Ako zmeniť poskytovanie zdravotnej starostlivosti zo starostlivosti orientovanej na lekára na starostlivosť orientovanú na pacienta? Kde by mohlo byť slovenské zdravotníctvo, keby sme nechali viac priestoru trhu? Je liberalizácia a väčšia konkurencia tým správnym návodom na úspech? Aká má byť rola štátu a vzťah štátu a súkromných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti?
O týchto otázkach diskutovali Michal Štofko, štátny tajomník Ministerstva zdravotníctva SR, Jakub Rybár, AGEL Clinic a Roman Mužik, Dôvera zdravotná poisťovňa, na konferencii ITAPA Health&Care 2024.
Na úvod diskusie sa spíkri zamysleli nad otázkou, kde by mohlo byť slovenské zdravotníctvo, ak by sme trhu dali väčší priestor ovplyvňovať slovenské zdravotníctvo, zdravotné poisťovne, nemocnice ambulancie.
Podľa štátneho tajomníka Michala Štofka je viacero možností. Mohli by sme byť ako v americkom zdravotníctve s deregulovaným zdravotným poistením, kde by si každý mohol dovoliť niečo a niečo iž nie. Ale mohli by sme byť aj lídrami pri inováciách.
Podobne reagoval i Roman Mužik zo zdravotnej poisťovne Dôvera. „Mohli nám tu ľudia zomierať na ulici, ale mohli sme byť najinovatívnejšia krajina v celej Európe“. Podľa neho by sme sa mali zamyslieť, či sme vôbec ako národ mentálne vyspelý na takú liberalizáciu trhu, keď tu máme vštepované ľuďom, že zisk je niečo katastrofálne, nemorálne, velebíme stratu
„Všetko je zadarmo, máme mať švédske stoly. Vieme ale, že všetko má svoju cenu, otázka je, kto to platí. Ľudia chcú mať slobodu a práva, ale s nimi prichádza aj zodpovednosť a povinnosť. A je problém, keď k prvej časti nedáme druhú časť. V tom sú detaily, kde by sme mohli byť. Máme vymožiteľnosť práva? Je u nás miera korupcie, transparentnosti ako v škandinávskych krajinách? Asi ani nie je.“
V ekonomickom význame je Mužik za väčšiu liberalizáciu trhu, lebo konkurencia prináša inovácie a vie viesť k efektívnosti. „Len zo sociologického pohľadu a z pohľadu verejných politík musí byť implementovaná v správnom čase na správnom mieste,“ dodal.
Ako doplnil Štofko, „náš systém je stále, a s vysokou pravdepodobnosťou ešte dlho bude, solidárny. Vždy musíte brať do úvahy potrebu solidárnosti v rámci systému. To je jeden z kľúčových parametrov, ktorý vás odlišuje od trhového pohľadu na poskytovanie starostlivosti“.
Programové rozpočtovanie - nástroj zostal, ale cieľ sa nenaplnil
Na otázku, či máme na Slovensku trh so zdravotníctvom preregulovaný, optimálne regulovaný alebo príliš deregulovaný, sa štátny tajomník jednoznačne nevyjadril.
„Máme mnoho segmentov, ktoré sú regulované príliš. Stávalo sa, že určité politiky, ktoré na seba nadväzovali potrebu regulácie, nedosiahli cieľ, ktorý sme chceli urobiť“. Čiže cieľový stav nenastal, ale regulácia zostala. Ako príklad z praxe spomenul programovú vyhlášku.
Štofko uviedol, že „programová vyhláška je nástroj, ktorým pri štandardnej tvorbe programového rozpočtu by sme vedeli programovo začať organizovať rozpočet verejného zdravotného poistenia. Idea bola, že budeme mať programy, ciele, výstupné parametre na základe očakávaní, či už politických alebo cieľov zdravotnej politiky“.
Ako ďalej vysvetlil, stanovili by sme si, čo chceme v určitom čase dosiahnuť a programová vyhláška by nám definovala ciele, programy a za nimi by išli peniaze. „Dopadlo to tak, že programová vyhláška existuje, ale je to len silný regulačný nástroj ministerstva zdravotníctva na to, aby sme distribuovali zdroje do segmentov tak, ako si myslíme, že sú potrebné“.
Nástroj teda zostal, ale to nebol cieľ. Programovým rozpočtovaním sa malo dosiahnuť sledovanie konkrétnych parametrov. Podľa Štofka to nemal byť nástroj, ktorým vieme definovať zabezpečenie miezd lekárov v nemocniciach. Alebo že v ambulantnom sektore potrebujeme nárast 20 percent, aby sme zabezpečili sociálny zmier.
Uviedol tiež príklad, „chceme zabezpečiť starostlivosť o diabetikov. Kde by sme povedali, že máme nejakú mieru očakávanej úmrtnosti, že do 5 až 8 rokov chceme znížiť očakávané úmrtia alebo počet odvrátiteľných hospitalizácií.“ Štofko.
Podľa Mužika programová vyhláška zväzuje ruky pri rokovaniach. Zároveň je pre poisťovňu kľúčové, aby mala nastavené svoje smerovanie a programy.
„Desať rokov sa venujem diabetu aj kardiovaskulárnym ochoreniam. Nevnímam to ako náklad ale ako investíciu. Keď chcem zainvestovať do diabetu a dám na to 10 miliónov, očakávam, že to dám ambulantnej časti, všeobecným lekárom, diabetológom a koniec koncov sa mi to prejaví na znížených úsporách na hospitalizáciách, urgentoch,“ reagoval Mužik.
Programová vyhláška však podľa jeho slov ruší tento plán a projektový zámer, lebo napriek tomu, že poisťovňa lepšie zmanažuje pacienta s diabetom, zabráni hospitalizácii, tak či tak do nemocnice príde iný pacient, lebo vyhláška definuje, koľko peňazí má smerovať do nemocníc. „Neušetril som nič, môj projektový zámer sa rozsypal ako domček z karát,“ dodal Mužik.
Na margo regulácie Jakub Rybár z Agelu spomenul ešte jeden element a to pacientov. „Naša populácia prechádzala určitými fázami reforiem meniaceho sa zdravotníctva. Pacienti sú v zásade schopní absorbovať nejakú formu regulácie“. Ako následne uviedol, reguláciu potrebujeme v kľúčových veciach, ako sú napríklad poplatky.
Rybár tiež spomenul, že v zmysle zdravotných poisťovní mu chýba pozitívna motivácia zdravotných poisťovní verzus poskytovatelia. Väčšinou je negatívna v hrozbe sankcií, revíznych kontrol a podobne. Zmienil sa i o pozitívne, napríklad vo využívaní služieb ako je ezdravie. „Ale pozitívna motivácia by mala reflektovať aj na kvalitu poskytovanej starostlivosti a celkovo výsledky poskytovania zdravotnej starostlivosti. Lebo aj keď navyšujete kvalitu, modernizujete medicínske prístrojové zariadenia, platba od zdravotnej poisťovne sa vám nemení.“
Ak by sa to zaviedlo do systému, podľa Rybára by poskytovatelia zdravotnej starostlivosti boli oveľa motivovanejší pozitívne nielen prinášať inovácie.
Indikátory kvality v praxi
V súvislosti s indikátormi kvality Mužik spomenul, že „mnohé krajiny nám závidia, aký podiel zdrojov viažeme na indikátory kvality, efektívnosti a inovácií. Za našu zdravotnú poisťovňu 8 až 15 percent zdrojov viažeme na indikátory kvality a efektívnosti“.
Keďže však indikátory majú svoje limity, ktoré vyplývajú už z podstaty metodiky, že dá sa všetko do jedného vreca a niekedy sú aj kvalitní trestaní finančne, víziou poisťovne je pri zavádzaní indikátorov kvality ísť po kvalite zdravotnej starostlivosti.
Mužik uviedol zopár príkladov. „Ak všeobecní lekári predpisujú vyšší podiel fixných antihypertenzív, majú mať vyššiu odmenu, lebo vieme, že fixné kombinácie vedú k vyššej adherencii. Ak kardiológovia, internisti využívajú overenú kombináciu podľa evidence based medicine na liečbu srdcového zlyhania, majú mať vyššiu odmenu. Ak lekári očkujú proti HPV, majú mať vyššiu odmenu.“
Klinické údaje
Zároveň upozornil, že nájsť indikátor kvality je náročné, ak ako poisťovňa nemá klinické údaje. „Fungujeme iba z vybraných receptov, laboratórií a tak ďalej. Rád by som nakupoval zdravotnú starostlivosť kvalitnú, ak by som poznal hodnoty glykovaného hemoglobínu, krvného tlaku, mieru obezity, a tak ďalej,“ skonštatoval Mužik.
Vtedy by sa podľa jeho slov nákup zdravotnej starostlivosti dal robiť krásne. „Teraz kupujeme kvalitu takú miestami mačku vo vreci. Nemáte dáta, rozhodujete veľmi ťažko. Ak sú dobre dáta, vie byť dobrý nákup,“ dodal Mužik.
Čo bráni tomu, aby mali zdravotné poisťovne umožnený prístup ku klinickým dátam? Resp. či by mali mať poisťovne umožnený prístup.
Mužik vysvetlil, že dôvodom je legislatíva na národnej a nadnárodnej úrovni, ako i bezpečnosť. „Ale myslím si, že systémy zdravotných poisťovní sú zo všetkých systémov bezpečné, ak nie najbezpečnejšie. Opakovane sme to chceli a diskutovali sme o tom aj v zahraničí. Citlivosť údajov je taká silná, že bez súhlasu pacienta údaje nevieme spracovávať“. Taktiež dodal, že tomu čelia mnohé iné krajiny, nie je to len náš problém.
Na druhej strane to spôsobuje, že je náročne efektívne manažovať pacienta, ako aj motivovať lekárov či pacientov, aby sa lepšie starali o svoje zdravie. „Vieme vychádzať z procesných ukazovateľov, ale trápi ma, že by sme z našich dát vedeli manažovať niektoré prípady,“ uviedol Mužik.
Ako príklad spomenul gestačnú diabetičku, u ktorej je vysoká pravdepodobnosť, že sa u nej rozvinie diabetes 2. typu. Nebola päť rokov nikde, kto by jej zmeral glykémiu a spravil OGTT (glukózový tolerančný test, jeho cieľom je včas odhaliť prípadný vznik tehotenskej cukrovky, pozn. red.) a tak ďalej. „Najradšej by som takej žene zavolal a povedal, že je vo vysokom riziku cukrovky a nech ide na preventívnu prehliadku. A to nemôžeme robiť. A takýchto prípadov je veľa. Ak vidím, že pacient bol 10-krát ročne hospitalizovaný, niečo je s ním asi zle, ale bez klinických údajov neviem, čo je u neho zle,“ zhrnul Mužik.
Rybár doplnil, že poisťovne majú prístup k určitým klientskym dátam. „Dôvera dáva do zmlúv pomerne veľa indikačných kritérií. Nejaké dáta sú“. Prístup zdravotných poisťovní ku klinickým dátam je podľa Rybára aj otázkou bezpečnosti.
Mužik potvrdil, že niektoré údaje majú k dispozícii, líši sa však ich účel. „Revízni lekári majú prístup. Účel je vždy odlišný, čo s tým chceme robiť. Pre účely revíznej činnosti alebo platobného mechanizmu áno, ale pre účel komunikácie a case managementu (činnosť riadenej starostlivosti v rámci systému pokrytia zdravotnej starostlivosti, pozn.) nie“.
Máme systém rovných a rovnejších?
K záveru diskutujúci rozoberali, či sa štát správa ku všetkým nemocniciam, poisťovniam rovnako alebo či funguje systém rovných a rovnejších.
Štátny tajomník si nemyslí, že ide o systém rovných a rovnejších. „Štát má dvojitú úlohu. Jedna úloha je, že je tvorca verejných politík. To znamená, že pre štát na prvom mieste je pacient a cesta k tomu, aby systém pomohol pacientovi“. Ďalej spomenul nárok pacienta, pričom na Slovensku sme nárok obmedzili na geografickú dostupnosť a časovú dostupnosť. „My sa vôbec nebavíme o dostupnosti miery kvality. Žiaľ, je to problém hlavne dátový. Štát má jeden cieľ a ním je zabezpečiť pre pacienta servis, ktorý potrebuje. Slovo potrebuje by som v žiadnom prípade nenahradil chce“.
Dôvod je, že čo pacient chce, nie je vždy úplne presne to, čo pacient potrebuje.
„Druhá úloha štátu je, že ešte stále je aj zriaďovateľ a akcionár. Štát má nemocnice a zdravotnú poisťovňu, ktoré sú v jeho zriaďovateľskej pôsobnosti. A či štát vždy pristupoval k jednotlivým svojim zariadeniam rovnako? No to isto nie. Ale myslím si, že podobné to je, aj keby sa opýtame dvoch súkromných zriaďovateľov, či sa na všetky svoje nemocnice pozerajú rovnako,“ reagoval Štofko.
S pacientom sa však roky nepracovalo. I Rybár reagoval, že vždy očakávali, že „ministerstvo zaujme úlohu edukátora zdravotnej gramotnosti pacienta. V tom sa nič zásadnejšie neurobilo a na to postupne doplácame my. Poisťovne prevzali trošku úlohu v rámci edukácie pacienta v gramotnosti, lebo sú motivované tým, čím pacienti budú gramotnejší v rámci zdravotníctva, tým menej budú zneužívať alebo nadužívať služby zdravotnej starostlivosti. Stále očakávame aktivitu v tejto oblasti,“ povedal Rybár a dodal. „To, že štát je zriaďovateľom nemocníc, pozícia zriaďovateľa ho stavia do úlohy primárne starostlivosti o svoje zariadenia. To hovorí za všetko“.
„Prial by som si, keby sa dožijem stavu, kde nebudeme používať prídavné mená - štátny a súkromný, že to bude tak irelevantné, že budeme používať prídavné mená - kvalitný, efektívny, dostupný. Pevne verím, že to nastane. To je ako keby sme hrali futbal. Útočník rýchlo beží, obranca ho nestíha a tak ho fauluje. Všetci by očakávali, že rozhodca odpíska faul. No ale hráč a rozhodca sú z rovnakého tímu, tak rozhodca nemá dôvod pískať,“ uviedol Mužik.
V programovom vyhlásení vlády je časť, v ktorej sa spomína, že štát sa bude správať nediskriminačne. Aktuálne podľa Rybára štát nemá snahu sa správať diskriminačne. Podotkol, že poskytovanie zdravotnej starostlivosti nedelíme na štátnu a súkromnú. „Máme kvalitné, excelentné zariadenia aj v štátnom aj súkromnom sektore. Z minulosti máme viackrát horšiu skúsenosť, ale pevne dúfam, že sa bude snažiť nediskriminovať,“ podotkol Rybár.
Štát by mal byť podľa Mužika v prvom rade dobrý stratég. Ako uviedlo, často sa nám tu menia pravidlá hry, kedy aj regulácia a všetky ostatné veci nedávajú hlavu a pätu.
„Držím stratégiu a tomu prispôsobujeme reguláciu. Nie že nastavím reguláciu a potom na základe nej robím stratégiu“. Štát má mať dlhodobú, strednodobú a krátkodobú stratégiu a tomu prispôsobovať nástroje vrátane regulačných. „Štát má byť regulátor. Štát je vtedy dobrý, ak je dobrý stratég a regulátor, nie vlastník a manažér,“ dodal Mužik.
© ozdravme s.r.o. Autorské práva sú vyhradené a vykonáva ich vydavateľ.