V diskusii do Kríža odznelo, že zdravotná poisťovňa môže profitovať z toho, či má vo svojom kmeni skôr zdravých alebo chorých poistencov.
Keby to tak naozaj bolo, predstavovalo by to vážny problém, pretože by viedlo k selektívnemu poisteniu – teda k snahám získať a poistiť iba zdravých, ekonomicky aktívnych ľudí. To by bolo zásadné zlyhanie nášho solidárneho, univerzálneho systému zdravotného poistenia.
Aby k takémuto zlyhaniu nedošlo, na Slovensku (a v mnohých iných krajinách) máme zavedený tzv. prerozdeľovací mechanizmus (po anglicky „risk equalization mechanism”). Zjednodušene povedané, jeho úlohou je prerozdeliť finančné zdroje v systéme na základe toho, aký „nákladný“ poistný kmeň majú jednotlivé poisťovne. Inak povedané, prerozdeľuje sa výber poistného podľa rizika poistného kmeňa.
Príklad: Poistenec s hemofíliou: Predstavme si náhodného poistenca s hemofíliou (na Slovensku je takýchto pacientov približne 300, väčšina vo VšZP). Z prerozdeľovacieho hľadiska tento poistenec vstupuje do výpočtu ako „niekoľko“ prepočítaných (prevážených) poistencov, podľa jeho/jej indexu rizika. Do tohto výpočtu vstupuje demografia poistenca aj jeho doterajšia spotreba zdravotnej starostlivosti. Konkrétne indexy rizika pre rok 2025 si môžete pozrieť v tomto predpise.
V rámci tzv. farmaceuticko-nákladových skupín (FNS) existuje jedna skupina zameraná na pacientov s hemofíliou. V praxi to znamená, že ak poisťovňa takéhoto poistenca má, pri prerozdeľovaní sa na neho naviaže výrazne viac prostriedkov, než by to bolo pri „priemernom“ poistencovi. Tieto zdroje sú potom k dispozícii priamo danej poisťovni, aby mohla pokryť jeho zvýšené náklady.
© ozdravme s.r.o. Autorské práva sú vyhradené a vykonáva ich vydavateľ.