eRecept: Prečo pre niektoré lieky nefunguje a ako ho opraviť?

Ak doteraz v koncepte eHealthu fungovalo (zdanlivo) na jednotku aspoň predpisovanie liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín, po poslednej novele zákona o národnom zdravotníckom informačnom systéme (č. 153/2013 Z. z.) už neplatí ani to. Aktuálne je možné elektronicky predpísať iba tie lieky, pomôcky a dietetiká, ktoré sú uhrádzané z verejného zdravotného poistenia.

To v praxi znamená, že musia byť zaradené v príslušnom kategorizačnom zozname a súčasne ich musí pacientovi predpísať tzv. zmluvný lekár zdravotnej poisťovne.

Prečo došlo k zmene zabehnutého systému?

V pozmeňujúcom návrhu, ktorý do zákona vložili poslanci výboru NR SR pre zdravotníctvo, vysvetlenie zmeny chýba. Nové znenie § 2 ods. 9, ktoré túto dramatickú zmenu predpisovania spôsobilo, je totiž odôvodnené iba bezobsažnými slovami „Legislatívno-technická úprava z dôvodu zmien vykonaných vzhľadom na prehľadnosť právneho predpisu...“, ktoré však nijakým spôsobom potrebnosť a relevantnosť predmetnej úpravy v zákone nevysvetľujú. Možno preto, lebo priznať čierne na bielom dlhoročnú neschopnosť vytvoriť funkčné riešenie štátom manažovaného e-receptu by bolo... nepríjemné, absurdné, smutno-smiešne...?

Pre porozumenie, v čom spočíva (nepriznaný) problém, si najskôr musíme veľmi zjednodušene vysvetliť technické fungovanie elektronického predpisu. Na začiatku procesu stojí lekár, ktorý vytvorí predpis. Lekárom vytvorený predpis je potrebné elektronickými prostriedkami dostať do lekárne, aby mohla zabezpečiť výdaj predpísaného lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny. Pritom celý prenos lekárskeho predpisu od lekára do lekárne zabezpečuje zdravotná poisťovňa. Ešte raz inými slovami. Podľa zákona funguje v tomto štáte národný zdravotnícky informačný systém, ktorého prevádzkovateľom je Národné centrum zdravotníckych informácií. Avšak technický transfer lekárskeho predpisu medzi lekárom a lekárňou nezabezpečuje štátne NCZI, ale zdravotná poisťovňa pacienta. Prečo? Pretože priame prepojenie medzi NCZI a lekárom ani medzi NCZI a lekárňou na účely elektronického predpisovania neexistuje. Prečo neexistuje? Pretože historicky sa počas vývoja e-receptu ukázalo, že štátne NCZI v praxi nedokáže túto technickú službu zabezpečiť v rovnakej kvalite ako zdravotné poisťovne. Pod rovnakou kvalitou máme na mysli napríklad rýchlosť odozvy, či online zabezpečenie kontrol na indikačné a preskripčné obmedzenia, ktoré tak nejako prirodzene patria k elektronickému zdravotníctvu a bezpečnosti a kvalite poskytovanej zdravotnej starostlivosti.

Práve vyššie popísané technické riešenie je teda nepriznaným dôvodom, prečo sa po novom zrušila možnosť elektronického predpisovania liekov, pomôcok a dietetík, ktoré nie sú uhrádzané zdravotnými poisťovňami. Z pohľadu spracúvania osobných údajov nebolo totiž dostatočne komfortne vyriešené, že cez servery zdravotných poisťovní pretekali aj informácie o lekárskych predpisoch, za ktoré poisťovne nezaplatili ani cent. Tento problém v systéme e-receptu existoval roky, no až teraz niekomu napadlo vyriešiť ho. Ako inak, tým najjednoduchším spôsobom. Bez vysvetlenia dôvodu a bez ohľadu na to, ako svojou „legislatívno-technickou úpravou“ ovplyvní fungovanie lekárskych ambulancií, no v prvom rade životy bežných občanov - pacientov.

Ako chybný systém opraviť?

Ak vychádzame z vyššie vysvetlenej skutočnosti, že základným problémom súčasného e-receptu je spracovanie osobných údajov, črtajú sa tieto možnosti riešenia:

1) V ideálnom svete by technické riešenie e-receptu malo fungovať tak, aby primárnou inštitúciou, ktorá zabezpečuje tok elektronického záznamu medzi lekárom a lekárňou bolo NCZI a nie zdravotná poisťovňa ako v súčasnosti. NCZI by zabezpečilo doručenie všetkých predpisov od lekára do lekárne a zároveň by vykonalo filtráciu predpisov na produkty hradené a nehradné zdravotnými poisťovňami, pričom poisťovniam by posunulo iba predpisy na produkty, ktoré majú uhradiť. Avšak vzhľadom na fakt, že dnes máme funkčný systém elektronického receptu (aspoň sme ho teda do 31.12.2024 mali), nie je potrebné investovať milióny eur do vývoja nového riešenia s otáznou úrovňou kvality a funkčnosti. Viacero produktov pod taktovkou NCZI totiž dlhodobo mešká, nefunguje podľa očakávaní, alebo zlyháva. Preto by akýkoľvek technický redizajn systému e-receptu bolo potrebné veľmi starostlivo zvážiť a kvalitne otestovať, aby toto riešenie nebolo len ďalším krokom vedľa a zbytočnou zákazkou  platenou z verejných zdrojov.

2) Jednoduchšie vykonateľným riešením by mohla byť úprava, resp. správne zadefinovanie zákonného oprávnenia zdravotných poisťovní spracúvať údaje o e-receptoch, ktoré neuhrádzajú z verejného zdravotného poistenia. Vhodná úprava právneho postavenia poisťovní pri sprostredkovaní prenosu a spracúvaní údajov e-receptu by mohla umožniť riadne fungovanie e-receptu na všetky hradené aj nehradené produkty pri súčasnej technickej architektúre systému. Sme presvedčení, že zdravotná poisťovňa by mala mať zákonom garantované tieto práva a povinnosti pri spracúvaní (všetkých) lekárskych predpisov:

a) Vyhodnocovanie celkového manažmentu ochorenia, do ktorého nevyhnutne spadajú aj lieky, ktoré si pacient na základe lekárskych predpisov uhrádza sám.

b) Vyhodnocovanie bezpečnosti a účinnosti liečby z pohľadu liekových interakcií, na čo sú opäť relevantné aj poznatky o liekoch, ktoré si pacient hradí sám. O prípadných rizikách by poisťovňa mohla informovať priamo svojho poistenca.

c) Schvaľovanie a kontrola efektívnosti zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi z verejných zdrojov. Aj na účely plnohodnotného vykonania týchto činností je relevantné, aby zdravotná poisťovňa poznala informácie o predchádzajúcom alebo súbežnom používaní liekov, pomôcok a dietetík, ktoré si pacient uhrádza sám.

Je teda opodstatnené, aby sa zákonom posilnila úloha zdravotných poisťovní ako hlavného garanta pre vyhodnocovanie kvality a bezpečnosti liečby s dôrazom na transparentnosť a využitie všetkých dostupných informácií o liekoch, vrátane tých, ktoré nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia.

Veľa nesprávnych riešení

1) Keďže súčasný problém s elektronickými receptmi je viazaný na skutočnosť, či poisťovňa za predpísaný produkt má alebo nemá zaplatiť, mohlo by sa zdať, že riešením situácie je, zaradiť do kategorizačného zoznamu (všetky) lieky, ktoré v súčasnosti nie sú hradené. To však stojí peniaze a tak isto podlieha určitým zákonným pravidlám (zákon č. 363/2011 Z. z.).

Len v rýchlosti vymenujeme niekoľko zákonných prekážok takéhoto postupu:

1) O zaradení lieku do kategorizačného zoznamu rozhoduje ministerstvo vždy výhradne na základe žiadosti držiteľa registrácie (§ 16). Rozhodnutie o zaradení do kategorizácie z vlastného podnetu ministerstva zákon nepripúšťa.

2) Hypoteticky by sme mohli pripustiť scenár, že ministerstvo vyzve držiteľov registrácie, aby sami podali žiadosť o zaradenie do kategorizačného zoznamu a bude sa o nej snažiť rozhodnúť čo najrýchlejšie. Najrýchlejším možným spôsobom je rozhodnutie vo verejnom záujme (§ 95). Dovolíme si však vysloviť predpoklad, že súčasná situácia z hľadiska svojej podstaty nezodpovedá žiadnemu z dôvodov na vydanie rozhodnutia o kategorizácii liekov vo verejnom záujme.

3) Ak pripustíme scenár, že by ministerstvo ohlo pravidlá a z vlastného podnetu rozhodlo o kategorizácii liekov aj bez toho, aby o to držitelia ich registrácie sami požiadali, treba si uvedomiť, že tým predmetným podnikateľským subjektom vzniknú zákonné povinnosti, o ktoré dobrovoľne neprejavili záujem (napr. povinnosť zabezpečovať prevádzku tzv. emergentného systému na objednávanie kategorizovaných liekov alebo povinnosť tzv. referencovania cien).

4) Nevyhnutnou súčasťou rozhodnutia o kategorizácii lieku je rozhodnutie o jeho regulovanej cene. Aké ceny by ministerstvo nastavilo ako úradne regulované, ak by zrazu horúčkovito začalo kategorizovať lieky, ktoré doteraz regulované ceny nemali?

5) V zozname kategorizovaných liekov nemôžu byť zaradené lieky s obsahom liečiv určených na podpornú alebo doplnkovú liečbu, pričom je veľmi pravdepodobné, že ministerstvo by sa v snahe zabezpečiť možnosť ich elektronického predpisovania, pokúsilo do zoznamu zaradiť aj tieto lieky.

6) Aká výška úhrady poisťovne by bola stanovená pre takto improvizovane kategorizované lieky? Ak existuje predstava, že by to bola úhrada 0,01 € za balenie, potom sa pýtame, ako sa dá k takejto výške kategorizačnej úhrady dopracovať v súlade s postupmi podľa zákona  č. 363/2011 Z. z. a vyhlášky č. 280/2022 Z. z.

No a v neposlednom rade bod 7) Ako by boli v budúcnosti zrušené úhrady liekov, ktoré im boli priznané takýmto „hurá systémom“?

Bezhlavé zaraďovanie liekov do kategorizačného zoznamu len preto, aby ich bolo možné predpísať elektronicky, teda v žiadnom prípade nie je zákonne komfortným riešením aktuálnej situácie.

2) Rovnako nie je zákonným a ani komfortným riešením zaviesť poplatok za spracovanie receptu ako potenciálne vyriešenie celej situácie – predovšetkým z dôvodu, že by na tento problém spôsobený nedôsledným konaním úradníkov doplatila peňaženka pacienta. Okrem toho by to ani spomínaný problém nevyriešilo, nakoľko poplatok za spracovanie receptu nie je náklad verejného zdravotného poistenia, ale poplatok súvisiaci s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.

3) Akékoľvek špekulácie o nadradenosti zákona č. 577/2004 Z. z., a teda o údajnom nesprávnom výklade aktuálneho obmedzenia funkčnosti elektronických predpisov sú zbytočné. Rozsah úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín zdravotnými poisťovňami je samostatne ustanovený v zákone č. 363/2011 Z. z.

Existuje teda prvá pomoc na okamžité riešenie problému?

S ohľadom na vážnosť situácie a jej celospoločenský dosah existuje zákonné riešenie, ktoré by ako improvizovaná prvá pomoc mohlo stáť za zváženie.

Podľa § 88 zákona č. 363/2011 Z. z. má každá zdravotná poisťovňa kompetenciu  rozhodnúť aj o úhrade nekategorizovaných liekov. Tento postup je verejnosti obvykle známy pod pojmom „výnimky“. Aplikačná prax je taká, že poisťovne rozhodujú buď o úhrade pre individuálnych pacientov (najmä ak ide o drahé lieky) alebo vydávajú hromadné súhlasy (napr. v prípade tzv. mimoriadneho dovozu niektorých neregistrovaných liekov).

Riešením súčasnej situácie s e-receptom by mohlo byť zverejnenie súhlasu zdravotných poisťovní s úhradou všetkých nekategorizovaných liekov v symbolickom rozsahu 0,01 € / balenie. Tým by bolo umožnené, aby poisťovne v súlade so zákonom č. 153/2013 Z. z. zabezpečili sprostredkovanie prenosu lekárskych predpisov medzi lekárom a lekárňou.

Toto riešenie ponúkame ako krízový scenár, ktorý nie je dokonalý. V prvom rade, stojí peniaze z verejných zdrojov, pretože aj 0,01 € za balenie je náklad, ak sa multiplikuje miliónovými počtami predpísaných balení. Takpovediac šťastím v nešťastí môže byť fakt, že od 1.1.2025 došlo k zníženiu sadzby DPH na lieky, čo predstavuje určitú objektívnu úsporu vo výdavkoch zdravotných poisťovní. Časť z nej by teda mohli „vrátiť“ do zabezpečenia plnohodnotného fungovania e-receptu, hoci za jeho aktuálnu nefunkčnosť nenesú priamu zodpovednosť. V druhom rade, navrhované riešenie nedokáže vyriešiť situácie, kedy liek pacientovi predpísal nezmluvný lekár – takýchto je však iba menšina a drvivá väčšina lekárskych predpisov by teda mohla byť vystavená elektronicky rovnako ako doteraz. (Poznámka: situáciu s nezmluvným lekárom by nevyriešila ani kategorizácia liekov.)

Hlavnou výhodou nášho návrhu je, že by mohol byť aplikovaný de facto obratom a nie je závislý od štátnej legislatívnej mašinérie. Samozrejme, výhradne ako dočasné riešenie - do zabezpečenia plnohodnotného riešenia situácie.

Na mieste je priznať chybu, vyvodiť z nej dôsledky a urobiť čo najskoršiu možnú nápravu. Preto ako ďalší krok odporúčame zvolanie mimoriadnej schôdze Národnej rady Slovenskej republiky. V tejto chvíli nie je podstatné vyčítať, kto nesie vinu za vzniknutú situáciu. Kľúčové je, aby bolo čo najskôr zabezpečené elektronické predpisovanie liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín, ktoré odbremení ambulancie a neohrozí pacientov. Inštitút mimoriadnych schôdzí bol na Slovensku v minulosti využívaný (a niekedy aj zneužívaný) na riešenie politických a administratívnych otázok, ktoré neboli až také naliehavé ako tento legislatívny problém, ktorý priamo ovplyvňuje každodenný život občanov. Vzhľadom na závažnosť a neodkladnosť problému s predpisovaním liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetík je teraz nevyhnutné, aby bola legislatívna medzera čo najskôr odstránená. Veríme, že poslanci, ktorí dostali mandát od svojich voličov – bez ohľadu na politickú príslušnosť – si uvedomujú, že teraz naozaj záleží na ich rozhodnutiach.

Mgr. Matúš Tekeľ

V rokoch 2010 – 2012 riaditeľ odboru kategorizácie, cenotvorby a liekovej politiky MZ SR. Predtým pôsobil aj v zdravotnej poisťovni Dôvera, v súčasnosti pracuje pre lekárne Dr.Max.

Mgr. Michaela Cesnaková, MPH

V rokoch 2010 – 2012 generálna riaditeľka sekcie farmácie a liekovej politiky MZ SR. Predtým pôsobila aj v zdravotnej poisťovni Dôvera, v súčasnosti pôsobí ako odborný konzultant v oblasti liekovej politiky.

© ozdravme s.r.o. Autorské práva sú vyhradené a vykonáva ich vydavateľ.