OZDRAVME.SK
OZDRAVME.SK
OZDRAVME.SK

Vizionári: Prečo diabetici zomierajú na kardiovaskulárne ochorenia?

V prvej tohtoročnej diskusii Vizionárov sa pozornosť upriamila na ochorenie diabetes mellitus. Okrem cukrovky sa diskutujúci venovali chronickej chorobe obličiek a kardiovaskulárnym komplikáciám.

Vizionári: Prečo diabetici zomierajú na kardiovaskulárne ochorenia?

Foto: Vizionári

Pacienti mávajú často postihnuté obličky, konkrétne ide o dvoch z piatich. A pokiaľ dochádza k poškodeniu obličiek, narastá aj výskyt iných ochorení, iných komplikácií.

Chronické poškodenie obličiek sa síce vyliečiť nedá, ako však podotkla hlavná odborníčka Ministerstva zdravotníctva SR pre orgánové transplantácie Zuzana Žilinská, dá sa výrazne spomaliť. „Pacient sa môže dostať do veľmi vyrovnaného štádia a s určitým stupňom poškodenia obličiek sa môže dožiť vysokého veku. Nie každý dospeje do zlyhania, ktoré si potom vyžaduje liečbu nahrádzajúcu funkciu obličiek, či už dialýzu alebo transplantáciu,“ povedala Žilinská.

Ako ďalej uviedla, „najčastejšou príčinou úmrtia týchto pacientov sú kardiovaskulárne ochorenia, čiže nezomrú na zlyhanie obličiek, ale na srdcovo-cievne ochorenia. A v čím lepšej kondícii budú mať pacienti obličky, tým menej bude rizikových faktorov pre kardiovaskulárne komplikácie.“

Problémom je poddiagnostikovanie. Prvé tri štádia chronického ochorenia obličiek totiž nemajú príznaky, a tak pacient ani len netuší, že sa s obličkami niečo deje.

I o tom rozprávali hostia podujatia Vizionári.

Kardiovaskulárne komplikácie sú najčastejšou príčinou úmrtia pacientov s chronickou obličkovou chorobou

Na Slovensku máme diagnostikovaných približne 365-tisíc pacientov s cukrovkou, z nich 90 percent má diabetes mellitus druhého typu, čo je najčastejšia forma diabetu.

Diabetes mellitus je chronické metabolické ochorenie. Predseda Slovenskej diabetologickej asociácie Emil Martinka vysvetlil, že toto ochorenie je definované chronickou hyperglykémiou (vysoká hladina cukru v krvi), okrem toho sú časté poruchy v tukovom metabolizme (dyslipidémia či hyperlipidémia), často býva prítomný vysoký krvný tlak a zvýšená koagulabilita krvi.

To sú všetko rizikové faktory pre rozvoj aterosklerotických srdcovocievnych ochorení, ochorení obličiek, ochorení pečene. Podľa jeho slov spoločné patogénne podhubie, ktoré sa vyskytuje pri všetkých spomenutých ochoreniach, je iniciované viscerálnou obezitou.

„Hyperglykémia rozbieha množstvo ďalších patogénnych mechanizmov, ktoré vedú k funkčnému alebo anatomickému poškodeniu jednotlivých tkanív organizmu,“ upozornil Martinka. Ide predovšetkým o oči, obličky, cievy a rovnako aj srdcový sval.

„Pokiaľ dochádza k poškodeniu obličiek, veľmi prudko narastá aj výskyt iných ochorení, iných komplikácií. Častejšie sú retinopatia, neuropatia, diabetická noha, amputácie na dolných končatinách, srdcovocievne ochorenia, predovšetkým srdcové zlyhávanie, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda,“ zdôraznil Martinka kľúčovú úlohu obličiek.

Pri pacientoch s diabetom, ktorí nie sú sledovaní, to môže viesť až ku chronickej chorobe obličiek. Podľa Zuzany Žilinskej sa udáva, že dvaja z piatich pacientov s diabetom majú poškodené obličky.

Hlavná odborníčka ministerstva zdravotníctva popísala, že chronickú obličkovú chorobu definujeme stavom, ktorý trvá aspoň tri mesiace, pri ktorom je buď znížená glomerulová filtrácia (funkčnosť obličiek), alebo zvýšený pomer albumínu a kreatinínu v moči (tzv. uACR ratio), alebo kombinácia týchto dvoch faktorov.

Zákernosť chronickej obličkovej choroby spočíva i v tom, že nemusí byť sprevádzaná žiadnymi prejavmi.

Ako vysvetlila Žilinská, poznáme päť štádií chronickej obličkovej choroby, kde piate štádium je terminálne, keď pacient potrebuje liečbu nahrádzajúcu funkciu obličiek.

„Samozrejme, snažíme sa pacientom, ktorí spĺňajú indikačné kritériá, zabezpečiť transplantáciu obličky, pretože je to najvhodnejšia, najlepšia, najkomplexnejšia liečba, ale tam sa dostať nechceme. My chceme podchytiť počiatočné štádia,“ podotkla Žilinská.

U diabetikov je počiatočné štádium v štádiu tzv. hyperfiltrácie, teda oblička má  normálnu funkciu, normálnu glomerulovú filtráciu, ale už hyperfiltruje. Prvý príznak, ktorý sa môže objaviť, je zvýšené množstvo bielkoviny – albumínu v moči. „Preto je dôležité veľmi skoro u diabetikov sledovať pomer albumín-kreatinín vo vzorke moču. Ide o lacné vyšetrenie a je vhodné kombinovať ho aj s vyšetrením vzorky krvi, tzv. na vyšetrenie kreatininémie, aby sme vedeli odhadnúť glomerulovú filtráciu,“ popísala hlavná odborníčka.

Obličky majú vplyv na srdce a cievny systém. Zuzana Žilinská pripomenula, že chronická obličková choroba, či už prebieha u diabetika alebo nediabetika, je spojená s vysokým kardiovaskulárnym rizikom. „Kardiovaskulárne komplikácie sú najčastejšou príčinou úmrtia pacientov s chronickou obličkovou chorobou,“ uviedla Žilinská.

Ako ďalej upozornila, u diabetikov druhého typu je problémom i to, že v období diagnostiky diabetu sú často obličky poškodené. To znamená, že ochorenie diabetes mellitus druhého typu býva častokrát diagnostikované až po niekoľkých rokoch priebehu.

„Všetci diabetici sú vo zvýšenom riziku rozvoja chronickej choroby obličiek. Riziko narastá s trvaním diabetu, čím dlhšieho ho pacient má, tým riziko viac narastá. Samozrejme, je spojené so zlou glykemickou kontrolou, čím je vyššia, tým vyššie je aj riziko. Rovnako je dôležitá kontrola hodnôt krvného tlaku a riziko zvyšuje aj obezita, dyslipidémia,“ vymenoval Emil Martinka.

Poddiagnostikovanie trápi i Slovensko

Na situáciu s poddiagnostikovanými pacientami upozornil dátami i zdravotnícky analytik Martin Smatana. Ten spomenul štúdiu z prestížneho akademického žurnálu Lancet. V tejto štúdii sledovali 2,4 milióna pacientov s chronickou obličkovou chorobou v 11 krajinách a analyzovali, aká je reálna diagnostikovaná prevalencia a aká je reálna matematicky dopočítaná. To znamená, že vieme, že pacienti existujú, avšak zatiaľ nie je ich ochorenie diagnostikované, pretože prvé tri štádiá ochorenia nemajú špecifické príznaky a pacienti o svojom ochorení nevedia, podobne ako pri hypertenzii alebo v začiatočnej fáze diabetu.

Ako popísal Smatana závery štúdie, v dospelej populácii je očakávaná asi 10-percentná prevalencia ochorenia. Na druhej strane, diagnostikované ochorenie majú asi 4 percentá pacientov.

Poddiagnostikovanosť potvrdzujú i slovenské dáta. „Do roku 2022 sme mali zaradených do štandardnej dialyzačnej liečby 4 300 pacientov. V nefrologických ambulanciách je monitorovaných približne 152-tisíc pacientov, z toho asi 123-tisíc dospelých, to znamená, že prevalencia je približne 2 800 ľudí na 100-tisíc obyvateľov a to predstavuje 2,8 percenta,“ zhrnul Smatana.

Záver spomínanej štúdie tak dokladá aj situácia na Slovensku – vieme, že pacientov by malo byť násobne viac, sú však zatiaľ nediagnostikovaní.

O využívaní základných vyšetrení na Slovensku hovoril manažér Odboru strategického plánovania zo zdravotnej poisťovne Dôvera Roman Mužik.

„Je výborné, že viac ako 90 percent diabetikov má vyšetrený kreatinín. Troška nižšie číslo máme vo vyšetrení pomeru albumínu a kreatinínu – ide o 60 až 70 percent pacientov,“ podotkol Mužik.

Ako tiež Mužik uviedol, 72 percent pacientov navštívilo lekára. Dané vyšetrenia je potrebné absolvovať raz ročne, avšak časť pacientov lekára pravidelne nenavštevuje, preto vyšetrenia nepodstúpi. Ročnú frekvenciu pritom odporúčajú aj slovenské a zahraničné guideliny.

Značnú poddiagnostikovanosť tak potvrdil i Mužik. Preto sa od minulého roka v rámci poisťovne snažili robiť osvetu a finančne motivovať lekárov.

„V prípade, že diabetológovia majú u viac ako 85 percent pacientov vyšetrený pomer albumín – kreatinín, dostanú extra odmenu. Ak je to medzi 70 a 85 percent, je tam čiastočná obmena a pod 70 percent už motivačná odmena nie je,“ spomenul Mužik.

Podľa Mužika bolo zarážajúce, že u hypertonikov, ktorí tvoria veľkú časť pacientov s poškodením obličiek, je vyšetrovanie uACR (teda pomer albumín – kreatinín) len na úrovni približne 40 percent. „To znamená, že len 40 percent hypertonikov podstúpi  raz ročne toto vyšetrenie. Ide o obrovskú mieru poddiagnostikovanosti,“ dodal Mužik.

Ako príklad dobrej praxe zo zahraničia spomenul štátny tajomník Michal Štofko štúdiu z Talianska, v ktorej všeobecní lekári testovali pacientov na prípadné zlyhávanie obličiek aj v skorších štádiách. V priebehu polroka mali nárast pacientov o viac ako sto percent.

Štofko sa tiež zmienil, že celkovo asi 4 až 6 krajín má skríningový program, ktorý sleduje chronickú obličkovú chorobu. Podľa jeho slov to nie je štandardný nástroj. „V rámci nášho zdravotného systému sa snažíme posilniť úlohu prevencie,“ podotkol Štofko a zmienil sa, že prevencia bude súčasťou národného diabetologického programu.

Zároveň zdôraznil, že si aj ako spoločnosť musíme viac uvedomovať potrebu skorej diagnostiky a skorej identifikácii takýchto pacientov.

Ako upozornila Žilinská, zmienenú diagnostiku by nemal robiť nefrológ: „Nefrológ by mal byť ten, ktorý už dostane pacienta s nejakým štádiom poškodenia.“ Podľa nej by skorá diagnostika mohla patriť aj do rúk praktických lekárov. „Pretože praktickí lekári sú najčastejšie s pacientom. Diabetici majú diabetické knižky, kde sú vyznačené všetky vyšetrenia, čiže praktický lekár má prehľad o tom, čo pacient urobené mal a nemal,“ podotkla Žilinská. Pokiaľ je pacient dobre stabilizovaný a nemá frekventné kontroly u diabetológa, tak podľa nej môže toto vyšetrenie v pravidelných intervaloch na základe odporúčaní robiť aj praktický lekár.

Včasná diagnostika zohráva dôležitú rolu i z pohľadu nákladov. Ako uviedol Roman Mužik zo zdravotnej poisťovne Dôvera, ich náklady za vyšetrenie kreatinínu prevýšili sumu jeden milión eur, takže náklady všetkých troch poisťovní na kreatinín sa môžu vyšplhať do výšky 3,5 až 5 miliónov eur. V prípade vyšetrenia albumínu sa náklady poisťovne Dôvera pohybujú okolo sumy 300-tisíc eur. Za všetky zdravotné poisťovne tak môže ísť o sumu viac ako pol milióna eur. Celkové náklady za obe vyšetrenia sú 5 až 6 miliónov eur.

Mužik ďalej spomenul i ďalšie náklady. Kým jeden pacient na dialýze stojí okolo 35-tisíc (pozn. ide o všetky súvisiace náklady, nie je to iba samotná dialýza, ale i pridružené hospitalizácie, iné kontroly, ďalší špecialisti), priemerne liečený diabetik bez poškodenia obličiek stojí zdravotnú poisťovňu približne 5 300 eur. „Rozdiel je veľmi výrazný a rádovo sa bavíme o niekoľkých miliónoch eur ročne,“ zhrnul Mužik.

Podľa Michala Štofka sú ročné výdavky na diabetes druhého typu na úrovni 135 miliónov eur, 12 miliónov eur sú priame ambulantné náklady pri pacientoch s chronickou obličkovou chorobou a 88 miliónov eur sú ročné náklady dialýzy.

Liečba

Vďaka spomínaným vyšetreniam glomerulárnej filtrácie a uACR (pomer albumínu a kreatinínu v moči) sa pacient dozvie, či trpí na chronickú chorobu obličiek a v prípade, že nález je pozitívny, podstupuje liečbu.

Podľa Emila Martinku máme v súčasnosti „tri skupiny liekov, ktoré priamo vedia spomaliť progresiu  chronickej choroby obličiek, alebo teda pokles funkcie obličiek. Paradoxne boli vyvinuté ako antidiabetiká, aspoň prvé dve skupiny, a neskôr sa presvedčivo ukázalo, že výrazne zlepšujú kvalitu života, znižujú úmrtnosť, zlepšujú prognózu kardiakov, zlepšujú prognózu pacientov s chronickou chorobou obličiek.“ 

V praxi to znamená, že pokiaľ sa pacient dozvie, že má takéto ochorenie, je veľa možností, ako jeho prognózu zlepšiť. „Samozrejme, malo by to stimulovať aj k spolupráci pacientov, ktorá prináša spoločný efekt,“ dodal Martinka.

Žilinská tiež ocenila prínos liečiv, ktoré dokážu komplementárne, teda spoločne na rôznych úrovniach chrániť obličky aj srdce. „A čo je veľmi dôležité, tieto liečivá môže predpisovať diabetológ, kardiológ, nefrológ, aj geriater, internista. Sme viacerí, ktorí môžeme s týmito liečivami pracovať. A keď včas ochorenie podchytíme a splníme indikačné kritériá, tak môžeme pacientom veľmi skoro nasadiť liečbu, ktorá má nefroprotektívny a kardioprotektívny charakter,“ uviedla Žilinská.


Diskusia (0)

Pridajte komentár

Táto funkcia zabraňuje robotom pridávať neadekvátne príspevky. Zadajte prosím overovací kód, ktorý je výsledkom uvedeného vzorca.



Pre pridanie nového komentára sa prosím prihláste.


Mohlo by vás zaujímať

Vizionári: Stanú sa inovatívne onkologické terapie na Slovensku štandardom?

Vizionári: Stanú sa inovatívne onkologické terapie na Slovensku štandardom?

Ostatná diskusia Vizionárov sa venovala téme onkologickej liečby, jej modernosti, dostupnosti, no i cenovej nákladnosti a spoločenskej výhodnosti.

Vizionári: Stane sa rakovina prostaty novou epidémiou u mužov?

Vizionári: Stane sa rakovina prostaty novou epidémiou u mužov?

Vizionári pokračovali ďalšou diskusiou, v ktorej odborníci diskutovali na tému karcinóm prostaty.

Hlavný hygienik Ján Mikas končí, vystrieda ho poslankyňa Hlasu

Hlavný hygienik Ján Mikas končí, vystrieda ho poslankyňa Hlasu

Ministerka zdravotníctva dnes vymenovala do funkcie hlavnej hygieničky Tatianu Červeňovú, ktorá bude od 15. februára viesť Úrad verejného zdravotníctva Slovenskej republiky. K dnešnému dňu tak na pozícii hlavného hygienika končí Ján Mikas.