Pred mesiacom (13. marca) rozhodol okresný súd Bratislava V o nariadení neodkladného opatrenia, ktorým prikázal Všeobecnej zdravotnej poisťovni uhradiť liek Zolgensma.
Ide o liek na zriedkavé ochorenie spinálnu muskulárnu atrofiu, ktorý je v liečbe potrebné podať dieťaťu do dvoch rokov.
V známom medializovanom prípade malej Editky, ktorá bojuje s ochorením SMA, súd rozhodol a dal poisťovni povinnosť liečbu preplatiť. Národný ústav detských chorôb informoval na sociálnej sieti, že pacientke lekári z národného ústavu liek podali. A zároveň sa medzitým Všeobecná zdravotná poisťovňa odvolala.
O tomto prípade a jeho možných dopadoch na systém, zdravotnú poisťovňu, rodinu sme sa rozprávali s advokátom a súdnym lekárom Petrom Kováčom.
V rozhovore sa dočítate
- na čom bol postavený návrh na úhradu lieku
- v čom spočíva riziko podaného návrhu
- o mimoriadnej úhrade
- či súd prihliadol na registračné štúdie
- aké nežiaduce účinky lieku sa potvrdili
- čo môže urobiť Všeobecná zdravotná poisťovňa
- čo môže následne spôsobiť rozhodnutie krajského súdu
Je známy podobný prípad v Slovenskej republike, kedy rozhodnutím súdu mala zdravotná poisťovňa povinnosť uhradiť nejaký liek?
O žiadnom takom rozhodnutí neviem. Toto je prvé rozhodnutie takéhoto typu.
Vyžiadali ste si rozhodnutie súdu?
Ako fyzická osoba som si od súdu vyžiadal podľa info zákona toto rozhodnutie. Mal som ho k dispozícii a pozrel som sa naň kriticky.
Na čom bol postavený návrh na úhradu?
Návrh na vydanie neodkladného opatrenia voči Všeobecnej zdravotnej poisťovni bol založený na tom, že navrhovateľka, teda Editka zastúpená rodičmi a Slovenským národným strediskom pre ľudské práva, tvrdila, že je diskriminovaná, keďže poisťovňa tento liek iným pacientom uhradila.
Máme všeobecný princíp, že diskriminácia v rámci verejného zdravotného poistenia je neprípustná. Preto sa domáhala, aby súd nariadil neodkladné opatrenie, aby poisťovňa zaplatila tento liek aj jej. Myslím si, že sa na toto odvolal aj súd. Poisťovňa tento liek už v minulosti uhradila niektorým pacientom, preto by ho mala uhradiť aj v tomto prípade.
Avšak jeden z hlavných rozdielov, ktorý som zachytila, je, že pacienti, ktorým bol tento liek podaný v minulosti, nemali SMA II.
Neodkladné opatrenie je zvláštna forma rozhodovania, ktorá sa používa vtedy laicky povedané, keď je potrebné niečo rýchlo vyriešiť. Spravidla sa v tomto prípade druhá strana nevypočuje, strany sa nevyjadrujú, nie je tam pojednávanie. To znamená, že sa de facto rozhoduje iba na základe toho, čo jedna strana navrhne. Na to, čo chce dosiahnuť má iba jeden pokus.
Miera toho, ako dobré argumenty musí mať navrhovateľ v porovnaní s klasickým súdnym procesom, je znížená. Skutočnosti netreba preukázať, ale civilný sporový poriadok hovorí, že stačí ich osvedčiť. Medzi dokázanou skutočnosťou a osvedčenou skutočnosťou je rozdiel, čo sa týka kvality argumentácie a presvedčovania.
Čiže súd vychádzal iba z argumentov a možnej dokumentácie, ktorá vznikla napríklad medzi lekárom (poskytovateľom) a poisťovňou, resp. medzi navrhovateľkou a poisťovňou ešte pred podaním návrhu?
Áno, v rámci toho, čo sa udialo predtým. Súd rozhoduje na základe podania návrhu. S návrhom idú prílohy, ktoré by mali súd presvedčiť o tom, že to, čo chce navrhovateľ, je správne a podporené dobrými argumentami.
© ozdravme s.r.o. Autorské práva sú vyhradené a vykonáva ich vydavateľ.