Cesta pacienta. Pojem, ktorý je v zdravotníctve často skloňovaný. Na to, aby nemocnice fungovali efektívnejšie a dokázali pokryť zvyšujúci sa dopyt po zdravotnej starostlivosti.
Pacient má na nemocničnom lôžku stráviť čo najmenej dní. Na to, aby sme to mohli dosiahnuť, je potrebné dobudovať sieť následných lôžok.
Nemenej kľúčové však je aj to, aby prichádzal pacient do nemocnice pripravený a informovaný o svojej diagnóze ako aj o procesoch, ktoré ho čakajú pred, počas a po operácii.
Práve o prednemocničnej zdravotnej starostlivosti vznikol tento rozhovor so spoluzakladateľom a partnerom Advance Hospital Analytics Danielom Hodycom.
V rozhovore sa dočítate:
- o navýšených zdrojoch v zdravotníctve v ČR
- čo sa zlepšilo od covidu
- či majú nemocnice podobnú produkciu, ako mali pred covidom
- o obložnosti nemocníc
- čo je prednemocničná zdravotná starostlivosť
- Kto by mal prednemocničnú prípravu pacientov zabezpečovať a manažovať
- o dobrých príkladoch z praxe
- ako je na tom Česká republika kapacitne pri poskytovaní následnej zdravotnej starostlivosti
Počas rozhovorov s vašimi kolegami Henrietou Tulejovou a Pavlom Hroboňom sa obaja zhodli na tom, že Česko od covidu-19 navýšilo zásadne zdroje v zdravotníctve, no veľký efekt to neprinieslo. Aký je Váš pohľad?
Financie sa niekde prejaviť musia. Ak by som mal odpovedať na otázku, či sme si za tieto financie niečo kúpili, tak hovorím áno. No dôležité je, či sa prejavili dobre.
To, čo sa dá od zdravotníctva očakávať po navýšení zdrojov, je väčší rozsah služieb, vyššia kvalita služieb a pacientmi vnímaná dostupnosť zdravotnej starostlivosti. To, čo sa od covidu zlepšilo, je lepšia dostupnosť zdravotnej starostlivosti.
Hovoríme o zvýšenej dostupnosti ambulantnej zdravotnej starostlivosti alebo v nemocničnej zdravotnej starostlivosti?
Primárne v nemocničnej sfére, predovšetkým v niektorých oblastiach akútnej lôžkovej starostlivosti, napríklad u menších chirurgických výkonov alebo pri totálnych endoprotézach. Počas covidu došlo k veľmi masívnemu zvýšeniu platieb za poistencov štátu. Zvýšená platba dokázala kompenzovať prirodzený výpadok zdrojov, ktorý počas covidu vo verejnom zdravotnom poistení nastal.
Po covide došlo k nárastu výberu poistného od ekonomicky aktívnych obyvateľov a platba za poistencov štátu sa navýšila ešte viac.
Majú nemocnice podobnú produkciu, ako mali pred covidom?
Je to individuálne a veľmi záleží na tom, o ktorej nemocnici hovoríme a rovnako záleží na tom, na ktoré medicínske odbory sa pozeráme. Poisťovne vo väčšej miere otvorili zmluvy s poskytovateľmi a delimitovali niektoré výkony. Počas posledných piatich rokov sa kontakty medzi poisťovňami a poskytovateľmi upravili a napríklad chirurgia nie je zdravotnými poisťovňami limitovaná. Ak nemocnica poskytne o 10% viac zdravotnej starostlivosti v ortopédii alebo chirurgii, tak dostane o 10% viac financií. Nemocnice sú teda motivované k výkonnosti.
Pozreli sme sa na to, ako na delimitované prostredie zareagovali jednotlivé nemocnice. Počas covidu sa odložila veľká časť neakútnej zdravotnej starostlivosti. Hovoríme napríklad o totálnych endoprotézach. Sú nemocnice a kraje, kde došlo k navýšeniu produkcie TEP o desiatky percent. Juhočeský kraj ako celok navýšil operácie TEP v porovnaní s pred covidovým obdobím približne o 30-40%.
Ako sa to podarilo Juhočeskému kraju docieliť?
Dopytom na strane pacientov a financiami. A aby som sa vrátil na začiatok, vyšší objem financií umožnil delimitovať kontrakty niektorých medicínskych služieb a zdravotné poisťovne mali dostatok financií na to, aby zvýšenú produkciu nemocníc uhrádzali.
Sú nemocnice, ktoré v roku 2023 zdvojnásobili počet TEP alebo produkciu zvýšili o 60%. Samozrejme, sú aj nemocnice, ktoré stále nedosahujú produkciu z roku 2019 alebo dokonca mierne klesli.
Ako sú na tom iné odbory?
Značne iná situácia je napríklad v pôrodníctve, kde celkom významne klesá pôrodnosť.
Optimalizovali sa teda aj personálne kapacity pôrodníc?
Je to na zriaďovateľovi. Niektoré trendy sú prechodné, pôrodnosť síce klesá dlhodobo, no objavujú sa cykly, počas ktorých pôrodnosť stúpne. Obložnosť však z môjho pohľadu nie je natoľko dôležitá, keďže to považujem za parameter, ktorý si majú interne sledovať zriaďovatelia nemocníc.
Ako ministra zdravotníctva alebo riaditeľa zdravotnej poisťovne by ma vôbec neznervózňovalo, že má niektorá nemocnica 60% obložnosť, pokiaľ dôsledkom nižšej obložnosti nie je tvorba dlhu.
To by nám bolo jedno i na Slovensku, no niektoré nemocnice majú menej ako polovičnú obložnosť a topia sa v dlhoch.
Lôžka náklady v princípe negenerujú, personál však áno. V Česku napr. už niekoľko rokov trvá trend presunu operácií do jednodňovej zdravotnej starostlivosti. Ak teda niektoré nemocnice dokážu realizovať prechod v časti chirurgickej starostlivosti na režim jednodňovej zdravotnej starostlivosti a skoncentrujú túto operatívu do pracovných dní, budú mať počas víkendových dní veľmi nízku obložnosť a i celková obložnosť im klesne. Navyše, budú mať zároveň značne nižšie náklady na personál na víkendové služby, čo je veľmi významná nákladová položka. Celková efektivita takejto nemocnice tak môže – navzdory poklesu obložnosti – značne vzrásť.
Spolu s tým tiež existuje tlak, aby sa niektoré výkony koncentrovali vo väčších centrách. Podľa nariadenia ministerstva zdravotníctva by sa napríklad resekcie konečníka mali robiť len v centrách, kde sa optimálne vykoná 30 takýchto operácií.
Ak sa niektoré špecifické výkony realizujú v týchto centrách, tak dochádza k bonifikácii platby o 3%. Ak sa však plánovane realizuje napríklad resekcia konečníka v inej nemocnici, tak poisťovňa za tento výkon zaplatí menej, len 75% bežnej úhrady. Pokuta za to, že sa takýto výkon nerealizoval v centrách, je 25% z bežnej úhrady za takúto operáciu. Takýto systém je dynamický. Ak sa ukáže, že centier je málo, tak ich môžeme flexibilne pridávať a nemocnice motivujeme k tomu, aby sa stali centrami excelentnosti.
V tomto je rozdiel medzi Českom a Slovenskom, keďže optimalizácia siete nemocníc (OSN) priamo zakazuje nemocniciam vykonávať niektoré operácie.
S plánovanými operáciami súvisí aj prednemocničná zdravotná starostlivosť, ktorej sa dlhodobo venujete. Čo je to prednemocničná zdravotná starostlivosť?
Hovoríme o jednodňovej chirurgii, plánovanej ortopédii ale aj o veľkých plánovaných resekčných operáciách najčastejšie pri nádoroch. Čím je výkon zložitejší, tým je dôležitejšie zaistiť, aby pacient prišiel do nemocnice na plánovaný výkon v dobrom stave.
Najlepšie sa to demonštruje na totálnych výmenách kolenných kĺbov. Nevýhoda pri týchto operáciách je dlhá čakacia doba, tá však umožňuje pacienta na túto operáciu dobre pripraviť. Je žiadúce, aby pacient prišiel do nemocnice pripravený.
Počas čakania na takúto operáciu sa napríklad môže vyšetriť, či pacient netrpí chudokrvnosťou a zistiť, aká je príčina jeho chudokrvnosti. Pacientov je možné pripraviť aj fyzicky, napríklad nácvikom chôdze pomocou barly. Pacient také môže napríklad redukovať svoju váhu. To je mimoriadne dôležité napríklad pri operáciách chrbtice, kedy je redukcia jeho hmotnosti kľúčová.
Cieľom modernej medicíny a hospitalizácií je, aby bol pacient v nemocnici alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti čo najkratšie. Je totiž problém, ak pacient až v nemocnici zistí, že ak chce ísť po TEP operácii čo najskôr domov, tak bude potrebovať napríklad bezprahový dom, sedák na WC a ďalšie veci. Z nemocnice sa tieto veci zariaďujú len ťažko, čo vedie k tomu, že sa predlžuje hospitalizácia.
Kto by mal prednemocničnú prípravu pacientov zabezpečovať a manažovať?
V Čechách sa tieto projekty rozbiehajú. V Advance Hospital Analytics sa tomu venujeme už viac ako 8 rokov a pomáhame nemociam tieto procesy nastaviť. Dôvod, prečo nás vyhľadajú práve nemocnice, je, že na základe DRG sú nemocnice platené za celý hospitalizační případ a je záujem nemocnice (a to medicínskym i ekonomickým), aby na hospitalizáciu pacient prišiel v dobrom stave, vyedukovaný a pripravený na operáciu aj na to, čo bude nasledovať po nej.
Myslím si však, že by v tomto procese mali hrať väčšiu rolu zdravotné poisťovne. Práve zdravotná poisťovňa má z toho najväčší profit, keďže nedochádza k duplicitným nákladom. Ak je pacient na operáciu dobre pripravený, tak potrebujú v menšej miere absolvovať kúpeľnú zdravotnú starostlivosť. Poisťovne by mohli na tom ušetriť. Niektoré zdravotné poisťovne už testují pilotné projekty „care bundle“. Teda starostlivosť, ktorá zahrňuje prednemocničnú, nemocničnú a následnú zdravotnú starostlivosť.
Aké sú dobré príklady z praxe?
Primárne sa prednemocničnej zdravotnej starostlivosti venujú nemocnice, ktoré majú kapacitné problémy alebo sa rozhodli významne zvýšiť počty výkonov a skrátiť tak čakaciu dobu na operáciu K tomuto kroku ich motivovali ekonomicko-prevádzkové náklady. (konferencie hejtmana juhočeského kraja, projekt štandardizácie prednemocničnej zdravotnej starostlivosti na ortopedických oddeleniach).
Dá sa kvantifikovať, koľko finančných prostriedkov by sa dalo ušetriť v prípade, ak by prednemocničná zdravotná starostlivosť fungovala komplexne?i
Áno. Ak nemocnica odoperuje 700 TEP, tak skrátením hospitalizácie o 2 – 3 dni získate 1500 - 2000 lôžkodní za rok. Jedná se o významnou nákladovou úsporu, hlavne však tieto dni viete využiť na to, aby ste poskytli zdravotnú starostlivosť väčšiemu množstvu klientov.
Cieľom nemocnice je, aby hospitalizácia trvala čo najkratšie, záleží však na tom, či nemocnica disponuje doliečovacími kapacitami a rehabilitáciou. Po TEP vie pacient odísť do domáceho ošetrenia v piaty deň po operácii. U pacientov, ktorí podstúpia TEP, je reálne, aby v dobrom stave opustili nemocnicu do siedmich dní od prijatia k hospitalizácii.
Ako je na tom Česká republika kapacitne pri poskytovaní následnej zdravotnej starostlivosti?
Situácia sa dynamicky mení a rehabilitácie sa postupne posilňujú po reštrukturalizácii siete nemocníc. Počet pacientov, ktorí podstúpili ortopedický zákrok, a počet pacientov po cievnych mozgových príhodách narastá. Poisťovne zvyšujú úhrady za následnou starostlivosti a rehabilitácie. Cieľom je pacienta čo najrýchlejšie dostať z nemocnice a zrehabilitovať ho tak, aby bol sebestačný.
V krajoch, kde nie sú dostatočné rehabilitačné kapacity, platí, že kvalitnú rehabilitáciu môžu absolvovať v ambulantnom sektore. Kľúčový je manažment pacienta.
Aké kroky by sa mali v rámci prednemocničnej prípravy pacienta podniknúť?
Včasné vyšetrenie pacienta a zistenie komplikácií, ktoré môžu pri hospitalizácii nastať. Hovoríme napríklad o krvnom obraze, nutričnom stave. Kľúčové u diabetikov je korekcia glykémie. Dôležitá je aj korekcia hmotnosti.
A samozrejme aj prispôsobenie životného štýlu, napríklad pri spondylochirurgických zákrokoch je dôležité, aby pacient obmedzil fajčenie a ideálne prestal fajčiť niekoľko mesiacov pred operáciou úplne. V kratšom období pred operáciou je potrebné vysadiť alkohol, čo zásadne pomáha.
To môže byť v Česku i na Slovensku problém (smiech).
(smiech). Vysadenie alkoholu v krátkom období pred operáciou veľmi pomáha pooperačnej rekonvalescencii. Prednemocničná starostlivosť sa dá využiť nielen pri operáciách, ktoré sú plánované mnoho mesiacov vopred, ale aj pri nádoroch hrubého čreva, kedy má byť operácia realizovaná do šiestich týždňov od nálezu. Aj tento čas sa však dá efektívne využiť.
Aká je rola zdravotných poisťovní, sú nápomocné?
Poisťovne sa v takýchto projektoch zatiaľ príliš neangažujú. Jedna z vecí, ktorá by pomohla, je motivácia všeobecných lekárov, aby pacientov na operácie pripravili. Motivácia je zvyčajne úhradou. Zohralo by to pozitívnu rolu.
Ako sa k tomu stavajú všeobecní lekári?
Myslím, že by to privítali. Diskutovali sme o tom s nimi a ich prístup bol ústretový. Ak bude jasne definovaná úhrada a nebudú zahltení pacientmi, ktorí idú na plánované operácie, tak s tým nebudú mať problém.
To, na čo však nesmieme zabudnúť, je edukácia pacienta. Tá je dobrovoľná a niektoré nemocnice organizujú pre pacientov edukačné semináre alebo majú pripravené edukačné materiály pre svojich klientov. Ortopedická spoločnosť dokonca vyvinula aplikáciu, ktorá pacientov pripravuje na TEP. Úhrada z poisťovní je však za edukáciu nulová. Nemocnice napriek tomu do edukácie a prípravy pacienta investujú.
V prípade, ak by mali poisťovne na edukácii a prednemocničnej príprave pacienta participovať platbami, vyžadovalo by si to dodatočné zdroje v sektore?
Nie veľké. Tieto zákroky totiž stoja 6 – 8 tis eur. No edukácia cez semináre alebo platby pre praktických lekárov by boli len vo výške niekoľko desiatok eur za pacienta. Efekt by bol zásadný. Cieľom celého procesu je, aby pacienti z nemocnice odchádzali skôr a v lepšom stave.
© ozdravme s.r.o. Autorské práva sú vyhradené a vykonáva ich vydavateľ.