OZDRAVME.SK
OZDRAVME.SK
OZDRAVME.SK

Vizionári: Vízia pre lepší a dlhší život pacientov s cukrovkou

Neinfekčná epidémia tretieho tisícročia. Aj tak označujú odborníci diabetes mellitus druhého typu. Ide o cukrovku, ktorou oficiálne trpí asi 320-tisíc Slovákov. Skutočné čísla sú ale ešte vyššie.

Vizionári: Vízia pre lepší a dlhší život pacientov s cukrovkou

Foto: Grape PR

Počet pacientov, ktorým toto ochorenie diagnostikujú, stúpa. Zároveň mnohí ľudia ani nemusia tušiť, že sú súčasťou štatistík choroby, ktorá skracuje život v priemere aj o 10 rokov. Nemuselo by to tak byť. Na Slovensku máme dostupné kvalitné lieky, ktoré tento trend ovplyvnňujú, stále ich však nepoužívame dostatočne. Prečo je to tak, sa dozviete v ďalšom vydaní Vizionárov.

V diskusii sa dozviete nielen o samotnom ochorení, ale aj o prístupoch a možnostiach liečby, manažmente pacienta a víziách. 

O tomto rozšírenom ochorení diskutovali zástupcovia odbornej obce, ministerstva zdravotníctva a zdravotných poisťovní. 


Oficiálne čísla sú iné ako skutočnosť

Diabetes mellitus 2. typu je najčastejšia forma cukrovky a vychádza z viscerálnej obezity, ktorá navodzuje celý rad rôznych metabolicko-endokrinných nerovnováh. Tie vedú k cukrovke, ale tiež k poruchám tukov, hypertenzii, srdcovo-cievnym ochoreniam. „Všetky tieto ochorenia zvyšujú riziko u pacientov s diabetom. Pacienti s diabetom majú dva až štyrikrát častejšie srdcovo-cievne ochorenia a chronickú chorobu obličiek,“ povedal na úvod prezident Slovenskej diabetologickej spoločnosti a primár Národného endokrinologického a diabetologického ústavu Emil Martinka. Ide o závažné ochorenia, ktoré významne skracujú život pacientov.

Podľa štatistík Národného centra zdravotníckych informácií z minulého roka máme približne 360-tisíc pacientov s diagnostikovaným diabetom, pričom 90 percent z nich (približne 320-tisíc) trpí cukrovkou 2. typu.

Soňa Labajová, vedúca oddelenia inovatívnych programov zo zdravotnej poisťovne Dôvera, uviedla, že v ich poisťovni majú 93 117 poistencov všetkých typov diabetu, z čoho diabetes mellitus 2. typu tvorí 93 percent.

Vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni podľa Ľubomíra Šoltésa, riaditeľa odboru monitorovania fiktívnej zdravotnej starostlivosti VšZP a člena kategorizačnej komisie pre zdravotnícke pomôcky, majú celkovo liečených pacientov na diabetes 250-tisíc, z toho 2. typ cukrovky má 95 percent.

Následne zdravotnícky analytik Martin Smatana doplnil čísla za všetky poisťovne a upozornil, že údaje Národného centra zdravotníckych informácií, ktoré hovoria o tom, že máme 319-tisíc diabetikov 2. typu sú podhodnotené. „S kolegami z Inštitútu zdravotných analýz sme sa pozreli na dáta a zistili sme, že dopočet za rok 2022 bol až 378-tisíc, takže o 18 percent viac na dátach zdravotných poisťovní ako reportuje Národné centrum.“ Podľa neho je to spôsobené tým, že reporting do Národného centra zdravotníckych informácií ide aj cez ročné ambulantné výkazy, pričom návratnosť v minulom roku bola iba 82 percent.

Problematické je i to, že mnoho ľudí ani nevie, že má diabetes mellitus. Reflektovali na to i zdravotné poisťovne.

Napríklad zdravotná poisťovňa Dôvera robila dvojročný skríning u všeobecných lekárov na vzorke viac ako 8000 poistencov, kde identifikovali 589 ľudí, u ktorých sa potvrdila cukrovka a vôbec o nej netušili a 322 ľudí, ktorí majú prediabetes, čiže stav pred cukrovkou. Labajová zdôraznila, že 11 percent ľudí ani netušilo, že majú prediabetes alebo diabetes. „Ak by sme zobrali všetkých všeobecných lekárov a spravili by sme takýto istý skríning, ako sme robili so 71 všeobecnými lekármi, zistili by sme, že môže byť až 230-tisíc ľudí na Slovensku, ktorí majú prediabetes alebo diabetes, a vôbec o tom nemusia tušiť,“ dodala.

Všeobecná zdravotná poisťovňa realizovala projekt Maj svoj cukor pod kontrolou, kde boli oslovení diabetológovia z 59 ambulancií a zapojilo sa 1455 poistencov VšZP. Podľa Šoltésa sa zistilo, že 16 percent z nich má prediabetes alebo už diabetes. „Keby sme to aplikovali na náš poistný kmeň, tak je to okolo 400-500-tisíc poistencov.“

Časovaná bomba

Do uvedeného pilotného projektu sa zapojila Slovenská diabetologická spoločnosť. Podľa predsedníčky Slovenskej diabetologickej spoločnosti Viery Doničovej uvedené množstvo ľudí, ktorí ani netušia, že majú prediabetes alebo diabetes mellitus 2. typu, znamená časovanú bombu.

V súvislosti s čo najväčší záchytom spomenula, že „máme nové štandardy, ktoré sme vypracovali v spolupráci so Slovenskou lekárnickou komorou, aby skríning diabetu bol možný aj v priestoroch lekární. Ďalšie štandardy na prediabetes máme so všeobecnými lekármi“.

Prediabetes označila Doničová ako predsieň do diabetu. Pacient o prediabete nemusí vedieť a môže mať prítomné komplikácie ako pri cukrovke. „Napríklad 30 percent pacientov s prediabetom môže mať neuropatiu. Nespĺňa kritéria na to, že má diabetes, ale už má komplikácie, ktoré výrazne skracujú život diabetika. Rádovo o 6, 12 až 18 rokov. V ambulanciách sa sústreďujeme aj na to, že potrebujeme edukovať pacientov s prediabetom, pretože to je najvčasnejší záchyt, kedy môžeme výrazne spomaliť prechod do diabetu, ale aj rozvoj existujúcich alebo ešte nevzniknutých komplikácií“.

Prediabetes je rizikový z hľadiska mikrovaskulárnych komplikácií cukrovky, postihnutia nervových vlákien, postihnutia obličiek, ale predovšetkým zvýšením rizika srdcovo-cievnych ochorení. „V prípade diagnostiky a liečby prediabetu je veľmi dôležitá spolupráca so všeobecnými lekármi,“ zdôraznil Zbynek Schroner, hlavný odborník Ministerstva zdravotníctva SR pre diabetológiu a poruchy látkovej premeny a výživy.

Pacienti s prediabetom zostávajú v starostlivosti svojho všeobecného lekára a na diabetologických ambulanciách sú hlavne pacienti s už diagnostikovaným diabetom. „To, čo môžeme pre pacientov urobiť, je spomaliť progresiu ochorenia u prediabetických stavov, paralelne s tým znižujeme aj všetky riziká,“ povedal Martinka. Následne zdôraznil, že je dôležité ozdravenie životného štýlu pacientov, redukcia telesnej hmotnosti, prestať fajčiť, úprava stravovacích pomerov, pravidelná fyzická aktivita. Toto všetko podľa neho dokáže výrazne zredukovať riziko progresie, dokonca môže dôjsť až k normalizácii. Diabetes mellitus v tomto štádiu vďačné ochorenie pre pacienta, pretože pacient ho má vo svojich rukách a dokáže ho zvrátiť.

Nové lieky nevyužívame ani z tretiny, lekári ich predpisujú menšiemu počtu pacientov

Martinka tiež vyzdvihol vývoj nových liekov, nových možností, pretože lieky, ktoré boli pôvodne vyvinuté ako antidiabetiká, sa ukázali, že majú kardioprotektívne a nefroprotektívne vlastnosti a dnes sa stali aj kardiologikami a nefrologikami. „To znamená, že majú aj samostatnú indikáciu nezávislú od diabetu. Máme možnosti ako priamo ovplyvniť srdcovo-cievne ochorenia a chronickú chorobu obličiek, a teda výrazne zlepšiť kvalitu života a pridať roky života, ktoré ochorenie skracuje. Tieto lieky máme dostupné z hľadiska indikačných obmedzení, i z hľadiska úhrady poisťovní, máme ich v odporúčaniach, teda by mali byť štandardom liečby,“ vysvetlil Martinka.

Doničová upresnila, že „lieky, ktoré máme k dispozícii, umožňujú znižovať relatívne riziko kardiovaskulárnych komplikácií o 35 percent, úmrtia o 38 percent z kardiovaskulárnych a iných príčin, o 39 percent vznik chronického obličkového ochorenia. U pacienta s diabetom a poškodením obličiek dokážeme liečbou oddialiť dialýzu o 2 roky. A keď začneme liečiť pacienta s diabetom v začiatku, ktorý nemá obličkové poškodenie, ani kardiovaskulárne, dokážeme u neho oddialiť dialýzu až o 27 rokov“.

Pričom je tiež rozdiel v nákladovosti na pacienta, či má alebo nemá chronickú obličkovú chorobu, ktorý je rádovo cez 2000 eur ročne.

Otázne je, či využívame dostatočne v liečbe diabetu tieto komplexné lieky. Riaditeľ Odboru kategorizácie, cenotvorby a hodnotenia zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín Ministerstva zdravotníctva SR Vladimír Heriban uviedol, že v kategorizačnom zozname máme dostupné a zdravotnými poisťovňami uhrádzané celé spektrum technológií. Problém však nevidí v dostupnosti ale v tom, že mnoho pacientov má veľké rezervy v akceptácii liečby a podmienok životného štýlu. „Diabetik má vo svojich rukách 70 percent svojho zdravotného stavu,“ dodal.

V nadväznosti na to Labajová spomenula program poisťovne DôveraPomáha diabetikom, ktorý funguje už viac ako 8 rokov a potvrdila, že diabetes mellitus je jedno z najnáročnejších ochorení z hľadiska psychológie a behaviorálnych vied. Skonštatovala, že máme najnovšie lieky, najnovšie molekuly, ktoré sú v podstate bez doplatku, sú priaznivé indikačné obmedzenia a napriek tomu máme veľké množstvo pacientov s komplikáciami cukrovky.

„Je potrebné sa pozerať na pacienta s diabetom ako na človeka, ktorý má bežné problémy ako každý iný, plus okrem toho musí trvale udržiavať racionálne stravovanie, hýbať sa. Oni to aj vedia, ale stačí, že príde stresová situácia alebo niečo do ich života, a oni to chronické ochorenie odložia nabok a venujú sa iným veciam. Po troch rokoch v programe, kde sme pacientov edukovali, učili sme ich ako sa stravovať, ako sa hýbať, robíme im sprievodcu, sme zistili, že majú vedomosti výrazne lepšie. Pacienti nám potvrdili, že mnohí z nich vedomosti nevedia pretaviť do každodenného života,“ podotkla Labajová.

Na jednej strane je dôležité, aby pacienti užívali lieky a boli spolupracujúci, na druhej strane ako ich predpisujú lekári. Martinka v diskusii použil termín, že lekári trpia tzv. klinickou inerciou. „To znamená, že nevyužívame, čo máme, ako by sme mali, sme takí stagnujúci a stále používame vo väčšom podiele farmaká, ktoré nemajú žiadny kardiovaskulárny ani renálny benefit“. Ako spomenul, srdcovocievnymi ochoreniami trpí 37 percent diabetikov 2. typu, chronická choroba obličiek je zhruba pri 38 percentách pacientov. „Keby sa nám prekrývali, dohromady to bude viac ako 55 percent pacientov, ktorí by mali kardioprotektívne a nefroprotektívne farmaká užívať. Mala by to byť jednoznačne súčasť liečby,“ apeloval Martinka.

V praxi sa nevyužívajú ani z tretiny. Podľa niektorých údajov sa využívajú u 13% pacientov.

Niektorí pacienti ju nemôžu užívať, pretože majú kontraindikáciu alebo iný problém, ale vo väčšine prípadov pri týchto farmakách nie je žiaden problém, vyznačujú sa nízkym rizikom hypoglykémie, priaznivým účinkom na telesnú hmotnosť, na tuky, na chronický subklinický zápal. „Aj doteraz sme mali lieky, ktorými sme vedeli redukovať srdcovo-cievne riziko, boli to hypolipidemiká, antiagreganciá, antihypertenzíva. Tieto lieky napriek vynikajúcemu využívaniu ale zanechávali reziduálne riziko. To znamená, že napriek ich používaniu tu bola časť pacientov, u ktorých to riziko pretrvávalo. Tieto nové farmaká, o ktorých hovoríme, výrazne ubrali práve z reziduálneho rizika, teda účinkujú aj u pacientov, u ktorých bola vyťažená predošlá liečba,“ vysvetlil Martinka.

Vďaka týmto liekom môžeme redukovať najzávažnejšie komplikácie u pacientov, ktoré sú hlavnou príčinou morbidity a mortality.

Stav s využívaním nových liekov potvrdil aj analytik Martin Smatana, ktorý porovnal používanie starších a novších liekov. Podľa štatistík, na ktorých spolupracoval s Inštitútom zdravotných analýz, lekári stále predpisujú aj menej účinné lieky tam, kde by mohli predpisovať nové, komplexnejšie. V prípade modernejších kombinácií ide o 13-15 percent pacientov.

Máme nové, moderné, komplexné lieky s pozitívnym efektom, napriek tomu máme pacientov, ktorí by ich mohli mať predpísané. Schroner reagoval, že lekári sú opatrní k novinkám. Preto je podľa neho dôležitá dostatočná edukácia lekárov.

Ak hovoríme o nákladoch, hovorme aj o benefitoch

„Znižujú novovzniknuté a spomaľujú už existujúce kardiovaskulárne komplikácie, poškodenie obličiek a znižujú aj riziko úmrtia. To sú 3 hlavné parametre, ale sú aj ďalšie, znižujú napríklad riziko hospitalizácie so zlyhaním srdca, väčšina z nich znižuje aj cholesterolové spektrum a takisto mierne znižujú aj krvný tlak,“ doplnila benefity liekov Doničová.

Podľa nej sú dva faktory, prečo tieto lieky nepoužívame v praxi častejšie. Jeden faktor sú pacienti, ktorých potrebujeme vychovávať a edukovať. A druhý je pohľad a skúsenosť lekárov, ktorí s týmito molekulami liečia.

Následne podotkla, že tieto molekuly sú nákladné. „Aktuálne prinesú zvýšenú nákladovosť pre poisťovne, ale v blízkej budúcnosti 2-4 rokov by mali doniesť úsporu,“ dodala Doničová. Zaujímal ju preto postoj poisťovní, pretože na ambulanciách sa podľa jej slov snažia racionalizovať liečbu, dať každému pacientovi, čo mu môže pomôcť, ale keby tieto lieky dali každému pacientovi, tak by to boli vysoké náklady pre poisťovne.

„V roku 2021 boli náklady (pozn. nové molekuly, kombinácie, i staršie) okolo 5 miliónov eur a v roku 2023 to bol 10,4 miliónov eur,“ reagoval Šoltés z VšZP.

Labajová najskôr spomenula, že predtým ako Dôvera spustila program pre diabetikov, poisťovňa si spravila internú analýzu dát, kde v roku 2014 zistila, že 14 percent chronicky chorých pacientov spotrebuje 47 percent z celkových nákladov na zdravotnú starostlivosť. K nákladom uviedla, že priemerný pacient s diabetom bez komplikácií stál v roku 2018 zdravotnú poisťovňu Dôvera 2000 eur, v roku 2022 to bolo 2400 eur a najnovšie údaje hovoria o sume 3000 eur. „Preto poisťovni dáva zmysel mať program pre chronicky chorých“. Zároveň ak pacient má 2 a viac komplikácií, tak stojí zdravotnú poisťovňu 5 300 eur, ak ide o pacienta na dialýze, náklady sú 40-tisíc.

Dáta za všetky tri zdravotné poisťovne spresnil Smatana. „Ak pacient má diabetes mellitus, ale nemá ochorenie obličiek, stál v roku 2022 priemerne 2 675 eur. Ak pacient mal finálnu fázu chronického poškodenia obličiek, iba náklady na liečbu diabetu, čiže nie iné ochorenie iba samotný diabetes, boli o 32 percent vyššie. To znamená, len kvôli tomu, že má iné pridruženie, liečba - nákladov samotného diabetu rastie.“ Potvrdil tiež, že dialýza sa ročne pohybuje od 39-tisíc po 46-tisíc eur, podľa toho akej je formy.

Heriban podotkol, že ak hovoríme o nákladoch, hovorme aj o benefitoch. Vyššie náklady na začiatku znamenajú v dlhodobom sledovaní úsporu. Ak u pacienta lieky predídu alebo oddialia srdcové či obličkové komplikácie, hospitalizácie alebo dialýzu, v konečnom dôsledku sa ušetria aj finančné prostriedky.

Heriban v tejto veci spomenul plánované diskusie pri okrúhlych stoloch so všetkými zúčastnenými, teda lekári, poisťovne, ministerstvo a analytici. Cieľom je diskutovať o vízii diabetológie, „lebo na jednej strane poisťovne sú opatrné pri zvyšovaní limitu úhrad na kontinuálny glukózový monitoring, čomu ja rozumiem. Na druhej strane sú vnútorné rezervy v častiach zdravotnej starostlivosti diabetologických ambulancií“.

Ako dodal, „okrem toho, že chceme klásť vyššie finančné nároky na zdravotnú starostlivosť v diabetológii, zároveň by sme mali intenzívne hľadať aj možnosti, ako v rámci diabetologickej starostlivosti zdroje ušetriť a presunúť na efektívnejšiu zdravotnú starostlivosť, pričom by sme nemali zabúdať na pacienta, ktorý má v rukách tri štvrtiny svojho zdravotného stavu“.

Prevencia, edukácia a ozdravenie životného štýlu

„Predlžovanie života a zvyšovanie kvality života človeka s diabetom je základným predpokladom, že bude mať lepšiu metabolickú kompenzáciu. Ak bude mať lepšiu metabolickú kompenzáciu, tak nebude potrebovať dialýzu, ktorá stojí 40-tisíc eur,“ podotkla Labajová a apelovala na podporu prevencie.

Spomenula tiež, že po 6 rokoch programu pre diabetikov robili vyhodnotenie, kde zistili, že ak pacient prešiel edukáciou a postupnými krokmi zlepšuje svoj zdravotný stav, tak trojročná úmrtnosť takýchto poistencov je 6,4 percenta. Na druhej strane trojročná úmrtnosť poistencov, ktorí neprešli programom, a zároveň vykazujú rovnaký vek, komorbidity, užívajú rovnaké lieky, je 9,3 percenta. „Skutočne môžeme povedať, že nielen zvyšujeme kvalitu života, ale predlžujeme život. A toto by mala byť vízia nás všetkých,“ dodala Labajová.

V závere odborníci zdôraznili význam spolupráce pacienta, jeho edukáciu a ozdravenie životného štýlu, čo je veľká rezerva u množstva pacientov. Ako druhú významnú vec spomenul Martinka, „máme guideliny, štandardy, medzinárodné odporúčania, vlastné odporúčania, ktoré jasne hovoria, ako má lekár postupovať. A v postupoch sú najnovšie farmaká na prvých miestach, už nielen ako preferované. Už nie je otázka, prečo by ich pacient mohol a mal dostávať. Otázkou je, pokiaľ ich nemá, prečo ich ešte nemá. To znamená, že lekár robí chybu, pokiaľ ich nedáva. Toto je vážna otázka“.

Zároveň dodal, že sa lekári obávajú, že budú zle hodnotení zo strany poisťovní, pretože náklady na moderné lieky, ktoré sú pre pacienta hradené, sú vyššie. „Vzniká určitý systém, ktorý hovorí, že ak budem správne liečiť, tak budem za to potrestaný. A chcem vedieť, či je to naozaj pravda,“ reagoval Martinka otázkou na zástupcov zdravotných poisťovní.

„V roku 2022 boli náklady 2 400 eur na priemerného pacienta s diabetom v našej zdravotnej poisťovni, v roku 2023 boli 3 000 eur. Skutočne ide o enormný nárast. A vyhodnocovaní to spôsobilo, že nám mnohí diabetológovia vyšli, ako keby neplnia určité kritéria, lebo sa neočakávalo, že v diabetológii v priebehu roka je taký obrovský nárast. Ale dali sme to do poriadku, zdravotná poisťovňa Dôvera písala všetkým aj Slovenskej diabetologickej spoločnosti,“ vysvetlila Labajová.


Diskusia (0)

Pridajte komentár

Táto funkcia zabraňuje robotom pridávať neadekvátne príspevky. Zadajte prosím overovací kód, ktorý je výsledkom uvedeného vzorca.



Pre pridanie nového komentára sa prosím prihláste.


Mohlo by vás zaujímať

Navyšovanie počtu medikov na školách nie je šťastné riešenie. Potrebujeme víziu, ako má zdravotníctvo vyzerať

Navyšovanie počtu medikov na školách nie je šťastné riešenie. Potrebujeme víziu, ako má zdravotníctvo vyzerať

Zhodli sa na tom spíkri na konferencii ITAPA Health&Care 2024.

ITAPA Health&Care: Inovácie pomáhajú pacientom aj lekárom

ITAPA Health&Care: Inovácie pomáhajú pacientom aj lekárom

ITAPA Health&Care: Slovneské zdravotníctvo už nemôže stáť na entuziazme mladých lekárov

ITAPA Health&Care: Slovneské zdravotníctvo už nemôže stáť na entuziazme mladých lekárov

Zastaraný obsah výučby a slabá príprava medikov do praxe. Chátrajúce nemocnice s biednym vybavením. Klesajúci počet študentov, ktorí chcú zostať pracovať v našom zdravotnom systéme, napäté vzťahy medzi nemocnicami a zdravotnými poisťovňami, či obrovská administratívna záťaž.