto projekty realizovali, je potrebné citlivejšie nastavenie a zafinancovanie investičných projektov a efektívnejšie využívanie zdrojov.

Aj o týchto témach sa môžete prísť inšpirovať na konferenciu IHS do Prahy 15.16.2025 – www.pragueihs.com na tému Produktivita: Jak zajistit služby s omezenými zdrojmi.

© ozdravme s.r.o. Autorské práva sú vyhradené a vykonáva ich vydavateľ.