Prajem si, aby zdravotníctvo malo ministra, ktorý bude mať politickú silu a nebudú ho odstrkovať do kúta, hovorí šéf zdravotnej poisťovne Dôvera Martin Kultan.
Od začiatku roka 2023 vstúpili do platnosti legislatívne zmeny, ktoré vplývajú na chod zdravotných poisťovní. Konkrétne ide o zákony 580 (zákon o zdravotnom poistení) a 581 (zákon o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou).
Zmeny sa napríklad týkajú prepoisťovania, kedy zmeniť zdravotnú poisťovňu je možné osobne v pobočke danej poisťovne, alebo je možné poslať prihlášku s fotokópiou svojho dokladu poštou alebo elektronicky, kde je tiež potrebné priložiť scan dokladu. S tým, že pri posielaní poštou je potrebné overenie notárom.
Novela zákona o zdravotných poisťovniach definuje aj zisk zdravotnej poisťovne vo výške 1 % z predpísaného poistného. Tesne pred Vianocami minulého roka poslanci Národnej rady SR schválili novelu, ktorá okrem iného definuje reguláciu zisku zdravotných poisťovní. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou označil schválenie novely za malý zázrak.
Ďalšia novinka, ktorá ovplyvňuje zdravotné poisťovne, je vyhláška Ministerstva zdravotníctva SR. Tá ustanovuje percento určené pre jednotlivé typy zdravotnej starostlivosti a minimálnu celkovú sumu z celkovej sumy výdavkov určenej na zdravotnú starostlivosť v rozpočte pre jednotlivé zdravotné poisťovne na rok 2023.
Vyhláška bola zverejnená v Zbierke zákonov 30.3. 2023, hoci ju podľa zákona malo ministerstvo zdravotníctva vydať do 15. januára.
O dianí v zdravotníctve a zmenách v systéme sme sa rozprávali s generálnym riaditeľom zdravotnej poisťovne Dôvera Martinom Kultanom.
V rozhovore sa dočítate:
- o regulácii zisku zdravotných poisťovní
- v čom je problém s programovou vyhláškou, ktorá zdravotným poisťovniam určuje minimálne sumy a zároveň percentá, ktoré majú minúť na jednotlivé typy zdravotnej starostlivosti
- o fonde kvality zdravia
- o zavedení minimálneho poistného a minimálneho preddavku zamestnanca
- prečo zdravotná poisťovňa neuzavrie so všetkými poskytovateľmi zmluvu
- o maximálnych čakacích lehotách
- o zmenách v prepoisťovaní
- o tvrdeniach, podľa ktorých štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa platí nemocniciam za výkony viac ako súkromné poisťovne Dôvera a Union
- čo z legislatívnych zmien platných od tohto roka považuje za najväčší „absurdistan“
Zdravotné poisťovne dlhodobo, vrátane tých súkromných, súhlasili so zavedením regulácie zisku. Od začiatku tohto roka máme zakotvené v legislatíve reguláciu zisku. Avšak nevnímam súhlasný postoj poisťovní. V čom spočíva váš nesúhlas?
Nemáme problém s rozumnou reguláciou zisku. Skôr s tým mali problém politici, pretože ich cieľom nebola rozumná regulácia zisku, ale snaha likvidovať. Problém súčasnej legislatívy je, že reguluje zisk zároveň viacerými spôsobmi, ktoré sa navzájom môžu vylučovať.
Zisk je na Slovensku už dlho regulovaný a to cez čakačky. Zdravotná poisťovňa nemôže mať zisk, kým nemá vytvorenú technickú rezervu na pacientov na čakačkách. My čakacie zoznamy tvoríme 15-20 rokov na všetky hospitalizácie, aj na jednodňovú starostlivosť. Čiže skôr ako nemáme odložené peniaze na pacienta na čakačke, nemôžeme dosiahnuť zisk. To je prvá regulácia.
Druhá, ktorá sa teraz pridala, je jedno percento z poistného. Som presvedčený, že by to malo obsahovať ešte jednu vec a to je motivačná zložka alebo KPI, aby zdravotná poisťovňa nerezignovala na efektívny nákup a efektívne vymáhanie. Podľa zahraničných výskumov až 40 percent zdravotnej starostlivosti je poskytnutej neefektívne. Na Slovensku to nebude menej a nie je efektívne nútiť zdravotnú poisťovňu hradiť všetko. Problematické sú potom ďalšie dve regulácie zisku, ktoré sú nepriame. Prvá je programová vyhláška, aj keď s programovým rozpočtovaním nemá nič spoločné.
V čom je problém s takto nastavenou vyhláškou?
Vyhláška nám určuje minimálne sumy a zároveň percentá, ktoré máme minúť na akú zdravotnú starostlivosť, ambulancie, nemocnice, lieky, zdravotnícke pomôcky, atď. Síce potenciálne môžeme dosiahnuť zisk na základe jedného paragrafu, ale na druhej strane nám ho vyhláška môže zrušiť. Zároveň je daná podmienka, koľko sa musí minimálne minúť na zdravotnú starostlivosť bez ohľadu na to, či to je alebo nie je efektívne.
Nemám to za zlé ľuďom, čo to robia na ministerstve zdravotníctva, mám to za zlé politikom, pretože v živote nemanažovali nič v zdravotníctve, ani novinový stánok, ani malú ambulanciu a teraz idú určiť, koľko peňazí má zdravotná poisťovňa minúť na čo. Ako keby sa malo určovať ľuďom, koľko zo svojich príjmov a koľko percent budú môcť minúť na čo. Napríklad by určili, 25 percent sa musí minúť na stravu, 25 percent na ubytovanie, 10 percent na zdravotnú starostlivosť, 10 percent na dovolenky, voľný čas, 10 percent na šport. Keď niekto poviete, že šport nechce, chcel by radšej kultúru, tak smola.
Toto je programová vyhláška, ktorá pacientovi neprinesie nič, ale núti minúť peniaze aj v rozpore s tým, ako je definované percento zisku. Môže sa stať, že minimálnu sumu alebo percentá z programovej vyhlášky zdravotná poisťovňa nedodrží a tým pádom ohrozí zisk, ktorý jej dovoľuje zákon.
Môžu sa medzi jednotlivými typmi zdravotnej starostlivosti presúvať v prípade potreby peniaze?
Nie, nič sa nemôže presúvať. To je absurdnosť, na ktorú sa upozorňovalo. Je zrejmé, že každá zdravotná poisťovňa má iný kmeň, keby nemala, tak by neexistovalo prerozdelenie a cez prerozdelenie idú stovky miliónov eur. Je teda zrejmé, že potreby poistných kmeňov sú iné.
Pre nás je úplne nezmyselné, prečo potom všetky zdravotné poisťovne majú dať na ústavnú zdravotnú starostlivosť každá úplne rovnako bez ohľadu na to, či to jej kmeň potrebuje alebo nepotrebuje. Poisťovňa so zdravším kmeňom, poisťovňa s mladším kmeňom platí viac do prerozdelenia a bude potrebovať viac iných typov zdravotnej starostlivosti, napríklad všeobecnej ambulantnej. Vyhláška ale povedala, že každý má platiť rovným dielom.
Za predpokladu, že by vaša poisťovňa dosiahla zisk aj pri aktuálnych podmienkach, o akej sume sa plus mínus rozprávame?
Do budúcna tržby zdravotnej poisťovne budú okolo 2 miliárd, keď sa bavíme o jednom percente, čo nie je garantovaný zisk, bolo by to asi 20 miliónov. Ale každé jedno euro, ktoré do zdravotníctva pôjde, skončí v zisku. To, že zakážeme zisk niekomu, bude znamenať, že pôjde inému. Zisk je v troch formách. Prvá forma je zisk podnikateľov, čo je 97 percent subjektov v zdravotníctve, to je každý jeden zubár, všeobecný lekár, poisťovne, farmafirma,...
Druhá forma zisku je zisk fyzických osôb, či už je to samostatne zárobkovo činná osoba, živnostník alebo zamestnanec vo forme mzdy. A tretia forma je zisk štátu, štát vyberá dane, poplatky... Vždy to skončí v zisku, len je otázka koho. Snaha štátu je povedať, kto zisk dosahovať môže a kto nemôže. Štát by naopak mal definovať pravidlá. Súhlasím s tým, aby mali poisťovne tvrdé a férové pravidlá. Rovnako tvrdé a férové pravidlá majú mať aj poskytovatelia.
Zisk zdravotných poisťovní je kvapkou v mori. Je zvláštne, že neriešime problémy, ktoré majú hodnotu stovky miliónov eur až miliardu, ale riešime také, ktoré majú hodnotu za posledných päť rokov nula. Téma zisku je veľmi zástupná, prajem si, aby bol na dlho zaregulovaný. Nech je výsledkom diskusií, lebo problém Slovenska nie je zisk, problém Slovenska je zadlžovanie sa, strata. Len zisková firma dokáže fungovať normálne, len zisková domácnosť dokáže fungovať normálne.
Stále odporúčam pozrieť sa na to, ako by fungovala bežná domácnosť. Je dobré, keď bežná domácnosť funguje tak, že nemá každý mesiac na zaplatenie účtov? Že musí čakať na dotácie? Je dobré, keď bežná domácnosť má finančné rezervy na jeden, dva dni, a keď náhodou sa niečo stane, tak nemá dostatok finančných prostriedkov na krytie nečakaných výdavkov? Tak isto je to aj v bežnej firme. Zisk je démonizovaný, ale to je jediná zdravá forma fungovania.
V tejto legislatívne sa objavila aj ďalšia novinka a to fond kvality zdravia. Za akých podmienok a z akých zdrojov sa má tento fond napĺňať a na čo má byť použitý?
Ak by bol zisk zaregulovaný rozumne, tak fond kvality zdravia je správny nástroj. Ak je zisk z akéhokoľvek dôvodu vyšší, tak zdravotná poisťovňa prevedie ten rozdiel do fondu kvality zdravia. Samozrejme, zdravotná poisťovňa si nikdy nevie naplánovať, či náklady na zdravotnú starostlivosť budú také alebo onaké. Napríklad zdravotné poisťovne nemajú odkiaľ vedieť, či firmy rozdajú vianočné prémie, z ktorých majú zdravotné poisťovne príjem. Stačí jedno dieťatko s SMA a bavíme sa hneď o miliónových sumách, alebo stačí silnejšia chrípková sezóna.
Takže zdravotná poisťovňa nevie úplne ovplyvniť, či zisk dosiahne alebo nedosiahne. V účtovníctve vyjde položka, ktorú overí audítor a povie, že je zisk alebo strata. A keď zisk prekročí určitú hranicu, rozdiel musí byť daný do fondu kvality zdravia a to sa môže potom použiť na preventívne programy alebo programy zdravia.
Iba pre poistencov danej poisťovne?
Áno. Samozrejme, keď by sa robila osveta, tak môže zahŕňať aj širší okruh. Problém nie je vo fonde kvality zdravia, problém je v zaregulovaní zisku. Aby bolo zaregulovanie zisku férové, malo by byť upravené.
Ako hodnotíte zavedenie minimálneho poistného a minimálneho preddavku zamestnanca? Čo v praxi znamená zavedenie tohto inštitútu?
To je tiež večná téma, kde je spravodlivosť a kde je byrokracia, lebo napríklad minimálny preddavok samostatne zárobkovo činnej osoby je 84,77 eur a zavedený minimálny preddavok pre zamestnanca je 32 eur. Chápem, na jednej strane je to správne, ak je niekto účelovo zamestnaný na tri hodiny do mesiaca na 25 eur a z toho zaplatí poistné 1,20 eur, má nárok na bezplatnú zdravotnú starostlivosť na Slovensku a aj v celej Európskej únii, tak toto je obchádzanie zákona.
Na druhej strane je tam určitá byrokracia. Ale myslím si, že minimálne poistné by malo byť platené vždy. Aspoň také ako platí štát za svojich poistencov. Samozrejme, na to už je potom sociálny systém, ak niekto nemá na platenie poistného, je v hmotnej núdzi, aby ho sociálny systém sanoval. Aj v zahraničí bežne existuje minimálne poistné. Nie je správne, aby sa niekto zamestnal na hodinu mesačne.
Mali sme prípady Poliakov, ktorí mali zamestnanie na hodinu mesačne roznášanie letákov, odvody platili 1,20 eur a zdravotnú starostlivosť mali hradenú v celej únii. Chápem, že sa to môže niekoho dotknúť, pre koho to je byrokracia, ale na druhej strane je to aj vychytávanie obchádzania poistného.
O akých príjmoch sa celkovo bavíme pre poisťovňu?
Náš odhad za Dôveru je zhruba 4 milióny eur. Vypustili sa z toho chránené osoby. To znamená, toto sa netýka ľudí, ktorí majú zároveň materskú, alebo si privyrábajú popri dôchodku. Týka sa to všetkých ostatných. Ten dopad je 4 milióny, takže za celý sektor možno 12 miliónov.
Podľa Jozefa Mihála predstavujú minimálne preddavky zamestnanca na zdravotné poistenie záťaž pre zamestnávateľov, ktorú si mohli vyrovnať zdravotné poisťovne v ročnom zúčtovaní. Spomeniem aj jeho príklad. Mihál pre HN v príspevku Byrokratický nezmysel roka 2023 uviedol: „Zamestnanec musí spolu so svojím zamestnávateľom platiť do zdravotnej poisťovne minimálne poistné, aj keď má mzdu len 100 eur mesačne a uplatňuje si odpočítateľnú položku. V prvom kroku výpočtu tak síce vyjde poistné zamestnanca čistá nula – v druhom kroku výpočtu sa však musí poistné zvýšiť tak, aby v súčte so zamestnávateľom zaplatil do zdravotnej poisťovne 32,81 eura“. Pre poisťovňu to znamená komplikáciu?
Pre poisťovňu až tak nie. Možno jediná komplikácia je, keď je človek tou chránenou osobou. Nemusí platiť minimálne poistné, ale musí vyplniť čestné vyhlásenie svojmu zamestnávateľovi, že nemá iného zamestnávateľa, alebo že nie je v hmotnej núdzi. Poisťovňa to následne vie spracovať.
Navyše tým, že sa robí všetkým ročné zúčtovanie poistného, tak v ročnom zúčtovaní sa férovo vypočíta suma poistného. Môže sa stať, že niekto prvý pol rok fungoval na dohode, potom kvartál pracovný pomer a posledný kvartál si spravil živnosť, čiže v ročnom zúčtovaní dá zdravotná poisťovňa poistné na úplne presnú mieru.
Dotkla by som sa aj zmeny, podľa ktorej ak nedostanem termín na operáciu do maximálnej čakacej lehoty, tak mi poisťovňa bude musieť nájsť termín v inom zdravotníckom zariadení, resp. mi musí operáciu preplatiť u nezmluvného poskytovateľa na Slovensku alebo verejného poskytovateľa v štáte EÚ. Prečo sú na Slovensku nezmluvní poskytovatelia, resp. prečo poisťovňa neuzavrie so všetkými poskytovateľmi zmluvu?
Sú tri dôvody, prečo na trhu pôsobia nezmluvní poskytovatelia. Prvý dôvod je, že nechcú. Nedávno sme oslovovali viacero nezmluvných poskytovateľov, o ktorých vieme, že poistenci, ktorí boli u nich často, si žiadajú príspevok na úhradu nezmluvného poskytovateľa. A takmer nikto z nich zmluvu nechcel. Ide o skupinu poskytovateľov, ktorí zmluvu nechcú. A nie je to vhodné pre všetkých. Je to vhodné len pre takých, ktorí pri svojej činnosti nepredpisujú lieky, nerobia veľa laboratórnych vyšetrení alebo zobrazovacej diagnostiky, lebo v tom prípade by si to pacienti museli hradiť sami. Častejšie sú to zubári, ale máme aj očných lekárov, máme príklady ortopédie a ďalších, ktorí vyslovene nechcú, aj keď sme zmluvu ponúkali. Nechce byť pod kontrolou poisťovne, nechce, aby ho niekto mohol revidovať, kontrolovať. Je to jeho voľba, nemáme ho ako donútiť.
Druhá skupina je tá, kde zdravotná poisťovňa z nejakého dôvodu nechce dať zmluvu. Za nás tie dôvody sú, keď v minulosti bola zlá skúsenosť alebo podvod, daný poskytovateľ postupoval v rozpore s pravidlami. Tých nie je až tak veľa. Zdravotná poisťovňa nechce dať zmluvu aj vtedy, keď sú to tzv. paralelné úväzky. Lekár je v zamestnaný v nemocnici, kde možno ani nie je počas pracovnej doby a má svoju ordináciu na part-time. Preto naše kritériá vravia, že úväzok by mal byť aspoň 0,8, aby to nebolo, že ordinuje raz štvrtok od 14 do 16 hod. a potom v pondelok ráno. Lebo ten lekár potom niekde inde chýba. Paralelné úväzky a lietajúci lekári je choroba Slovenska.
A tretí dôvod je, že sa snažíme manažovať sieť. Nie vždy sa to darí dobre. Poviem príklad z praxe, týka sa mesta Senica. Vieme o viacerých poskytovateľoch, ktorí žiadajú zmluvu na neurológiu v Bratislave, ale nikto v Senici. Snažíme sa preto ponúkať, aby aspoň na dva dni do týždňa išli tam, alebo rovno aby si zriadili svoju ordináciu tam v Senici. Aj keď zohľadnime migráciu, v Bratislave je 100-tisíc ľudí navyše oproti tým, ktorí tu majú trvalý pobyt, tak vo veľkých mestách je lekárov viac a vidiek sa „vyľudňuje“.
Takže snaha zdravotnej poisťovne je povedať, v Bratislave to teraz nie je vhodné, ale veľmi dobré by bolo otvoriť ambulanciu v Senici. V Košiciach ďalších stomatológov nepotrebujeme, ale potrebovali by sme v Trebišove, v Gelnici. Samozrejme, zdravotná poisťovňa má len obmedzené možnosti na toto tlačiť, ale aj takýmito mechanizmami sa snažíme smerovať poskytovateľov alebo tie novovznikajúce ambulancie tam, kde je to potrebné.
© ozdravme s.r.o. Autorské práva sú vyhradené a vykonáva ich vydavateľ.