Henrieta Tulejová: Ako a v čom podporiť disease management programy?

Snahou organizátorov je každým rokom priniesť do strednej Európy praktické zahraničné skúsenosti s novinkami v organizácii a financovaní zdravotných služieb a zasadiť ich do miestnych podmienok. Cieľom je inšpirácia k zmenám vo fungovaní organizácií, ktoré pôsobia v zdravotníckom sektore.

V rámci konferencie zaznelo niekoľko príkladov, ako sa dá zlepšiť starostlivosť o chronicky chorých pacientov. Dva príklady dobrej praxe uviedla i Henrieta Tulejová z Advance Healthcare Management Institute, ktorá sa venovala téme, ako a v čom podporiť disease management programy. V roku 2015 bola súčasťou tímu, ktorý implementoval prvý disease management program na diabetes na Slovensku v zdravotnej poisťovni Dôvera (dnes známy ako DôveraPomáha diabetikom, pozn. red.).

„V rámci implementácie som mala možnosť začať študovať disease management programy. Boli sme sa vtedy pozrieť do Spojených štátov amerických, Holandska a Nemecka. Doteraz sa venujem tomu, ako takéto programy fungujú v iných krajinách,“ povedala na úvod Tulejová.

Podľa jej slov sa téme disease management programov musíme venovať, pretože Slovensko má 1 z najrýchlejšie starnúcich populácií v Európe.

Čo demonštruje nasledujúci graf, ktorý zobrazuje trend populácie v Slovenskej republike.

Trendy v zdravotníctve

Zdroj: Štatistický úrad Slovenskej republiky, Ageing report 2024

Podiel populácie vo veku 20 až 65 rokov v roku 2010 znázorňuje modrá čiara, vo veku 65 plus červená čiara a 85 plus ružová čiara. Na grafe je znázornené, ako sa menil počet obyvateľov od roku 2010 do roku 2030 v percentách. 65-ročných v roku 2025 bude o 52 percent viac. Obyvateľov Slovenskej republiky vo veku 85 plus bude v roku 2025 o 58 percent viac ako v roku 2010. A do roku 2030 sa dokonca ich počet zdvojnásobí v populácii.

Pričom pri ekonomicky aktívnych sú trendy úplne odlišné. Počet ľudí vo veku 20 až 65 rokov vidno, že čiara skôr stagnuje. „Vidíme, že sa nám otvárajú nožnice medzi ľuďmi, ktorí čerpajú a potrebujú zdravotnú starostlivosť, a ľuďmi, ktorí za zdravotnú starostlivosť platia a pracujú na poskytovaní zdravotnej starostlivosti,“ podotkla Tulejová.

Následne ešte upozornila na prerušovanú čiaru, ktorá ukazuje, že kým v roku 2010 sme mali 5,7 pracujúceho ekonomicky aktívneho platiaceho človeka na človeka vo veku 65 rokov, tak v roku 2030 ich bude len 2,9.

To znamená, že narastie nielen skupina ľudí, ktorí čerpajú zdravotnú starostlivosť o 30 alebo 60 percent, ale spotreba zdravotnej starostlivosti narastie významne viac. Napríklad vo veku 65 rokov má diabetes významne väčšiu prevalenciu ako v mladších vekových kategóriách. Pričom sa očakáva, že počet pacientov s touto chronickou chorobou narastie o 50 percent. Plus vo veku 65 rokov má 50 percent ľudí viac ako dve ochorenia.

„To sú všetko trendy, ktoré vytvárajú veľký tlak na zdravotný systém,“ skonštatovala Tulejová.

Potrebujeme programy disease management

Preto je potrebné premýšľať o tom, ako zásadne zmeniť organizáciu poskytovania zdravotnej starostlivosti, aby sme pri týchto odlišných demografických trendoch dokázali zabezpečiť dostupnosť zdravotnej starostlivosti pre starnúcu populáciu.

„To, v čom sme dnes dobrí, je, že na väčšinu ochorení, ktorými trpí starnúca generácia, máme dobré štandardy. Vieme, ktorí poskytovatelia sa majú o nich starať, v akej frekvencii majú poskytovať kontrolné vyšetrenia, laboratórne vyšetrenia, aká má byť preskripcia,“ povedala Tulejová a upozornila. „Ale keďže budeme mať čím ďalej tým viac chorých a čím ďalej tým menej poskytujúcich, potrebujeme premýšľať o tom, ako inak toto zorganizovať. Potrebujeme premýšľať o tom ako minimalizovať výskyt komplikácií, aby sme zmenšil počet návštev a množstvo starostlivosti, ktorú títo ľudia potrebujú čerpať.“

Zároveň tým, že väčšina týchto ľudí bude mať okrem primárnej choroby ešte ďalšiu, je potrebné začať premýšľať o tom ako integrovať liečbu o tieto choroby navzájom. Podľa stratégie Zdraví 2030 až 50 percent občanov Českej republiky nad 65 rokov má viac ako dve ochorenia. A podobne tomu bude aj na Slovensku. To sú desiatky tisíc ľudí.

Podľa Tulejovej tak vyvstávajú dve otázky, ktoré je potrebné riešiť. Prvá otázka je, či máme dostatočné kapacity na to, aby sme sa o tieto ochorenia, o týchto ľudí postarali. Musíme začať plánovať posilnenie týchto kapacity či už nezdravotníckymi pracovníkmi alebo s pomocou technológií (napr. aplikácie monitorujúce zdravotný stav chronika a podporujúce dodržiavanie odporúčanej liečby).

Druhá otázka je, ako túto starostlivosť integrovať. Starne nám populácia ale aj poskytovatelia. Potrebujeme riešiť, kto bude zodpovedný a motivovaný k integrácii a kvalite starostlivosti, koordinácii dodržiavania štandardu o 2 a viac ochorení, k riešeniu liekových interakcií. Nemôžeme čakať, že to všetko sami zvládnu starnúci a preťažení ambulantní lekári alebo pacienti.

Pokiaľ sa nebudeme zaoberať otázkou organizácie zdravotnej starostlivosti, premietne sa to do viacerých negatívnych trendov. Jednak je to zlý zdravotný stav populácie a taktiež preťažené nemocnice, pohotovosti, ambulantní lekári. To je dôvod, prečo by táto téma mala zaujímať nemocnice a zdravotné poisťovne. Posledným aspektom je veľká neefektívnosť. Ak limitované zdroje nebudeme využívať spôsobom, aby viedli k zlepšeniu zdravotného stavu, bude veľký tlak na ďalší rast nákladov.

Počas konferencie i minister zdravotníctva ČR Vlastimil Válek hovoril, že do pár rokov by sa náklady na zdravotnú starostlivosť v trendoch, ktoré sú dnes, mohli až zdvojnásobiť.

To, čomu sa potrebujeme venovať, je zlepšovanie zdravotnej starostlivosti o chronicky chorých. Tým sa môže zlepšiť ich zdravotný stav (i za ich pomoci), ale taktiež aj znížiť náklady odstraňovaním nákladov na komplikácie. Preto je potrebné rozširovať programy disease management, ktoré majú päť základných komponentov.

Prvý komponent je hlavný koordinátor starostlivosti. Podľa Tulejovej to nemôže byť starnúci pacient s nedostatočnými vedomosťami. Je potrebné nájsť niekoho, kto zoberie na seba túto rolu a pomôcť im v tom. Môže to byť ambulantný lekár, nemocnica alebo zdravotná poisťovňa.

Druhý komponent je integrácia starostlivosti, či už sa jedná o jedno primárne chronické ochorenie alebo prepájanie starostlivosti naprieč viacerými ochoreniami, prípadne naprieč chronickým ochorením a operáciou – napr. najčastejšou operáciou u ľudí 65 plus - výmenou bedrového kĺbu.

Tulejová zdôraznila, že dôležité je zabezpečiť, aby bola garantovaná a poskytovaná kvalitná zdravotná starostlivosť podľa odporúčaných guidelinov, aby prebiehal skríning komplikácií, aby pacient užíval správnu farmakoterapiu, ktorá môže zabezpečiť predchádzaniu komplikácií.

Na to, aby koordinátor dokázal koordinovať viacero ďalších odborníkov, je potrebná informačná infraštruktúra a prepájanie dát, informácií, poskytovanie dát o trendoch, ako sa vyvíja zdravotný stav pacienta a poskytovanie informácií, ktoré sú evidence based medicine a pomáhajú pri rozhodovaní o liečbe pacienta. Ide o tretí komponent disease management programu.

Štvrtý komponent, čo je aj rola koordinátora, je zabezpečiť motiváciu a edukáciu pacienta, aby vedel, ako sa má starať o svoju chorobu, aby vnímal dôležitosť adherencie k odporúčaniam k liečbe, ale taktiež aj k zmene životného štýlu. Pacient strávi v ambulancii lekára ročne pár hodín, ale so svojou chorobou je každú minútu svojho života. Musí byť najväčším expertom v starostlivosti o ňu.

Piaty komponent je posilnenie kapacít poskytovateľov. Je to oblasť, pri ktorej sa uvažuje o tom, ako pri roztvárajúcich sa nožničkách a pri starnutí populácie vieme posilniť kapacity poskytovateľov. Premýšľanie o tom, že nie všetku zdravotnú starostlivosť musia poskytovať lekári, že potrebujeme pridávať ďalšie role, zdravotné sestry, edukátorov, nutričných terapeutov, klinických farmakológov.

Zároveň potrebujeme premýšľať aj o tom, ako zapájať iné formy poskytovania starostlivosti napríklad digitálne. Stabilizovaný chronický pacient nemusí chodiť na tri návštevy ročne fyzicky. Pokiaľ je dobre kompenzovaný a berie svoju liečbu, tak môže časť starostlivosti prebiehať asynchrónne. Napríklad vyplní cielený a komplexný dotazník o svojom zdravotnom stave, ktorý pomôže poskytovateľovi vyhodnotiť zdravotná sestra alebo automatický algoritmus a na základe ktorého je možné plánovať fyzické návštevy menej často.

Príklady zo zahraničia

„Premýšľala som o tom, ako disease management programy viac rozšíriť, ako z nich spraviť dennú súčasť našich zdravotných systémov. Príde mi užitočné učiť sa z krajín, ktoré majú dobré výsledky,“ uviedla Tulejová.

Následne prezentovala dva príklady zo zahraničia.

Holandsko

Prvým príkladom bolo Holandsko.

Holandsko má systém povinného verejného zdravotného poistenia, ktoré má možnosť prispôsobovať množstvo zdrojov pre zdravotníctvo podľa meniaciach sa potrieb pacientov. Mení sa cena poistky, ktorú platí každý okrem detí do 18 rokov i sadzba odvodov. Teoreticky by tak nemuseli mať problémy s rastúcimi náklady na zdravotnú starostlivosť, pretože si to pacienti platia. Avšak, už v roku 2012 identifikovali, že rast nákladov je neúnosný, že pacienti pri takom trende rastu nákladov nie sú schopní dlhodobo si zdravotnú starostlivosť a ceny poistiek platiť. Rastúci trend nákladov identifikovali hlavne v ambulantnej starostlivosti.

Pričom, ako podotkla Tulejová, je to krajina, ktorá v čase, keď začala premýšľať o zmene starostlivosti o chronicky chorých, mala významne väčší počet ambulantných lekárov na 1000 obyvateľov ako Česká republika ako Slovensko. Napriek tomu, že vtedy nemali nedostatok zdrojov, ani nedostatok poskytovateľov, videli, že systém je takýmto nastavením dlhodobo neudržateľný a začali premýšľať ako zabezpečiť integráciu, ako zabezpečiť, aby ambulantný sektor investoval do zmien v organizácii poskytovania zdravotnej starostlivosti a do informačných systémov.

Peniaze determinujú správanie, takže to, čím v r. 2015 začali, bola zmena kontraktov. Na štátnej úrovni spravili rámec pre úpravu kapitačného kontraktu, ktorý je dominantným spôsobom odmeňovania za prácu všeobecných lekárov v Čechách aj na Slovensku. V Holandsku vyňali z kapitačného kontraktu 25 percent a tie nasmerovali na zlepšenie starostlivosti  o chronicky chorých. 10 percentuálnych bodov z tých peňazí alokovali na investície do informačných systémov a taktiež na indikátory kvality a efektívnosti zdravotnej starostlivosti.

15 percentuálnych bodov naviazali na tzv. balíčkové kontrakty za chronické ochorenia. Zodpovedným za starostlivosť o chronicky chorých sa stal všeobecný lekár, ktorý si vytvára tím spolupracujúcich lekárov a sestier, rozvíja svoj informačný systéme, zapája digitálne nástroje, aby mohol koordinovať starostlivosť o chronickú chorobu podľa štandardu a pri rozumných nákladoch.

Chronická choroba, ktorou začali prvou, bola diabetes a postupne kontrakty rozširovali na ďalšie ochorenia.

„Čo je z toho inšpiratívne, je nastavenie celoštátneho rámca pre kontrakty a potom delegovanie zodpovednosti na zdravotné poisťovne a poskytovateľov, aby si vyjednali balíčkové ceny. Viedlo to k vytvoreniu role koordinátora, ktorým je všeobecný lekár, ktorý si buď zamestnáva alebo kontrahuje ďalej poskytovateľov, ktorí sú nevyhnutní a potrební na starostlivosť o danú chronickú chorobu. Môže mať odborníkov priamo zamestnaných, a tým pádom v rámci toho balíčka kontraktu zodpovedá za ich výkon, alebo môže mať ľudí len na dodávateľský kontrakt, napríklad nefrológa a len s ním spolupracovať. Čiže vzniká viacero modelov podľa vízie a schopností rôznych lekárov,“ opísala Tulejová.

V Holandsku to viedlo k vytvoreniu tzv. „CARE groups“, čiže skupín poskytovateľov, ktorí sa starajú o svojich pacientov. Tie skupiny sú rôzne veľké od 40 do 150 lekárov a sú rôzne organizované.

„Mala som možnosť vidieť jednu skupinu, ktorá sa starala o diabetikov v jednom regióne, kde bol jeden jediný diabetológ a okolo seba mal 50 ďalších nelekárskych zamestnancov, ktorí mali za úlohu organizovať starostlivosť, pozývať pacientov na preventívne prehliadky. Boli to nutričné sestry, edukátori, optici. A takto sa dokázal postarať o veľkú komunitu svojich pacientov,“ spomenula Tulejová.

Čiže organizácia starostlivosti je prenechaná na lekárovi-koordinátorovi, aby on premýšľal, koho všetkého a akú drahú pracovnú silu si do tímu zoberie. Pokiaľ sa rozhodne, že časť práce, ktorá je v súlade so štandardom, presunie na edukačnú sestru, tak má tú možnosť. Pričom zodpovednosť nesie vždy on - koordinátor.

Jeho úloha je garantovať kvalitu, zabezpečiť informačný systém, analýzu dát a benchmark preto, aby vedeli, že poskytujú dobrú a kvalitnú zdravotnú starostlivosť pre svojich pacientov.

Tento model sa posúva postupne ďalej, pretože už ako Tulejová spomenula, tak vo veku 65 rokov viac ako 50 percent populácie má aspoň dve chronické ochorenia. Holandsko aktuálne testuje ako integrovať prácu týchto lekárov naprieč viacerými chronickými ochoreniami. Vnášajú do toho novú rolu. A to je koordinátor primárnej starostlivosti ako nová entita, ktorá bude mať za úlohu koordinovať starostlivosť o viacero ochorení a bude mať za úlohu vnášať do toho aj koordináciu s inými opatreniami, ktoré sú nemedicínske. To znamená opatrenia životného štýlu, nastavenie komunikácie na pacienta, aby jej porozumel každý aj jednoduchší, menej vzdelaný pacient, alebo zvládanie stresu. To, čo Holandsko dnes teda testuje, sú nové kontrakty na polymorbidných pacientov, ktoré sú zložené z troch častí. Balíčková platba za vybrané chronické ochorenia, ktoré pacienta má, platba za indikátory kvality a zdieľanie úspor, ktoré potenciálne koordinátor primárnej starostlivosti môže vytvárať, a do budúcna i strát.

Dánsko

Druhý príklad rozširovania týchto programov, ktorý Tulejová prezentovala, bol z Dánska.

Dánsko pristupuje k téme disease management programov inak ako Holandsko. Majú systém národnej zdravotnej služby. V posledných rokoch Dánsko implementovalo veľkú reformu nemocničnej starostlivosti, kde zredukovalo počet nemocníc zo 40 na 20 (!). Majú zhruba 5 a pol milióna obyvateľov (podobne ako Slovensko) a majú len 20 nemocníc, ktoré poskytujú akútnu lôžkovú zdravotnú starostlivosť.

V tomto systéme Tulejová vyzdvihla, že nastavuje dlhodobú víziu a plán. V rámci reformy lôžkovej siete si povedali, že tým, že vzdialia nemocnicu od pacienta, tak musia zabezpečiť, aby v prvom kontakte mal blízko ambulantnú starostlivosť. Ich očakávanie bolo, že sa bude musieť zvýšiť počet ambulantných vyšetrení o 50 percent. Zároveň je to krajina, ktorá má veľmi podobný počet poskytovateľov a podobný počet lekárov ako Česká republika a Slovensko.

Na začiatku si definovali národný plán, ktorý je postavený na analýze potrieb obyvateľstva, a na základe toho definovali a identifikovali, koľko budú musieť vychovávať lekárov. Potom delegovali implementáciu plánu na regióny. Ich úloha je byť lídrom, byť koordinátorom a zabezpečiť, aby pacienti daného regiónu mali dostatok liečby o svoje chronické ochorenia v primárnom sektore a čím bližšie k svojmu domovu.

Opäť peniaze determinujú správanie, čiže regióny dostávajú peniaze - rizikovo vážené rozpočty na zabezpečenie starostlivosti o svojich občanov. Regióny si vytvorili tzv. „health clusters“ okolo nemocníc. Úlohou nemocnice je identifikovať pomocou dát, čo sú trendy v potrebách zdravotnej starostlivosti občanov regiónu, kde sú oblasti neefektívnosti alebo nekvality zdravotnej starostlivosti a spolupracovať s ambulantnými lekármi na zlepšení.

Tulejová spomenula príklad regiónov, ktoré mali 30 percent lekárov, ale rovnaký počet chronikov ako inde. „Tu začali premýšľať o tom, ako inak zorganizovať napríklad následnú starostlivosť, ako digitalizovať. Príkladom je digitálna a zdieľaná prepúšťacia správa - pacient odchádza z nemocnice s plánom svojej následnej zdravotnej starostlivosti, ktorý nemocnica zdieľa s ambulantným lekárom. Začali premýšľať o tom, ako napríklad realizovať digitálny monitoring pacienta, ktorý po operačnom výkone potrebuje fyzioterapiu, aby sa zotavil a mohol sa znova vrátiť do aktívneho života.“

Úlohou regiónov je teda vytvárať lokálne riešenie, rešpektovať, že každý región má iné potreby, iné problémy, môže mať inú geografiu, a potrebám a ochote ambulantných lekárov prichádzať s nápadmi by mali byť prispôsobené riešenia.

Tulejová následne uviedla aj ďalší príklad zabezpečenia dodržiavania štandardu starostlivosti o chronicky chorých i pri nedostatku lekárov. Chronicky chorí pacienti často nedodržiavali  štandard a odporúčanie na liečbu - napríklad diabetik by mal pravidelne chodiť na kontrolu k očnému lekárovi, kardiológovi, ale veľakrát tam nedošiel. Vyskladali preto preňho balíček, ktorý nazvali „same day solutions“.

V praxi to znamená, keď pacient s diabetom príde k lekárovi, tak v ten deň sú mu spravené všetky potrebné skríningy všetkých komplikácií a v ten deň pacient odíde aj s výsledkami. Zagarantovali, že výsledky vyšetrení sú k dispozícii do 1-1,5 hodiny a zároveň v ten deň pacient odíde s plánom následných krokov. A to preto, aby nemuseli sa spoliehať na to, že ľudia s rôznym vzdelaním, s rôznym socio-ekonomickým pozadím sa vrátia na ďalšiu kontrolu k lekárovi, aby zhodnotil ich výsledky, že ľudia, ktorým povedia, že majú ísť na kontrolu k očnému, tak očného nájdu, objednajú sa a dajú si spraviť skríning retinopatie.

To sú nápady, ktoré si regióny medzi sebou zdieľajú a šíria.

Podobne vznikla klinika pre správnu farmakoterapiu. Veľkým problémom chronicky chorých pacientov je veľké množstvo užívaných liekov súčasne a ich nepríjemné vzájomné interakcie. Pacienti sa necítia dobre a potom majú tendenciu rôzne lieky prestať užívať. Pokiaľ všeobecný lekár vyhodnotí, že pacient berie 5 a viac liekov, môže ho odporučiť  na túto kliniku, kde mu špecialisti a farmaceuti nastavia správnu farmakoterapiu na rôzne ochorenia, edukujú pacienta a následne výsledok tejto optimalizácie zdieľajú všeobecným lekárom.

Tulejová zdôraznila, že si to vyžaduje veľkú mieru dôvery medzi týmito subjektami, ale má to viaceré pozitívne výsledky. Pacienti spotrebovali jednak o 3,6 lieku menej v priemere na pacienta a jednak pacienti majú výraznú úľavu od nežiaducich symptómov, ktoré ich liečba má.

Na záver Tulejová zhrnula 5 dôležitých bodov pre rozširovanie disease management programov, ktoré postupne vznikajú aj na Slovensku a v Čechách. (1) je potrebné mať plán, začať s aktualizáciou analýzy zdravotného stavu, predikciou potrieb pacientov a následne prípravou plánov do budúcna. (2) Ako kľúčové vníma rolu lídra, pričom lídrom nemusí byť politik či minister. Lídrami môžu byť ako všeobecní lekári, regióny, nemocnice či zdravotné poisťovne. (3) Dôležité je tiež podporovať spoluprácu naprieč systémom. (4) Investovať kapacity do inovácií, do rozvoja a (5) zabezpečiť dostatok zdrojov na to, aby bolo vôbec možné realizovať takúto transformáciu organizácie poskytovania zdravotnej starostlivosti a jej dlhodobú dostupnosť.  

© ozdravme s.r.o. Autorské práva sú vyhradené a vykonáva ich vydavateľ.